公立医院财务收支管理的调查与思考

沙湾区医院财务收支管理的调查与思考公立医院财务收支管理一直是财政管理工作的薄弱环节，为逐步规范公立医院财务收支管理，促进当前新一轮医疗改革的深入开展，根据区委、区政府的统一安排，我局成立了调研小组，对沙湾区区医院进行调研，通过查阅帐目对医院近三年的医疗服务收入、药品销售收入、国有资产有偿使用收入、公用支出、医务人员工资福利支出、设备购置、财政投入等数据进行统计分析；通过座谈就当前财政对公立医院的管理体制乃至医疗改革发展前景进行了相关探讨，现汇报如下一、总体的构成与现状区医院属于国家公立二级医院。现有在职职工369人（编制人数为229人），其中正式职工169人，招聘职工143人（含临时清洁工24人），退休职工57人。全院拥有固定资产72443万元；流动资产81477万元；净资产69676万元。医院收入由医疗服务收入（含门诊收入、挂号收入、住院收入）、药品销售收入、国有资产有偿使用收入、财政补助收入、其他收入共五类构成医院支出则由医疗支出和药品支出两类构成。以2010年为例，区医院收入共计30244万元，其中医疗服务收入12453万元（含门诊收入4064万元、挂号收入1985万元、住院收入81896万元）、药品销售收入154466万元、国有资产有偿使用收入1182万元、财政补助收入21479万元、其他收入788万元区医院支出共计311268万元，其中医疗支出136779万元（含人员支出58706万元，公用经费支出21752万元，专项设备及材料购置费支出41203万元，其他费用支出15067万元），药品支出17454万元（含人员支出20184万元，公用经费支出684万元，药品及材料购置费用支出141569万元，其他费用支出5947万元）；全年收支结余亏损8828万元，净结余亏损3507万元（见附表收入支出总表）。二、存在的问题与矛盾1、财务收支状况差距极大。区公立医院的财务收支情况相比差距极大，一是收入规模差距大。2009年，市一医院收入为534亿，市一中医院为124亿元，市五医院为01亿元，市六医院为018亿元。收入规模差别大，从客观上分析主要是与各医院的医疗环境、设备投入、地理位置，政府政策导向等因素所影响。二是收支比例差距大。市一医院的各项公用经费、药品采购、设备采购，在建工程等支出都能充分得到保障，特别是在人均年收入高达7万多元的前提下，各项支出占收入比例为93，结余7计3745万元；与此相似，市一中医院在确保各项支出且人均收入近5万元的前提下，支出占收入比例为87，结余13计1542万元。而市五医院和市六医院的收入却无法维持基本运转支出，主要靠举债或拖欠药品采购款才能让医务人员年收入维持在2万元左右，其人均收入远低于市本级财政供养人员33万元的人均收入水平。医院连其基本工资福利都得不到正常解决的情况下，那就谈不上新增设备和扩大经营规模了，也更不存在收入结余。这种现状导致规模小的医院医疗环境得不到改善，留不住病人，医护人员工作不安心，特别是业务能力强的医生留不住，形成医生跳槽，病人不愿进门的恶性循环现象。2、国有资产收益率不均衡。市一医院各种检测设备如CT、B超等使用频繁，病人基本上是排队等侯，而市五医院和市六医院各种设备因病人少而导致收益率不高，如市五医院前几年购置一台CT，现在一周还检测不到一个病人，国有资产得不到应有的收益；再比如病床的使用率，市一医院和市一中医院核定内的病床长期住满，特别是市一医院病床使用率高达100多，各病室走廊过道上经常临时加床，许多病人就是住加床还得预约排队，老百姓普遍反映的“看病难”的问题主要表现于此。而反观市五医院和市六医院，病床使用率不到50，国有资产收益率的不均衡形成了大医院吃不消，小医院吃不饱的差距悬殊。3、财政统筹安排能力不强。目前财政对定额补助公立医院收入的管理，只是单一的收费票据发放管理，收入几乎未纳入管理，就算有极少量的门诊挂号收入，也是上缴后全额还回。虽然财政每年有一些拔款，如2009年市财政拨付市一医院381万元、第一中医院1488万元、市六医院212万元，财政在拨付时并未充分考虑各医院的客观现状，对年收入达534亿的市一医院而言，381万元的财政拨款起到的作用和意义不大。而对市五医院来说，212万元的财政补助是保障其在职146名医务人员人均2万元年收入的重要来源，所以财政对资金上无统筹调控，在投入上力度小又缺乏针对性和实效性，加上缺少积极的政策导向，就无法从根本上改变目前大医院与小医院的贫富悬殊现状，也改善不了小医院的医疗环境，更解决不了小医院医务人员工作不安心的问题。4、收支管理的认识不统一。在与各医院的座谈中，就财政是否应对其收支加强管理乃至实行“收支两条线”管理进行了讨论。大医院普遍认为，公立医院虽然是财政定额补助事业单位，但财政的补助相对于其总收入而言显得微不足道，公立医院基本属于自筹自支的事业单位或是企业化管理的事业单位。既然如此，公立医院的收入就无须上缴财政，虽然大医院的人均工资福利远远高于小医院，但要考虑到大医院工作量大，医护人员经常加班加点，工资福利高是理所当然的。如果收支纳入财政管理后工作强度能降下来，工资水平适当下调，他们也能接受。但小医院的认识却正好相反，他们认为公立医院是政府的公益事业单位，理应将其收入和支出纳入财政统一管理，行业内工资收入相差23倍多这是极其不合理的，只有财政统一管理后，才能改变现状，提高小医院的工作积极性，稳定医务人员队伍。三、解决的对策与建议1、转变观念，达到认识的统一。公立医院从其资产属性上分析，不论是政府直接投入或是其他方式取得，其资产属性是国有，其收入应纳入财政管理。但也有人提出国有企业也是国有，为什么国有企业的收入却不缴入财政。我们认为公立医院与国有企业有很大的不同一是公立医院是不以盈利为目的公益事业单位，而国有企业是以盈利为目的纯经营机构。二是国有企业不论是否盈利其部分收入都以税收的方式上缴国家形成财政收入，而公立医院的收入因是公益事业收入实行免税，其收入理应纳入财政管理。公立医院从其收入来源上分析，其占50多的医疗服务收入，都是利用各种检测设备、治疗设备、病床等国有资产取得的。按照湖南省非税收入管理条例的规定，这属于事业单位国有资产有偿使用收入，是政府的非税收入，从法规上讲更应纳入财政管理。目前，上海、安徽等地已在部分公立医疗机构进行医疗收入“收支两条线”管理的试点，并取得初步成效。常德根据现有实际情况，可在市本级公立医院率先试点。为保证试点改革的顺利进行，本着循序渐进，稳中求变的原则，并针对药品销售收入其资金周转要求较快的客观情况，我们建议可先将公立医院除药品销售收入之外的其他所有收入全部缴入非税收入汇缴结算户，实行“收支两条线”管理，待时机成熟后，再一并统一纳入管理。不管是何种程度的改革，首先还得转变观念，只有理解了公立医院的医疗收入特别是医疗服务收入是政府非税收入，才能统一认识，只有统一认识才能减轻阻力，实施改革。2、统筹安排，加大财政的投入。一是财政部门要对公立医院收入实行科学合理的统筹安排。既要考虑到小医院的生存与发展以及稳定医务人员队伍，也要顾全到大医院的现有利益和保护好其工作积极性。我们建议应在保证各医院原有支出的前提下，对结余部分实行统筹安排，进行二次分配。这就需要预算编制部门认真以各医院以往年度的收支情况为依据科学客观地核定收入预算和支出预算。二是财政部门应进一步加大投入。目前我市对公共卫生事业的投入占财政总支出的25，与西方发达国家相比相距甚远（发达国家平均水平为20），从此次被调研的区医院财政投入情况来看，3年来财政共投入3877万元（其中基建、防疫等专项拔款1038万元），而区医院的总收入为172842万元，财政投入只占其收入的22，所以财政应增加投入，特别是要有针对性的重点加大对小医院的投入，改善其医疗环境和医务人员待遇，调动其工作积极性，逐步缓解大医院门庭若市而小医院门可罗雀的矛盾。三是政府应加强政策引导。应出台相关政策，进一步调高在小医院就病患者的医疗保险的报销比例，进一步下调小医院医疗服务收费和药品销售价格标准，其差额部分应由财政给予补助。要加大政策的宣传引导，鼓励老百姓就近看病。力争达到从大医院分流部分患者在小医院就医的效果，逐步解决老百姓普遍反映的“看病难，看病贵”的这一社会难点问题。3、强化措施，实现规范的管理。一是以科技手段规范管理。由非税局与物价局联合统一开发非税收入公立医院执收子系统，此系统在满足各医院原有各项收费、统计、制表等功能和不影响患者正常缴费的前提下，达到管理部门能实时查询每笔挂号费、诊治费、床位费、化验费等各项医疗服务收入的效果，要求各医院在规定的时间内将医疗服务收入集中汇缴至非税收入汇缴结算户。通过系统还要严格地控制各项医疗服务收费的标准。药品收费虽然资金可暂不缴入财政，但要求医院必须通过系统执收，严格控制各类品种的价格，用电子信息化手段规范其收费行为，为老百姓把关。二是建立监督机制规范管理。在改革的过程中，单靠财政部门一家孤军作战不行，单就财务收支改革而改革也不行，必须要坚持全局谋划协同运作，要充分发挥卫生、药品监督、物价、审计等部门的合力，形成完整的监督体系，从财务收支、项目标准、药品价格、药品质量等全方面的予以监督，同时还要鼓励老百姓来监督，让全社会都参与到改革中来，最终促进公立医院和卫生事业健康发展，为老百姓提供优质、便捷、价格合理的医疗服务。劳动合同一、双方在签订本合同前，应认真阅读本合同书。本合同一经签订，即具有法律效力，双方必须严格履行。二、本合同必须由用人单位甲方的法定代表人或者委托代理人和职工乙方亲自签章，并加盖用人单位公章或者劳动合同专用章方为有效。三、本合同中的空栏，由双方协商确定后填写，并不得违反法律、法规和相关规定；不需填写的空栏，划上“”。四、工时制度分为标准工时、不定时、综合计算工时三种。实行不定时、综合计算工时工作制的，应经劳动保障部门批准。五、本合同的未尽事宜，可另行签订补充协议，作为本合同的附件，与本合同一并履行。六、本合同必须认真填写，字迹清楚、文字简练、准确，并不得擅自涂改。七、本合同含附件签订后，甲乙双方各保管一份备查。甲方用人单位乙方职工名称姓名法定代表人身份证号码地址现住址经济类型联系电话联系电话根据中华人民共和国劳动法和国家及省的有关规定，甲乙双方按照平等自愿、协商一致的原则订立本合同。一、合同期限一合同期限双方同意按以下第种方式确定本合同期限1、有固定期限从年月日起至年月日止。2、无固定期限从年月日起至本合同约定的终止条件出现时止不得将法定解除条件约定为终止条件。3、以完成一定的工作为期限从年月日起至工作任务完成时止。二试用期限双方同意按以下第种方式确定试用期期限试用期包括在合同期内1、无试用期。2、试用期从年月日起至年月日止。试用期最长不超过六个月。其中合同期限在六个月以下的，试用期不得超过十五日；合同期限在六个月以上一年以下的。试用期不得超过三十日；合同期限在一年以上两年以下的，试用期不得超过六十日。二、工作内容一乙方的工作岗位工作地点、部门、工种或职务为二乙方的工作任务或职责是三甲方因生产经营需要调整乙方的工作岗位，按变更本合同办理，双方签章确认的协议或通知书作为本合同的附件。四如甲方派乙方到外单位工作，应签订补充协议。三、工作时间一甲乙双方同意按以下第种方式确定乙方的工作时间1、标准工时制，即每日工作小时，每周工作天，每周至少休息一天。2、不定时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。3、综合计算工时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行以为周期，总工时小时的综合计算工时工作制。二甲方因生产工作需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间。除劳动法第四十二条规定的情形外，一般每日不得超过一小时，因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时。四，工资待遇一乙方正常工作时间的工资按下列第种形式执行，不得低于当地最低工资标准。1、乙方试用期工资元月；试用期满工资元月元日。2、其他形式。二工资必须以法定货币支付，不得以实物及有价证券替代货币支付。三甲方根据企业的经营状况和依法制定的工资分配办法调整乙方工资，乙方在六十日内未提出异议的视为同意。四甲方每月日发放工资。如遇节假日或休息日，则提前到最近的工作日支付。五甲方依法安排乙方延长工作时间的，应按劳动法第四十四条的规定支付延长工作时间的工资报酬。五、劳动保护和劳动条件一甲方按国家和省有关劳动保护规定提供符合国家劳动卫生标准的劳动作业场所，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。如乙方工作过程中可能产生职业病危害，甲方应按职业病防治法的规定保护乙方的健康及其相关权益。二甲方根据乙方从事的工作岗位，按国家有关规定，发给乙方必要的劳动保护用品，并按劳动保护规定每年季月免费安排乙方进行体检。三乙方有权拒绝甲方的违章指挥、强令冒险作业，对甲方及其管理人员漠视乙方安全和健康的行为，有权要求改正并向有关部门检举、控告。六、社会保险和福利待遇一合同期内，甲方应依法为乙方办理参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的手续，社会保险费按规定的比例，由甲乙双方负责。二乙方患病或非因工负伤，甲方应按国家和地方的规定给予医疗期和医疗待遇，按医疗保险及其他相关规定报销医疗费用，并在规定的医疗期内支付病假工资或疾病救济费。三乙方患职业病、因工负伤或者因工死亡的，甲方应按（工伤保险条例的规定办理。四甲方按规定给予乙方享受节日假、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假等带薪假期，并按本合同约定的工资标准支付工资。七、劳动纪律一甲方根据国家和省的有关法律、法规通过民主程序制定的各项规章制度，应向乙方公示；乙方应自觉遵守国家和省规定的有关劳动纪律、法规和企业依法制定的各项规章制度，严格遵守安全操作规程，服从管理，按时完成工作任务。二甲方有权对乙方履行制度的情况进行检查、督促、考核和奖惩。三如乙方掌握甲方的商业秘密，乙方有义务为甲方保守商业秘密，并作如下约定八、本合同的变更一任何一方要求变更本合同的有关内容，都应以书面形式通知对方。二甲乙双方经协商一致，可以变更本合同，并办理变更本合同的手续。九、本合同的解除一经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。由甲方解除本合同的，应按规定支付经济补偿金。二属下列情形之一的，甲方可以单方解除本合同1、试用期内证明乙方不符合录用条件的；2、乙方严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；3、严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的；4、乙方被依法追究刑事责任的；5、甲方歇业、停业、濒临破产处于法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难的；