急性胸痛详细介绍（可编辑）

急性胸痛详细介绍急性胸痛胸痛是急诊患者就诊常见的主诉也是一些致命性疾病的主要临床表现主要是由于胸部病变所致少数由其他疾病引起引起胸痛的病因非常多急性胸痛临床诊断思路从高危疾病到低危疾病按功能系统分析按解剖层次分析胸痛的鉴别诊断常见病急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛急性心肌梗死急性冠脉综合征心脏压塞高危非心源性疼痛主动脉夹层肺栓塞张力性气胸高危胸痛指征凡病人表现面色苍白出汗紫绀呼吸困难及生命指征异常心率血压呼吸不论其为何种病因均属高危状态需立即给氧心电监护即开放静脉胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死疼痛常位于胸骨后或心前区且放射到左肩和左上臂内侧主动脉夹层胸部背后剧烈疼痛自发性气胸急性胸膜炎肺栓塞常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的部位食管疾患隔疝纵隔肿瘤疼痛也位于胸骨后带状疱疹呈多数小水疱群沿神经分布不越过中线有明显的痛感胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉夹层突发撕裂样剧痛或锥痛食管炎膈疝常呈灼痛或灼热感胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛原发性肺癌纵隔肿瘤可有胸部闷痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发呈阵发性含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎自发性气胸心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧局部麻醉后痛即缓解食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽气管支气管肺炎肺癌胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难食管纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血肺结核肺栓塞原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和或冠心病史心绞痛心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难心绞痛心肌梗死肺炎气胸胸膜炎肺栓塞过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解心包炎坐位及前倾位二尖瓣脱垂平卧位食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛迅速达高峰往往提示胸腔脏器破裂如主动脉夹层气胸纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛心包填塞急性心梗巨大肺栓塞主动脉夹层既往史既往有无类似的胸痛发作史其他系统病史急诊处理原则1尽早对疾病进行危险评估诊断思路应从高危到低危2高危者生命体征不稳稳定生命体征放在首位先救命后诊病3动态的严密观察病情变化4掌握资料要全面思路广必要时请相关科室会诊5作好沟通解释工作6忌用强镇静剂镇痛剂7对高危者需立即给氧心电监护即开放静脉8诊断不清时一定要写待查急诊常见胸痛疾病的特点急性冠状动脉综合征ACUTECORONARYSYNDROMEACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上病变斑块不稳定继而斑块破裂引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征ACS临床表现胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感面色苍白出汗紫绀呼吸困难心律不齐血压降低心力衰竭等心电图可见ST段抬高ST段压低和T波改变心肌酶学TNI或CKMB急性冠脉综合征分类与危险评估ACS治疗原则CAG冠脉造影TIMI临床标准四级0级无灌注1级渗透而无灌注2级部分灌注3级完全灌注作用1提供有无冠脉疾病及严重性的金标准非ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACS治疗1抗栓不溶栓抗栓治疗抗血小板ASP氯吡格雷GPBA拮抗剂抗凝血酶LMWH2干预对策PCI心绞痛疼痛部位在胸骨上中段少数在心前区或剑突下放射于左胸左背左肩左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈咽下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感闷胀窒息感刺痛锐痛灼痛甚至刀割样疼痛偶有濒死样恐惧迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约15分钟休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状疼痛常因用力劳累饱食情绪激动而诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌酶学无改变急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似但较剧烈而持久持续时间达数小时至数日休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热恶心呕吐面色苍白呼吸困难心律不齐血压降低心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛向胸前及背部放射随夹层血肿波及范围可延至腹部下肢上臂及颈部极为剧烈疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早止痛药常无效虽有休克征象但血压仍较高即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高可伴有其他系统的表现有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛腹泻肠坏死消化道出血肾动脉高血压血尿晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫昏迷头晕支气管受压咳嗽哮喘呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血心包填塞猝死破入胸腔胸腔积血左侧多见破入食道呕血诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽心脏彩超CT核磁MRI主动脉造影诊断的准确率肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死常有诱因心脏病职业长期卧床新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞可胸痛呼吸困难晕厥休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞则症状轻重随血管堵塞的大小而不同主要表现为突发性胸痛呼吸困难与紫绀疼痛可为刺痛绞痛部位在胸骨后向肩部放射随呼吸加剧同时伴有发热咳嗽咯血白细胞增高与转氨酶GOT升高检查病变部位有浊音并可听到胸膜摩擦音诊断D二聚体初步筛选血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影底边近胸膜尖端向肺门亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断自发性气胸胸痛的特点是胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下锁骨下等处有时向同侧肩背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧常伴气促干咳和进行性呼吸困难严重者可发绀和休克但无全身中毒症状胸部X线检查可确诊主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和或关闭不全均可引起心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛服用硝酸甘油可使症状加重偶可引起昏厥主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和或舒张期杂音超声心动图有助于诊断胆道疾病胆石症胆囊炎可引起右下胸痛也可出现类似心绞痛样发作胆心综合症但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病不少患者两者兼有并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症病人多为青年及中年人女性较多见其与典型心绞痛的区别要点是本病的胸痛主要为短暂的几秒钟刺痛或较久的数小时隐痛病人有时觉气闷或呼吸不畅喜喘一二口大气或作叹息性呼吸但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖乳房下或常有变动一点痛症状多出现于疲劳过后而不在劳动或兴奋的当时作轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效或在10多分钟才见效患者易激动可伴有头痛眩晕心悸疲乏等神经衰弱症状ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病如食管炎食管裂孔疝弥漫性食管痉挛食管肿瘤食管憩室等所引起的胸痛的共同特点是疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎多由感染所致其中以结核性最为常见在胸膜炎的早期为干性纤维蛋白性胸膜炎临床特点为胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近深呼吸或咳嗽时加剧可伴有咳嗽呼吸浅快体征有患侧呼吸运动受限胸膜摩擦感和胸膜摩擦音当出现渗出性胸膜炎时胸痛不如干性时烈疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛常向肩部心前区或腹部放射可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患忌用强镇静剂镇痛剂广东医学院急诊医学教研室彭晓东主任医师广东医学院附属医院急救中心心理性过度通气其他肋间神经炎带状疱疹神经系统肌肉劳损胸骨肋骨骨折肋软骨炎多发性骨髓瘤骨骼肌肉关节食道反流食道癌消化性溃疡胆囊炎食道撕裂食道裂孔疝胰腺炎消化道系统肺炎胸膜炎肺癌气胸纵隔炎肺栓塞张力性气胸胸肺心脏瓣膜病二尖瓣脱垂肥厚性心肌病不稳定心绞痛变异性心绞痛冠状动脉痉挛心肌炎急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞心脏血管非急症诊断急症诊断危重症诊断器官系统不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高NQMIQWMI急性心肌梗塞ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗高危高危中低危胸闷不适胸痛非心源性因素急性冠脉综合征早期心电图评估ST段抬高ACS或新发生的LBBB非ST段抬高ACS高危静息性胸痛生物标志ECGST高危持续自发性胸痛生物标志持续24HECGST中危心绞痛伴有生物标志发作性短阵ECGST低危心绞痛生物标志无STT改变STEMINSTEMIUAST段抬高ACSST段不抬高ACSCKMB或肌钙蛋白升高CKMB或肌钙蛋白升高或正常ST抬高急性MI有导管室有经验医生1小时内可手术是否大面积