医院各类应急预案汇编

医院应急预案汇编目录第一部分、突发重大事件应急处置工作方案5一、工作原则5二、领导机构5三、应急处置流程6第二部分、突发公共卫生事件应急预案6一、突发公共卫生事件应急预案6二、急救站突发公共卫生事件应急预案8三、群体性食物中毒救治应急预案9四、批量突发意外伤害事件抢救应急预案10第三部分、突发救护事件及医疗风险应急预案11一、突发医疗救护事件应急处理预案11二、医疗风险防范及应急处理预案12三、医院院内紧急意外事件应急预案16四、超声科危重患者抢救应急预案16五、影像科危重患者救治预案17六、产科急救应急处置预案17七、影像科放射性突发事件医学应急预案18八、护理突发事件应急预案19九、医院感染管理意外事件应急处置预案31十、医疗技术风险预警机制及处理程序38十一、手术室突发意外伤害事件应急预案及程序40十二、病历及标本封存应急预案41十三、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序42十四、复合伤患者的应急预案及程序43十五、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序43十六、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序44十七、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序44十八、脑出血患者的应急预案及程序44十九、脑疝患者的应急预案及程序45二十、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序46二十一、发生空气栓塞的应急抢救预案及程序46二十二、急性消化道大出血患者的应急预案及程序47二十三、气管插管意外拔管应急预案48二十四、患者发生误吸时的应急程序48二十五、大咯血的应急预案及程序48二十六、肛肠术后出血患者的应急预案及程序49第四部分、突发灾害事故应急预案49一、火灾处理和人员疏散应急预案49二、电梯意外事件应急预案51三、停水应急预案52四、停电应急预案53五、水管爆裂、跳电等突发性事件应急预案55六、火灾或水患危及库房情况下应急预案57七、液态氧储罐泄漏或出现其置方案他事故应急处置预案58第五部分、系统故障应急预案60一、信息系统故障应急预案60二、服务器故障应急预案61三、数据丢失应急预案61四、网络设备故障应急预案62五、中心机房停电应急预案62六、超声科系统瘫痪应急预案63七、体检科系统瘫痪应急预案63八、门急诊信息系统瘫痪应急预案64九、药剂科系统瘫痪应急预案64十、影像科系统瘫痪应急预案65十一、信息系统因故中断情况下物资领用应急预案65第六部分、节假日应急处理预案66一、护理突发事件应急处理预案66二、后勤各项事务应急预案66三、节假日期间物资领用应急预案67第七部分、稳定院内秩序应急预案68一、重大医疗纠纷应急处置预案68二、医疗事故防范预案69三、影响医院秩序事件应急处理预案71四、医疗外突发重大事件处置应急预案72五、信息发布应急预案72六、院内突发事件下的媒体应对预案73第一部分、突发重大事件应急处置工作方案为使不可预见的突发性事件在最短时间内得到有效处理，保证医院正常医疗工作秩序，特制订本工作方案。一、工作原则1预防为主，常备不懈。2统一领导，分级负责。3以人为本，快速反应。4科学处置，协调合作。二、领导机构成立突发重大事件应急管理委员会，下设医疗救护领导小组，后勤保障领导小组，信息保障领导小组，安全保障领导小组。（一）突发重大事件应急管理委员会（以下简称“应急管委会”）主任院长常务副主任常务副院长、业务副院长委员各职能部门主任、各临床科室主任及护士长应急管委会工作职责1监督落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。2一旦发生突发事件，据其影响，决定是否启动应急预案。3及时、有效开展监测、分析和决策工作，必要时请求外力支援。4指定新闻发言人，按照有关规定作好信息发布、传递工作。5在突发事件的应急处理过程中，对做出贡献的人员，给予表彰和奖励。对不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照国家法律法规和有关规定处理。（二）应急管委会下设四个领导小组1医疗救护领导小组组长业务副院长副组长医务部主任、护理部主任组员各临床科室主任及护士长2后勤保障领导小组组长常务副院长副组长后勤部主任组员后勤各科室成员3信息保障领导小组组长常务副院长副组长信息科主任组员信息科室成员4安全保障领导小组组长常务副院长副组长保卫科主任组员保卫科成员各领导小组职责（1）接到突发事件报告时，迅速组织核实具体情况后向应急管委会汇报并提出是否启动相关应急预案的建议；（2）接到应急管委会指令后，迅速组织启动应急预案并及时向应急管委会汇报；（3）监督、指导应急工作的开展，必要时提供人力、物资、设备等有效支持；（4）总结应急处置工作的实施情况和所取得效果并向应急管委会汇报。三、应急处置流程一旦发生突发事件，当事人按照事件性质上报相关领导小组，由相关领导小组组织核实具体情况后上报应急管委会并提出是否启动相应应急预案建议，由应急管委会决定是否启动应急预案，如无须启动应急预案，直接安排相关人员落实；如需启动应急预案，相关领导小组迅速介入，组织实施相应应急预案，必要时可请其他小组协助。第二部分、突发公共卫生事件应急预案一、突发公共卫生事件应急预案为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身心健康与生命安全，依据国家有关法律法规，制订本预案。本预案所称突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众健康的事件。（一）应急组织机构成立应急医疗救护工作组组长医务部主任副组长护理部主任、质控办科长、急诊科主任组员各临床、医技科室负责人及各护理单元负责人工作职责在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责1平时做好应急抢救物资的准备，包括救护车、急诊抢救设备和药品的完好并齐全。加强急诊绿色通道的日常管理。2强化卫生应急管理规范，加强救治工作组成员及医务人员应急处置能力的培训，适时演练。3一旦发生突发公共卫生事件，第一时间内组织人员对患者进行救治，落实相关卫生防护、监测检验和疫情控制措施。4服从上级调遣，积极参与社会救护工作。（二）应急启动程序（三）应急处理1突发公共卫生事件发生后，医疗救护领导小组立即对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。2经应急管委会批准启动应急预案后，医疗救护领导小组有权紧急调集人员、物资、交通工具以及调用相关设施、设备等；必要时，配合市卫生行政主管部门进行人员疏散或隔离，并可依法对传染病疫区进行封锁。所有科室及个人应当服从医疗救护领导小组的统一指挥，相互配合，各司其职，集中力量保证突发事件的有效控制，努力将损失降到最低。3后勤保障要尽一切努力充分保证突发事件应急处理所需的医疗救护设备、防护用品，包括生活必需品的供应。药剂科要保证药品的供应。一线医务人员遇到紧急情况医务部（工作日）行政总值班（夜间、节假日）医疗救护领导小组确定事态向应急管委会汇报启动预案应急救治工作组立即开始工作立即进入应急状态4根据突发事件的类型，相关专业人员应当先行一步，对事件现场进行紧急处置，对参加突发事件应急处理的工作人员及可能受到影响的人群进行分类指导，制定相应的防护控制措施，保障人员安全，防止交叉感染，提供突发事件防治知识的宣传资料，为应急处理领导小组提供及时准确的信息。5急诊科及门诊各诊室应当严格落实“首诊负责制”，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援服务。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊地或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。同时加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。6质控办、医务部、办公室等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。7医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。8对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。9对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门和疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。（四）附则医疗救护领导小组有权根据突发事件的变化和实施中发现的问题及执行过程中的经验或失误及时修订、补充、调整和完善本预案。二、急救站突发公共卫生事件应急预案（一）编制目的在自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，提高应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，确保医疗救护及时、安全、顺畅，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全。（二）编制依据依据突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案和苏州市突发公共事件总体应急预案制定本预案。（三）工作原则公共卫生突发事件发生后，在市急救中心的统一调度下参加院前急救工作，服从市卫生局和急救中心统一调度、统一领导、统一指挥，与其他急救分站密切协作，圆满完成急救任务。（四）应急组织机构成立急救站应对突发公共卫生事件工作组组长业务副院长副组长急诊医学科主任组员急诊科护士长、急诊科护士及医师、120驾驶员职责在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责1负责制定突发公共卫生事件医疗救护应急预案；2负责应急救护方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等；3负责组织应急工作组成员对需救治人员的现场处理及进一步落实治疗措施的指导；4负责向上级有关部门及时报告事件情况，并请求指导与帮助；5负责对突发公共卫生事件预案在实施过程中发生的变化和问题进行及时调整、修订和补充；6负责指导、检查各科室的急救演习，以确保抢救的及时、准确。分工1总指挥由组长担任。发生事故时，负责医疗救护工作的组织和指挥。2副总指挥由副组长担任。协助总指挥工作，负责急救的具体指挥和实施。3组长、副组长负责医护人员的调动及抢救中疑难问题的解决。4护士长负责急诊室的抢救工作，确保抢救室的设备、药品、车辆的齐备；确保接到命令后迅速赶赴事故现场。附急救分站联系方式急救站电话120急诊科电话三、群体性食物中毒救治应急预案为确保一旦发生群体性食物中毒时，医院能及时采取有效措施，迅速救治，保障病人的身体健康，结合医院实际，制定本预案。（一）应急组织机构成立群体性食物中毒救治应急工作组组长业务副院长副组长医务部主任组员护理部主任、质控办科长、急诊科主任、急诊科护士长职责在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责1负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作；2依调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治；3做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作；4及时向CDC等食物中毒事件应急处置工作领导小组报告；5协助卫生监督所对食物中毒事故的情况记录、核实；6协助疾病预防控制中心开展调查，协助填报有关的食物中毒登记报告表；7组织对食物中毒事故病人的救治及联系会诊、转送工作。（二）预案启动条件凡发生群体性食物中毒事故有以下几种情形之一的，即启动本预案1中毒人数超过10人；2中毒事故中发生死亡事故1人以上；3中毒事故发生在医院重要活动或者节假日期间；4其他需要启动本预案的情形。（三）应急处置流程1急诊科接收三人以上食物中毒患者或病情严重有生命危险食物中毒患者时，即刻通知医务部（工作日）或总值班（夜间、节假日）。2医务部或总值班接到通知后立刻向群体性食物中毒救治应急工作组汇报，群体性食物中毒救治应急工作组根据中毒患者人数、病情等情况判断是否启动应急预案，如无须启动，由急诊科组织力量抢救，必要时由医务部或总值班调动备班医疗急救分队参与救治。如需启动应急预案，即刻组织院内力量参与救治，必要时外请专家来院协助救治或转院治疗。3当符合以下情形时，及时向食物中毒事件应急处置工作领导小组办公室报告相关情况。（1）中毒人数超过30人的；（2）出现危重或死亡病例的；（3）新闻媒体关注、相关部门通报以及其它需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。4在做好救治工作的同时协助区疾病预防控制中心对食物中毒事件进行调查、现场采样及实验室检测工作。5救治工作结束后总结相关情况有关部门。四、批量突发意外伤害事件抢救应急预案（一）、流程1、应急反应立即向主管部门汇报。2、主管部门（1）向值班院长汇报、请示。（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。（6）指挥院内现场抢救工作。（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。3、院内接待大批伤病员场所安排。4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。（二）、检诊、分诊体现优先服务原则1、外科系统指定普外高年资医师负责。2、内科系统指定急诊高年资医师负责。3、验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。黑色死亡；红色危重；黄色中度；绿色轻度4、抢救分类（1）特重度1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上；（2）重度1次伤病亡2049人，或死亡1019人；（3）中度1次伤病亡619人，或死亡39人；（4）轻度1次伤病亡5人，或死亡2人以下。（三）、急救用品主要负责供应单位1、后勤、设备科病床、被褥、一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗等。2、药剂科各种急救药品。（四）、实施要求1、首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情况给予及时处理，并组织相关科室会诊，在未经其它科室接管之前，实行“一站式服务”，对患者负全责。2、遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师负责组织抢救工作。3、遇有涉及多科抢救的患者协调困难时，由指挥部指定科室抢救并接收患者。4、遇有超过20人，由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由设备科、物资科负责提供。医师、护士由医务科、护理部负责在全院进行调配。5、夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由三线或科主任另行安排人员接替。6、被叫人员接到呼叫后，10MIN内必须赶到指定岗位参加抢救。第三部分、突发救护事件及医疗风险应急预案一、突发医疗救护事件应急处理预案（一）突发医疗救护事件的定义1本区域内突发3人（含3人）以上重伤或食物中毒等需要紧急现场医疗救治的事件或区域内突发事件应急医疗救治领导小组指定的医疗救护。2急诊科或相关临床科室同时接收3名（含）以上危重病人时。3短时内大批具有相同症状的病员就诊，预示有公共卫生事件发生或超出相关科室救治能力时。4承担特殊医疗救护任务，包括收治特殊病种如甲类传染病、SARS、禽流感等疾病或需承担特殊人物的医疗救护任务。（二）应急组织机构成立突发医疗救护事件急救工作组组长医务部主任组员医疗急救小分队成员职责在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责1负责全院突发医疗事件的救治工作，制定并落实救治方案，必要时向医疗救护领导小组建议邀请外院专家参与救治；2受医疗救护领导小组委派，直接参与区域内突发公共卫生事件的处理；3根据突发事件的情况决定召集一支急救小分队，必要时三支急救小分队同时召集。（三）处理预案1院前急救应急流程（1）当有关部门接到院外意外或危重抢救信息时，立即向急救工作组组长或总值班汇报情况，急救工作组组长或总值班根据急救情况，通知急诊科及相关科室和职能部门做好急救准备。（2）各相关科室接到急救指令后，立即确定急救人员名单（以医院急救小分队为基础），到急诊科听从急诊科主任安排。准备抢救仪器、设备、药品（急诊科负责准备备用并有清单）、车辆及后勤物质。要求在15分钟内派出救护车赴现场救护。（3）急救工作组组长或总值班立即核实情况，尽可能搞清事件的发生地点、范围、原因、人员伤亡情况，一旦情况核实或接到上级部门的医疗救护指令，急救工作组组长及时派出急救小分队奔赴事发现场。（4）医疗急救工作组应根据突发事件的原因、人员伤亡情况配备必需的抢救监护器材、药品、物资。急诊科及相关科室做好收治病员的一切准备。（5）夜间院外急救任务，由在院的值班医师承担，总值班同时协调相关科室备班医师顶班，以保证院内医疗安全。（6）病人入院后，按院内急救流程执行。2院内急救应急流程（1）当急诊科接收同一事件有三人以上的急救病人时，除执行一般的抢救程序外，视病情轻重，事件性质处理病情轻，病员少，直接通知相关科室值班医师；病情重，病员多，立即通知总值班开通绿色通道，通知急救工作组组长（工作日）或总值班（夜间、节假日）组织备班医疗急救小分队人员参与抢救工作，如有必要通知其他急救小分队人员参与。急救工作组组长或总值班在组织抢救的同时上报分管副院长、院长。（2）急救工作组组长或总值班核实情况后迅速召集医疗抢救工作组成员到现场。突发公共卫生事件需同时向上级卫生行政主管部门汇报。（3）急救工作组组长全程指挥协调相关人员投入分检、抢救、手术、记录、安排住院等工作，并及时向医疗救护领导小组汇报。（4）超出本院救治能力的伤员，在急救工作组组长的统一协调下，及时向就近的医院分流或请求上级行政主管部门组织上级医院专家参与救治工作。二、医疗风险防范及应急处理预案为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，制定医疗风险防范及应急预案。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。防范预案（一）、总则1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。（二）、加强对下列重点病人的关注与沟通1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重自费药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。（三）、常规要求1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X线检查10分钟到位，30分钟出报告。8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。（四）、特殊要求1、流产手术前必须进行B超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。2、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。3、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。4、介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。5、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务部申报，批准后用于病人。6、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。（五）、病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。住院病历1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。4、住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有主任查房，并在病历中体现。7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成。10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。门诊病历包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。2、处方书写必须符合规定。3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。（六）、收治病人1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。2、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。3、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。4、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。（七）、三级查房及会诊1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。3对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务部，组织全院会诊。6、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。7、急会诊必须在10分钟内到位。8、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务部或院总值班的协调。（八）、术前讨论1、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。2、禁止以术前讨论代替三级查房。3、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务部参加。（九）、病人的知情同意内容如下L、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留置体内材料。4、医疗费用的情况。5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。6、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。7、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。8、分娩方式的选择。9、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。10、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。11、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。12、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。（十）、应急处理预案1、发生医疗事故争议时，启动本预案。2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务部，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。3、由医务部会同科主任共同查找原因。4、由医务部组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。5、科主任与医务部共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。6、由医务部根据患者或家属的要求决定封存医疗事故处理条例所规定的病历内容。7、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务部以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。8、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。9、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。10、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务部，并根据要求拿出初步处理意见。11、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。12、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。本预案自公布之日起试行，由医务部负责解释。本预案法律及部门规章依据1中华人民共和国执业医师法2国务院医疗机构管理条例3国务院医疗事故处理条例4卫生部病历书写规范5卫生部医疗机构病历管理暂行规定三、医院院内紧急意外事件应急预案为了提高应对院内紧急意外事件（主要指心脏骤停、猝死、意外伤害）的应急及反应能力，最大限度地减少人员伤亡，降低突发事件造成的损伤，特制定本预案。（一）指导思想院内紧急意外事件（心脏骤停、猝死、意外伤害）的处理本着积极抢救、减少损失、充分沟通，获得理解的原则进行，在积极抢救病人生命的同时，做好与家属沟通工作，避免由于病人家属不理解而产生负面影响，给医患双方造成不应有的损失。（二）应急组织机构成立院内紧急意外事件处理工作组组长业务副院长副组长医务部主任、护理部主任组员各临床科室主任、护士长（三）具体要求1住院患者住院期间突然出现心脏骤停、猝死、意外伤害，由患者所在科室立即组织医务人员进行积极救治，同时将情况向医务部报告，以便协助科室做好进一步救治工作。2若突发心脏骤停、猝死、意外伤害为探视患者人员，依照就近原则在离事发现场最近的科室组织抢救，同时上报医务部，医务部根据情况及时联系患者（死者）亲属或单位，做好解释工作。3若发生患者或家属在住院期间因打架斗殴致伤的，所在科室立即向总值班报告，同时做好伤者的医疗救治工作，总值班组织人员保护现场进行初步调查，必要时向公安机关报案，以便妥善处理。4如患者或家属住院期间发生自杀伤害事件，所在科室在积极抢救患者的同时，保护现场，同时上报医务部、办公室并做好与家属的沟通，必要时上报公安机关。四、超声科危重患者抢救应急预案为保证接受超声检查的危重患者在发生突发意外情况（晕厥、呼吸衰竭、心跳骤停等）时，能够迅速采取有效措施，保障患者安全，特制订预案如下（一）应急组织机构成立超声科危重患者应急抢救工作组组长超声科主任组员超声科成员（二）应急实施流程1超声检查时必须有医生在场，在检查前应对患者是否能接受检查进行评估。如属危重患者一般劝其暂停检查，如患者必须接受检查的，应通知其所在科室派医师到场协助。2在检查过程中，如患者病情重，应有家属在检查室陪同检查，随时观察患者病情变化。遇到意外情况及时通知病区的值班医师。3如患者接受检查时出现意外，超声科医师应立即停止检查，迅速投入抢救。并在第一时间通知患者所在病区的值班医师，请求协助抢救。4超声科工作人员应仔细观察，随时掌握受检患者病情变化情况。5确保各种医疗急救设备及药品状态良好，能够随时投入使用。6超声科医师应掌握基本的抢救知识，在专科医生到达现场前，能够采取必要的抢救措施。五、影像科危重患者救治预案为给危重患者提供快捷、安全、有效的放射诊疗服务，有效应对危重患者在接受放射诊疗过程中发生的意外事件，特制定影像科危重患者救治预案如下。（一）应急组织机构成立影像科危重患者救治工作组组长影像科主任组员影像科成员、各临床科室当班医师（二）应急实施流程1在检查过程中，一旦发生各种危及患者生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。2在场的医生和护士立即处置病人，吸氧、测血压、吸痰，使用必要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。必要时使用气管插管。3放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知医院总值班，同时向科主任汇报。科主任接到通知后，要立即赶至现场组织抢救。4注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于对患者的抢救治疗。5当现场急救后确认病情趋于稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。6确保各种医疗急救设备及药品状态良好，能够随时投入使用。7放射科实行科主任二线听班制度，保证24小时联系畅通，并迅速到位。六、产科急救应急处置预案为了进一步加强医院产科急救工作的管理，确保母婴安全，根据市卫生局和区卫生局对产科急救工作的要求，遵循统筹协调、资源整合、分级负责的原则，做到危重孕产妇得到及时、准确、有效的医疗救治，切实降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，特制定产科急救应急处置预案。（一）应急组织机构成立产科急救工作组组长业务院长组员妇产科主任、医务部主任、护理部主任、麻醉科主任、儿科主任、ICU主任、药剂科主任、后勤科长职责1负责医院和责任区内危重、疑难孕产妇的抢救工作，会诊中严格执行有关法律法规和诊疗规范；2根据孕产妇急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实；3负责提供产科急救应急药品、设备；4负责提供产科急救应急物资，负责急救车辆调配。（二）院内产科急救流程1首诊医师积极处置，同时立即报告二线医师或科主任，由科主任或高年资医生到场处置的同时报至产科急救工作组组长，由其组织产科急救工作组成员实施急救，情况危急时应立即向上级行政主管部门报告并请求启动产科急救绿色通道。2妇产科负责产妇的整体状况的把握和控制；3麻醉科负责术中患者安全；4ICU负责器官功能维护及并发症处理；5各专业科室协助ICU工作；6产科指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通；7产科指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等，必要时指定其他护士负责液体通道通畅、医疗物资供应及执行医嘱等；8产科急救工作组负责现场协调及内外联络。（三）院前产科急救流程1产科或急诊科接到呼救电话后询问并记录地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等。2不需产科现场紧急处理的由急诊科出诊；要产科紧急处理的通知妇产科，由产科急救二线出诊接患者回院；3病情危重需要我院支援的报告产科急救工作组，由其组织急救第一梯队出诊。（第一梯队由妇产科二线医师、麻醉科医师、ICU医师、护士等组成）4产科急救工作组根据急救工作状况进行人员、物资、设备调配，必要时调动急救第二梯队出诊。（第二梯队由业务副院长、科主任及各专业组组长等组成，负责为第一梯队提供技术支援，24小时待命）5需要转我院者，由产科急救工作组协调人员、物资、床位等并组织抢救。附件产科急救应急处置流程图第二梯队报告危重第一梯队报告院内危重患者产科急救产科/急诊科急救电话地点、发病时间、初步诊断、病情、需求、联系电话产科急救工作组急救保障组产科急救工作组实施抢救、评估病情出诊急救转运病人出诊出诊院内抢救七、影像科放射性突发事件医学应急预案根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定等制度要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急行动，保护工作人员、公众及环境安全，制定本应急预案。（一）应急组织机构成立放射性突发事件应急工作组组长医务部主任副组长影像科主任组员后勤科主任、影像科成员职责1定期组织对辐射诊疗场所、设备和人员进行辐射安全防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报医务部并落实整改措施；2发生放射性突发事件时，应启动本预案；3事故发生后立即组织有关部门和人员进行辐射事故应急处理；4负责向卫生行政部门及时报告事故情况；5负责辐射事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；6辐射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；7负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。（二）放射性突发事件应急处理程序1放射性突发事件发生后，当事人应立即通知同现场所有的工作人员转移至安全区域；2及时上报医疗救护领导小组并报卫生行政主管部门，对可能造成环境污染事故的，必须配合环境保护部门进行处理；3组织封闭现场，消除可能导致辐射污染突发事件扩大的隐患；4放射性突发事件应急工作组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；5事故处理必须在有经验的工作人员和放射卫生防护人员的参与下进行；6未取得防护检测人员的允许不得进入事故区域；7负责组织抢救、转运伤员；8组织灾害消除后重建和环境保护；9组织进行总体善后处理。事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。八、护理突发事件应急预案（一）定义护理突发事件是指超出常规的、无法预料而突然发生的与护理相关的事件。如患者跌倒、坠床、自杀、纠纷等事件。（二）组织机构成立护理突发事件应急工作组组长护理部主任副组长医务部主任组员各护理单元护士长、护理部工作人员职责1组长工作职责（1）组织制定、修订突发事件应急预案，完善各专项预案；（2）协助开展突发公共卫生事件医疗护理救助演练；（3）监督、指导各护理单元开展应对突发事件的各项准备工作。组织开展各类护理应急管理、护理应急知识、护理应急处理技术等培训和演练；（4）负责护理应急方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等；（5）具体指挥护理突发事件工作组有序工作，随时针对具体问题，采取相应的应急措施；（6）协调相关职能科室积极配合抢救；（7）随时向医疗救护领导小组组长汇报预案执行实际情况，供组长决策。2护理突发事件应急工作组成员职责（1）在护理突发事件应急工作组组长的指挥下开展工作；（2）认真学习贯彻医院应急预案汇编，负责各种护理突发事件的现场处置工作，并按相关的规定及时实施各种护理救助；（3）平时坚持学习与各类突发事件相关的专业知识和技能；（4）各成员必须保证通讯24小时畅通；（5）负责及时将现场处置情况报告护理突发事件工作组组长，为组长的决策提供依据；（6）对突发情况处置完毕后进行总结，不断完善应急抢救预案。（三）应急处理程序要求病区内发生突发事件时1当班护士立即报告本科护士长及当班医生，共同处理及抢救；2情况危急应同时报告护理部、行政总值班及医疗救护领导小组；3护士长立即到位，根据情况组织、指挥、调度本科护士进行应急处理，并报告护理部；4护理部了解事件经过及已采取的措施，根据情况补充有关措施。如有必要，组织调动护理突发事件应急工作组成员参与应急处置；5护理部及时向院部领导汇报，并做好与各相关部门的协调工作；6当班护士及时做好护理记录，保存有关实物、物品；7必要时开通“绿色通道”实行全过程陪同，坚持“先救治，后付款”的原则；8为确保突发事件的处置工作迅速、高效、安全、有序地开展，各病区的各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。当班护士要坚守工作岗位，严格做好交接班。对已经过院前急救处置的病员，应根据其入院信息，提前做好相应的准备工作，以便能迅速对病员进行抢救处置。（四）部分护理急救应急预案1住院患者跌倒预案（1）风险评估（2）发生跌倒或坠床年老体弱、行动不便、步态不稳、神志障碍、手术后、产后等身体虚弱病人为高危跌倒人群护士填写“跌倒高危因素评估与预防宣教”单对家属进行跌倒宣教，并请家属签名。床头牌上插“小心跌倒”警示标识开出陪护医嘱，发放陪客证落实其他跌倒预防措施（提供安全环境，保持病区地面干燥，有防滑标识）介绍床栏的使用方法等护理记录单记录立即通知医生初步评估患者病情，神智、瞳孔、肢体活动、生命体征的变化，检查有无伤口，有无头部着地汇报护士长、护理部、填写意外事故报告单，必要时报告医院总值班持续加强跌倒宣教，病人、家属加深预防跌倒意识，记录患者坠床/跌倒的过程及抢救措施附1跌倒高危因素评估与预防宣传单病区床号姓名住院号诊断高危人群评估日期年龄70岁行动步态不稳排尿排便需协助神智障碍曾有跌倒病史使用特殊药物有低血糖史、体位性低血压环境因素鉴于病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒病人下床时，应先坐稳于床沿，再有家属搀扶上床。如厕时有人陪伴。去阳台卫生间时注意门槛，防止跌倒。如发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免再有水渍的地方行走，以防滑倒。请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时增加约束带保护。当床栏拉起时，若需下床先将床栏放下，切勿翻越。如家属不在时，请打铃叫护士帮助。请穿防滑的鞋子。病房夜间打开床头灯，以便病人辨清方向。病人服用安眠药等特殊药物或感到头晕，需要帮助而无家属在场时，请立即按床边呼叫器通知护士。（附特殊药物包括镇静剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）病人/家属签名护士签名日期2住院患者压疮预案（1）风险评估年老体弱、长期卧床、瘫痪、昏迷、大小便失禁、消瘦、营养不良、水肿、强迫体位、牵引、石膏固定等为高危人群。填写“压疮监控记录单”，告知家属并签名。对家属进行压疮预防知识宣教，指导家属正确使用便器。落实压疮预防措施，定时更换体位，翻身，避免拖、拉、推等动作。保持皮肤清洁、干燥，床铺清洁、无碎屑。可用气垫床和海绵床垫。骨隆突处垫棉垫或气圈。长期卧床、皮肤发红，用康复新等预防。护理记录单及时记录压疮情况及护理措施认真交接班，每班查看皮肤受压情况，一旦出现皮肤发红、水泡等压疮表现，及时处理，并立即汇报护理部（2）发生压疮在采取下列措施后汇报护理部，填写护理不良事件报告单，必要时请护理会诊。更换体位，落实上述预防措施。皮肤红润或表皮破损贴透明贴。浅表溃疡或坏死组织溃疡期换药流程（每12天一次）评估清创无菌生理盐水冲洗根据情况选用溃疡贴、优赛、泡沫贴、清创胶、银离子敷料等纱布覆盖。水泡者用无菌注射器抽出水泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎。配合理疗，如红外线照射。3住院患者烫伤预案（1）风险评估昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、麻醉未清醒、循环不良等患者存在烫伤风险。（2）落实烫伤预防措施告知热疗目的、方法、注意事项。使用热水袋A检查热水袋有无破损，热水倒入1/22/3量拧紧盖子，防漏水。B温度成人6070,昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、麻醉未清醒、循环不良等患者水温调至50。C热水袋外有布套，不直接接触患者皮肤。D特殊患者热水袋外再用毛巾包裹，或夹在两层毯子中间。正确掌握神灯，微波等热疗的时间、温度、距离。经常巡视观察皮肤颜色，严格执行交班制度。（3）发生烫伤立即停止使用热疗根据烫伤情况及时正确处理伤口（如涂湿润烧伤膏）汇报护理部填写护理不良事件报告单护理记录单上记录，必要时请护理会诊4药物外渗预案（1）风险评估使用高刺激性药物如化疗药、高渗药、血管收缩剂高度风险静脉条件差可能风险（2）补液准备首选大粗静脉、弹性好、避开关节；尽量避免选择下肢静脉（因下肢静脉瓣多，回流不畅），血管应交替使用。穿刺用具尽量使用留置针。预防宣教向病人、家属交代化疗注意事项；减少下肢肢体活动，加强看护；如有疼痛、输液不畅、局部肿胀等及时呼叫。高刺激性化疗药建议深静脉置管或PICC置管。（3）按正规静脉输液流程执行预防性保护A使用化疗药前后用生理盐水或其他补液滴入，确保血管内方可用药。强调一针见血，回血不畅重新建立静脉通路。B必要时按静脉走向行局部预防行湿敷50硫酸镁等。加强巡视，询问病人有无疼痛等不适。做好交接班，床边交接班。查看穿刺部位。（4）发生药物外渗立即停止输液如为刺激性药物，用针孔管抽吸，抽出近针头处残留药液，部分血液根据不同药液使用不同处理方式1局部50硫酸镁湿敷，（高渗药液外渗不宜用硫酸镁湿敷）2外敷药物如欧莱凝胶、喜疗妥、湿润烫伤膏）汇报护士长、护理部、必要时请护理会诊填写护理不良事件报告单，护理记录单5管路滑脱风险预案（1）管路滑脱的常见原因意识不清，躁动病人无约束措施。管道固定不妥，连接处不紧密。病人不理解，无法忍受不适。翻身、移动病人时，滑动幅度过大，管道受牵拉。固定带不合适或固定带过松。病人穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。护士做其他操作时，将管道一起拉出。（2）防范措施意识不清、躁动病人用约束带适当约束病人。烦躁不安病人及时通知医生并记录，清醒病人约束做好解释工作。各班护士交接班时均要评估管道位置，固定情况，尤其是夜间要加强对高龄病人、神志模糊病人的评估。引流管长短要适宜并妥善固定。向病人和家属解释置管的目的和重要性。翻身和移动病人时适当放松引流管。记录胃管的深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开，固定于衣领上。动静脉选择注射部位时，避开关节活动处，足背动脉留置比桡动脉、肱动脉等处易于固定。可将胶布在导管下做蝶形固定。胸腔引流管置于病人上臂下，协助病人翻身时注意管道长度。搬运病人时为防止导管脱出，用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。气管插管病人固定时可加一细带子在器官插管处打结后固定于脑后。向病人说明拔管的危险性和适应的方法，并严加看护。6静脉输液差错风险预案（1）护士在执行静脉输液时，必须按书面医嘱执行（抢救时例外）（2）严格执行操作规程及无菌技术原则。（3）严格执行三查七对。摆药前一查七对（查看医嘱，输液卡和医嘱七对）摆药时溶液查看瓶盖无松动，瓶子无裂痕，液体无浑浊、沉淀、变色及絮状物；药物查看查看标签（药名、剂量、浓度、有效期），查看药液性状，查看有无配伍禁忌；贴输液卡于输液瓶上。加药后摇匀查看溶液无浑浊、沉淀、絮状物等。输液时输液瓶与输液巡视卡、床头卡核对（床号、姓名）；与病人核对（报床号、询问病人姓名，再确认病人姓名）；病人有疑问时必须重新核对。（4）输液应填写输液巡视卡，注明输液开始时间及每分钟滴速，并签名。（5）更换输液时，核对同输液时并在输液巡视卡上注明更换时间。（6）输液结束时，确认当天输液已全部输完，才能拔除输液并在输液