心力衰竭幻灯片

内科学,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,第三篇 呼吸系统疾病第二章 心力衰竭（Heart Failure）,沈晨 襄阳职业技术医学院附属医院,1.掌握 心力衰竭的临床表现和诊断依据 2.熟悉 心力衰竭的治疗和预防3.了解 心力衰竭的发病机制 4.针对心衰患者进行健康教育,学习目标,内容提要,概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,概 述,心力衰竭是是由于心脏舒缩功能障碍或心脏负荷增加而导致的一组临床综合征，表现为全身器官和组织血流灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血分类按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,第一节 慢性心力衰竭,病因和发病机制,一、病因心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）,病因和发病机制,二、诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快、摄入钠盐过多过度劳累环境、气候急剧变化,肺部感染合并肺淤血,病因和发病机制,二、诱因治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重,病因和发病机制,三、发病机制（一）代偿机制 1.Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，可引起心肌重塑,病因和发病机制,三、发病机制（二）心力衰竭时各种体液因子的变化（三）舒张功能不全（四）心肌损害和心肌重构,临床表现,一、左心衰竭 1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量：疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害,临床表现,一、左心衰竭 2.体征原心脏病体征心率 奔马律肺动脉第二心音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,临床表现,二、右心衰竭1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性,下肢凹陷性水肿,颈静脉怒张,腹水,实验室和其他检查,血浆B型尿钠肽 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血超声心动图：是心衰诊断中最有价值的检查，能提供比X线更准确的心腔大小、心瓣膜和心包等结构的信息，还可对心功能进行评估，鉴别收缩性或舒张性心功能不全 右心衰：周围静脉压升高14cm H2O,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全,心功能的分级,级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸，呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限， 小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,治 疗,治疗目的缓解症状纠正血流动力学改善生活质量提高运动耐量延长寿命防止心肌损害加重,治 疗,治疗方法病因治疗：去除或限制病因消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水记液体出入量,治 疗,利尿剂机制：降低心脏前负荷原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症利尿剂分类：排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米；保钾利尿剂：螺内酯,治 疗,ACEI心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB,治 疗,ACEI副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,治 疗,ARBs机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,治 疗,醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日,治 疗,-阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分,治 疗,-阻滞剂副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）,强心剂 洋地黄类 非洋地黄类多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全,治 疗,正性肌力药物洋地黄机制：抑制Na-K-ATP酶，Na-Ca2交换增加，强心，兴奋迷走神经减慢心率适应证：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最佳，可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,治 疗,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,治 疗,洋地黄类药物毒性反应及处理 毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理：停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品,治 疗,正性肌力药物多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,治 疗,扩管剂 机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭。瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,治 疗,扩管剂适应证ACEI为基础ACEI不能耐受可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少反流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,治 疗,常用扩管剂药物,治 疗,心脏起搏器再同步化治疗：双腔、三腔起搏器、四腔起搏器心脏移植,非药物治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律：终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,舒张性心功能不全的治疗,第二节 急性心力衰竭,概 述,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,概 述,病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别,临床表现与诊断,高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心苷：西地兰或毒毛花苷K机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过（CVVH）,治 疗,小 结,慢性左心衰3大临床表现呼吸困难： 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸 困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）；咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)；两肺底湿啰音和喘鸣音。,小 结,慢性右心衰主要表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。 慢性全心衰左、右心衰的临床表现同时存在可考虑全心衰。慢性心力衰竭治疗上控制感染，先利尿后强心。,小 结,急性左心衰临床表现： 以咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音为特征。抢救措施： 端坐吸氧腿下垂，强心（洋地黄）利尿（呋塞米）打吗啡（吗啡），扩血管用硝普钠（高血压引起的急性左心衰），四肢轮扎控血回。,医嘱,1. 慢性心功能不全的基本病因是（ ）A各种感染 B. 摄入钠盐过多心力衰竭C严重心律失常 D. 心脏负荷过重异常和心肌病变 E情绪激动和过重体力劳动2. 慢性左心功能不全最早出现的临床表现是（ ）A下肢水肿 B. 舒张期奔马律C胸水和腹水 D. 肝颈静脉回流阳性 E劳力性呼吸困难3. 提示左心功能不全的脉搏是（ ）A交替脉 B.