感染科患者安全管理制度

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则预防为主，及时上报，立即处理。2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管医生及各主管职能科室。3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通，并报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以遏制纠纷发展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明，参与抢救或治疗，避免给患者造成损害。5、对于突然发生的医疗纠纷，按照突发性医疗纠纷处理预案进行处理。6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长解释、说明无效，患方认定是医院责任的情况下，可建议医患双方在场的情况下封存病历，并提交医学会鉴定，并告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决）。7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；如需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需立即通知输血科，需要对血液进行封存保留的，输血科应当立即协助通知血站，请血站派人到场。9、家属对患者死亡有异议，科主任解释、说明无效的，建议家属在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、经过，总结经验和教训，报相关主管职能科室。11、医疗纠纷发生后，协助医务科组织院科学技术委员会进行认真讨论，认定责任，并通报全院。三、纠纷处理结果对于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院的规定进行相应处理，并视情节，给予相关责任人行政处分。封存患者病历前的应急预案及程序【应急预案】1当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3备齐所有有关患者的病历资料。4迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。【程序】患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务处或总值班联系关于封存患者病历的应急预案及程序【应急预案】1发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2科室向医务处（夜间向总值班）报告。3医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件。并收取工本费每张02元。4主观病历为死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6如为抢救患者，病历应在抢救结束后6H内据实补齐。【程序】提出申请向医务处或总值班报告双方共同在场时现场封存复印件医务处保管抢救病历6H内补齐。关于封存发生不良反应标本的应急预案及程序【应急预案】1患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。3科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。【程序】发生不良后果当场将标本保存向分管部门报告双方共同在场时现场封存实物加盖科室图章注明封存日期和时间医务处保管标本需进行检验时双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场疑似输血反应封存保留血液与供血机构联系。处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序【应急预案】（一）医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。（二）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。（三）科室在遇到科内无法独立协调解决的潜在医疗纠纷问题时，应立即向上级主管部门汇报，在相关主管部门协同下与科室一起共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。（四）对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。（五）当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。（六）患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。（七）医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。【程序】向主管部门报告科室调查处理主管部门当事科室了解情况协商解决患者不能接受向分管副院长汇报仍无法解决时医疗鉴定出席医疗事故鉴定会医疗主管部门提出处理意见院办工会决定。感染内科医疗差错事故和医疗纠纷处理登记报告制度一、差错事故处理登记报告制度（一）全科医务人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各治疗组要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。（二）事故因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成诊断、治疗、护理失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。（三）差错由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发诊断、治疗、护理错误，但对患者未造成人身损害的事件。（四）登记报告。1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医疗部、院领导。2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。3、月末由指控医生及护士将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或医疗事故均应由各治疗组及时登记，查明情况，保留样本及医疗文件，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（五）凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长或科务小组召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。（六）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。（七）预防措施1、加强业务学习，明确治疗目的，端正工作态度，提高整体业务水平。2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行工作。4、每天由各操作人员检查计划单、治疗单，保证治疗、放疗质量。5、定期检查，校正剂量，并在“审核者”栏签名，保证放疗质量。6、严格执行“三查八对”，以防差错的发生。二、医疗纠纷处理登记报告制度（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化本科应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。（二）本制度制定依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南（卫生部）。（三）按照医院医疗纠纷处理办公室的要求的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请有关专家参加讨论），形成处理意见；3、提出整改要求，监督整改落实情况；4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。（四）及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作1、严格按照医疗纠纷处理办公室的处理项目应按时完成，不得缺项；2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。（五）本科在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。（六）医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书，在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办；2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。感染内科医源性损害防控制度处理程序及上报制度医源性损害的分类一、诊断性医源性损害二、治疗性医源性损害（一）药物性医源性疾病1、副作用2、毒性反应3、过敏反应4、二重感染5、致畸、致癌6、药物依赖性（二）有创操作引起医源性疾病1、引起出血2、伤害神经3、损伤脏器4、突然死亡5、合并感染6、脏器粘连7、梗塞、梗阻8、瘘管形成9、导致狭窄10、异物致病（三）输血性医源性疾病1、输血反应1发热反应2过敏反应3溶血反应2、传播疾病1输血后肝炎2艾滋病3、污染细菌致病4、空气栓塞四感染性医源性疾病1交叉感染2环境感染3内源性感染医源性疾病的防控制度一、丰富临床医学知识，熟练掌握临床诊断、治疗基本技术。病危抢救必须有主治医师参加，主治医师必须在12小时内查房，72小时不能明确诊断者，必须全科会诊或全院会诊，以明确诊断，二、正确选择合理的检查，充分利用辅助检查，帮助诊断；但要正确判断辅助检查结果。三、要有正确的思维方法。必须运用辩证唯物主义思维方法，对所收集的资料进行分析研究，予以确定诊断。同时要注意克服主观唯心、片面和经验主义地分析资料、诊断疾病。四、熟悉掌握药物的毒副作用、有创治疗的并发症，做到心中有数，有效的避防。五、防止治法本身致病，对容易引起医源性疾病的某些治疗方法，在运用时要采取妥善预防措施，如对恶性肿瘤放疗或化疗时，经常导致患者抵抗力下降而使机体衰竭。六、加强职业道德和工作责任心，我科医护人员一定要有高度的责任心，在治疗时要细心谨慎，对危重患者的抢救更要加倍小心，千万不能因自己的粗心大意给患者造成不幸。七、发生医源性损害时，要及时采取补救措施，力争将损害降低带最小范围。八、发生医源性损害，要及时向科主任、护士长回报，严重的损害，应向医务科、医纠办回报，同时做好患者及家属解释工作。医源性损害上报制度发现医源性损害及时采取补救措施，治疗伤害性疾病上报主任、护士长上报医疗纠纷处理办公室和分管院长医源性损害的上报制度1、发生医源性损害后，要及时采取措施，努力把伤害降到最低程度，同时通知主任、护士长。2、科主任、护士长要及时帮助医护人员与受伤害者沟通、协调，并上报分管院长及医疗纠纷办公室。3、发生严重医疗性损害时，科室要上报分管院长、防保科、应急办，组织全院会诊，尽可能减少损伤和不良影响4、隐瞒不报、迟报造成不良影响者，按医院相关文件处理。发生输血反应时的应急预案及程序【应急预案】1立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。2报告医生并遵医嘱给药。3若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。5怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。6患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。【程序】立即停止输血更换输液管改换生理盐水报告医生遵医嘱给药严密观察并做好记录必要时填写输血反应报告卡上报输血科怀疑严重反应时保留血袋抽取患者血样送输血科附临床输血安全技术规章制度1临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或亲属讲清利害关系后，签署输血治疗同意书，由护士核对患者资料、原始血型、RH血型后采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定不需要检查，但上次输血超过7D，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。2护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。1患者姓名、科室、病房、床号、血型。2献血者姓名、血液编号、血型。3血液容量、采集日期、有效期。4血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。5交叉配血试验结果。6以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置1520MIN，放置时间不能过长，以免引起污染。4输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。5至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼吸患者姓名以及确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如有）。6核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。7输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一带血液。8输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15MIN要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁型消毒处理。9若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。10血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库30MIN不能退回。血液一经开封不能退换。11输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应填写反应卡反馈输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反映，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。发生输液反应时的应急预案及程序【应急预案】1立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2报告医生并遵医嘱给药。3情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【程序】立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检。药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序【过敏反应应急预案】一护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。二正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。三该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。四经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。五抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。六严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。七药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030MIN，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。【过敏性休克应急预案】一患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。二立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1MG，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30MIN再皮下注射或静脉注射05ML，直至脱离危险期，注意保暖。三改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。四迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。五发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。六观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。七按医疗事故处理条例规定6H内及时、准确地记录抢救过程。【程序】一过敏反应防护程序询问过敏史做过敏试验阳性患者禁用此药该药标记、告知家属阴性患者接受该药治疗现用现配严格执行查对制度首次注射后观2030MIN二过敏性休克急救程序立即停用此药平卧皮下注射肾上腺素改善缺氧症状补充血容量解除支气管痊孪发生心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化告知家属记录抢救过程住院患者发生上消化道大出血的应急预案【应急预案】1、发生大出血时，病人绝对卧床休息，头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。2、立即通知医生，准备好抢救车，负压吸引器，麻醉机，三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱准确的实施输血，输液及各种止血治疗。4、及时清除血迹，污物，必要时用高压吸引器清除气道内的分泌物。5、给予吸氧。6、做好心理护理，关心、安慰病人，7、严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。8、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质及量，判断病人的出血情况及并发症的发生。9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管后的观察护理。10、遵医嘱进行冰盐水洗胃，生理盐水维持在4渡，一次灌注250ML，然后抽出，反复多次，直至抽出液清澈为止。11、对于采用冰盐