医学课件--股骨干骨折（可编辑）

医学课件股骨干骨折概述股骨干骨折是人体中最长的管状骨股骨干包括粗隆下25CM至股骨髁上25CM的骨干股骨干为三组肌肉所包围其中伸肌群最大由股神经支配屈肌群次之由坐骨神经支配内收肌群最小由闭孔神经支配由于大腿的肌肉发达骨折后多有错位及重叠股骨干周围的外展肌群与其它肌群相比其肌力稍弱外展肌群位于臀部附着在大粗隆上由于内收肌的作用骨折远端常有向内收移位的倾向已对位的骨折常有向外弓的倾向这种移位和成角倾向在骨折治疗中应注意纠正和防止股骨下13骨折时由于血管位于股骨折的后方而且骨折远断端常向后成角故易刺伤该处的腘动静脉股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折占全身骨折的46男性多于女性约28110岁以下儿童占多数约为总数的12病因和分类本病多数骨折由强大的直接暴力所致一部分骨折由间接暴力所致前者多引起横断或粉碎性骨折而后者多引起斜面或螺旋形骨折儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折成人股骨干骨折后内出血可达5001000ML本病可分为以下三种情况的骨折1股骨干上13骨折时骨折近段因受髂腰肌臀中小肌及外旋肌的作用而产生屈曲外展及外旋移位远骨折段则向后上内移位2股骨干中13骨折时骨折端移位无一定规律性视暴力方向而异若骨折端尚有接触而无重叠时由于内收肌的作用骨折向外成角3股骨干下13骨折时由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉骨折远端多向后倾斜有压迫或损伤动静脉的危险而骨折近端内收向前移位临床表现股骨干骨折有严重的暴力所引起骨折后出现大腿剧烈疼痛肿胀畸形及肢体活动受限不能站立由于股骨干周围有丰富的肌肉在其后侧有股深动脉支通过骨折后会大量出血容易出现休克在股骨下13骨折远端由于腓肠肌的牵拉和肢体作用而向后方移位可能损伤腘动静脉和腓神经腓总神经所以应常规检查肢体远端的感觉运动功能和末梢血液循环状况治疗为了减轻疼痛防止软组织进一步损伤在急诊处理患肢可暂时用夹板固定治疗应尽可能达到较好的对位和对线防止旋转和成角1非手术治疗1悬吊皮牵引一般三岁以内的儿童可采用垂直悬吊牵引将双下肢用皮牵引向上悬吊通过滑轮使臀部悬离床面约10CM依靠体重对抗牵引持续45周牵引时经X线照片有骨痂形成后去掉牵引开始在床上活动患肢56周后负重对儿童股骨干骨折要求对线良好对位要求达功能复位即可不强求解剖复位如成角不超过10重叠不超过2厘米以后功能一般不受影响牵引时除保持臀部离开床面外并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度及时调整以防足趾缺血坏死2平衡持续牵引可用皮牵引或骨牵引以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动皮牵引适于12岁以下小儿12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引持续46周改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至812周至骨折完全愈合图93固定持续牵引将患肢放在枕头或BRAUN架上做皮牵引或骨牵引图10股骨干中上13骨折应保持髋关节屈曲40外展20屈膝40下13骨折应加大膝关节屈曲角度使腓肠肌松弛以便于骨折片复位当骨折片有旋转背向移位或前后侧向重叠移位时需采用回旋和或折顶手法整复使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用23个加压垫进行两点或三点加压固定图11开始牵引时重量要大一般为体重的1718手法整复争取在1周内完成随后减轻牵引重量以维持固定要避免过牵以免影响骨折愈合图片髓内钉并发症由于骨折时遭受到强大暴力侵害股骨干骨折常伴有全身多处损伤或伴有躯体重要脏器的损伤就股骨干骨折本身而言由于股骨干内侧有重要的神经血管走行骨折发生时或者伤后不恰当的搬运尖锐的骨折端刺破血管形成大出血加上骨折本身的出血成人的内出血量可达到5001500ML严重时出现失血性休克股骨下13骨折骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉腘静脉和坐骨神经血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍甚至肢体坏死坐骨神经的损伤表现为足下垂足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征护理非手术治疗及术前护理1急救护理1因股骨干骨折多由强大暴力所致如高处坠落车祸枪击重物打击等骨折的同时常伴有严重的软组织损伤大量出血内脏损伤等常可危及生命应详细了解病史进行必要的检查全面了解病情有的放矢的护理创伤早前应注意有无颅脑内脏损伤和体征以及失血征象发现异常情况应立即通知医生并做相应处理2肢体情况观察患肢末梢血液循环感觉及运动情况尤其对于股骨干下13骨折的病人应注意有无刺伤或压迫腘动脉静神经征象开放性损伤者观察伤口包扎止血的效果2心里护理护理人员应从多方面给予患者心理支持增强治疗信心3饮食护理指导病人进食高蛋白高钙高纤维素饮食补充营养增加机体抵抗力需急诊手术者则禁食4体位向病人及其家属解释保持正确体位的重要性以取得配合用低软枕抬高患肢指导与协助病人维持患肢于外展中立位可用外展夹板固定患足穿防旋鞋卧床期间可坐起但不能盘腿患侧卧位及负重6周后在夹板几双拐的保护下可下地练习行走骨折愈合后患肢才能负重儿童股骨干骨折的护理1患儿的心里护理心理护理儿童因年龄幼小生活不能自理依赖性强不能理解疾病造成的痛苦因此护理人员不但要有和蔼的态度慈母般的心肠更应有高超的治疗技术这样不仅减少患儿的痛苦还可以减少患儿的恐惧感和抗拒心理在以后的治疗护理中也容易说服患儿取得患儿的配合2治疗方法的选择在保证疗效的基础上尽可能采用最简单的方法以减少患儿痛苦牵引方法简单但操作和观察应仔细需要每日观察以确保维持正常的位置定期床边透视摄片观察骨折复位情况随时调整牵引重量使用石膏夹板外固定者应格外注意患儿的生理特点增加巡视次数注意防止皮肤擦伤压疮等的发生另外儿童小夹板固定时松紧不易掌握极易发生压疮及缺血性肌挛缩骨折出现再移位也不易早期发现应引起高度重视3功能锻炼儿童处于生长发育期具有骨折愈合快有一定自行矫正畸形的能力等特点伤后12周全身尚未完全恢复伤肢疼痛肿胀明显骨痂尚未形成此时应练习股四头肌等长收缩以促进局部血液循环防止肌肉粘连2周后可练习伸直膝关节去除牵引或外固定以后全面锻炼关节和肌肉再下地行走开始时患肢不能负重需扶拐应教病人用拐并注意保护以防跌倒待适应下地行走后再负重小儿悬吊牵引的护理儿童垂直悬吊牵引时应经常检查两足的血液循环和感觉有无异常以防止并发症因为牵引带容易向上移动而压迫腘窝处血管严重时可产生小腿的缺血性挛缩压迫足踝部可出现皮肤破损溃疡因此要密切观察被牵引肢体的血运随时触摸患儿足部的温度及足背动脉的搏动观察足趾的颜色注意倾听小儿主诉遇到小儿无故哭闹是要仔细查找原因调整牵引带预防血液循环及皮肤破损悬吊牵引时臂部必须离开床面以产生反牵引力两腿的牵引重量要相等一般用34千克的重量牵引不能随意增减牵引重量以免导致过度牵引或达不到牵引的效果在牵引过程中要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查了解牵引重要是否合适成人骨钉牵引的护理1保持有效的牵引抬高床尾以产生反牵引力注意牵引力的方向和股骨干纵轴成一直线牵引绳上不能有任何外力作用牵引锤悬空不能触地也不能靠在床架上患足勿蹬在床栏上牵引的重量不可随意增减重量过小不利于骨折复位或者畸形矫正重量过大可导致过度牵引造成骨折不愈合2定期测量下肢的长度和力线以免造成过度牵引和骨端旋转3注意骨牵引是否有移位若有移动应消毒后调整针眼处应每日用酒精消毒4随时注意肢端血液循环包括皮肤的颜色皮肤的温度足背动脉搏动毛细血管充盈情况足趾活动情况及病人的主诉如有疼痛麻木的感觉等及时报告医生并做相应处理5预防腓总神经损伤在膝外侧腓骨头处垫以纱布或棉垫防止腓总神经受压经常检查足背伸肌的功能询问病人有无异常感觉以便及时处理6因长期卧床骶尾部易受压而发生压疮应在受压部位垫以气圈水波垫定时按摩受压部位皮肤保持床铺干燥清洁排尿排便后会阴都要擦洗干净鼓励病人利用牵引架拉手抬起身体使局部减轻压力足跟要悬空不可使托马斯带压迫足跟或跟腱避免压疮健康教育1向病人介绍有关知识股骨干骨折采用保守疗法因为大腿周围的肌肉丰富不适合石膏固定因此多采用牵引疗法对于成人需要做骨牵引老人及小儿一般做皮牵引2向家长解释3岁以内的小儿股骨干骨折必须行双腿悬吊牵引一条腿骨折健腿也要牵引3强调维持正确牵引体位的重要性及保持有效牵引的方法牵引时小儿的臀部必须离开床面才能起到牵引的作用4小儿的活动量很大在卧床牵引期间仍不断活动身体有时扭动吊着的双腿从仰卧位翻转成俯卧位家长应在旁守护防止意外特别是骨折后期随着疼痛减轻活动量也越来越大有时要加以约束5因为小儿是仰卧位吃喝很不方便家长喂食时勿将饼干馒头渣落到小儿身体背后应保持床铺清洁干燥尿粪浸湿的床单要告之医务人员以便及时更换6告之维持牵引的时间小儿骨折愈合较快一般46周可解除牵引在床上活动患肢不能负重7告诫病人畸形愈合的危害取得病人的合作成人骨钉牵引时要保持患肢外展中立位自己不可随意减轻牵引重量8由于股骨干骨折后的愈合及重塑时间延长因此需较长时间扶拐锻炼扶拐方法的正确与否与发生继发性畸形再损伤甚至臂丛神经损伤等有密切关系因此应教会病人正确使用双拐9出院指导一个月后可以拆掉石膏后下地但患肢不能负重三个月后参阅X线片骨折愈合后患肢可负重23个月行X线片复查若骨折已骨性愈合可酌情使用单拐而后弃拐行走股骨干解剖图