肺癌的化学治疗课件（可编辑）

肺癌的化学治疗课件肺癌的化学治疗肺癌的化学治疗CHEMOTHERAPYOFLUNGCANCERCHEMOTHERAPYOFLUNGCANCER1肿瘤化疗的发展肿瘤化疗的发展J1946年GILMANHN2治疗淋巴瘤J五十年代CTX、5FU、MTX治疗绒癌J六、七十年代ADM、DDP细胞动力学和抗癌药药代动力学J八、九十年代耐药机制研究J生物反应调节剂J免疫治疗J造血因子J单克隆抗体2今后研究方向今后研究方向J新靶点新作用机制药物单克隆抗体MABTHERA,HERCEPTIN,CETUXIMABC225酪氨酸激酶抑制剂GEFITINIB,IMATINIB,TARCEVA多靶向抗叶酸药ALIMTA抗血管新生药AVASTINJ高效低毒的已知抗癌药物衍生物脂质体J耐药机理的研究及逆转3细胞增殖动力学细细胞胞增增殖殖动动力力学学JJ细胞中只有部分处于增殖周期细胞中只有部分处于增殖周期J细胞周期CELLCYCLEJ细胞周期CELLCYCLEJG1DNA合成前期J合成RNA、酶及蛋白,为S期作准备JSDNA合成期JG2DNA合成后期J继续合成RNA和蛋白质JM有丝分裂期J可分为四个时相J前、中、后、末相4J周期非特异性药CCNSA对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药J周期特异性药CCSA对某一周期有杀灭作用的药物,如抗代谢药作用于S期,植物药主要作用于M期J有一部分细胞处于静止期G,对各类药均不敏感0,是目前肿瘤化疗的难题5细胞周期细胞周期CELLCYCLECELLCYCLE6增殖比例和倍增时间增殖比例和倍增时间增殖比例和倍增时间处于增殖周期的肿瘤细胞数处于增殖周期的肿瘤细胞数增殖比例肿瘤细胞总数肿瘤细胞总数倍增时间细胞总数或肿瘤体积增加一倍增时间细胞总数或肿瘤体积增加一倍所需的时间倍所需的时间7J小细胞肺癌81J肺鳞癌87J肺腺癌1348抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统分类法传统分类法传统分类法作用机制分类法作用机制分类法作用机制分类法细胞动力学分类法细胞动力学分类法细胞动力学分类法9传统分类法传统分类法传统分类法烷化剂HN、CTX、IFO、CB、TSPA、CCNU、MECCNU、BCNU21348烷化剂HN、CTX、IFO、CB、TSPA、CCNU、MECCNU、BCNU21348抗代谢类药物MTX、5FU、ARAC、双氟胞苷GEMCITABINE、6MP抗代谢类药物MTX、5FU、ARAC、双氟胞苷GEMCITABINE、6MP抗癌抗生素ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、MX、BLM抗癌抗生素ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、MX、BLM植物类药物VLB、VCR、VDS、NVB、VP、VM、HCPT、CPT11、1626植物类药物VLB、VCR、VDS、NVB、VP、VM、HCPT、CPT11、1626紫杉醇PACLITAXEL紫杉醇PACLITAXEL激素类强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、激素类强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺杂类DDP、CBP、LOHP、PCB、LASP、DTIC杂类DDP、CBP、LOHP、PCB、LASP、DTIC10作用机制分类法作用机制分类法作用机制分类法直接破坏DNA的药物直接破坏DNA的药物影响核酸合成的药物影响核酸合成的药物插入DNA中干扰模板作用的药物插入DNA中干扰模板作用的药物影响蛋白质的合成的药物影响蛋白质的合成的药物影响微管蛋白的药物影响微管蛋白的药物拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂11转转录录抗癌药作用机制抗癌药作用机制抗癌药作用机制嘌呤合成嘌呤合成嘧啶合成嘧啶合成嘌呤合成嘧啶合成抗嘌呤药抗嘌呤药抗嘌呤药抗嘧啶药抗嘧啶药抗嘧啶药抗叶酸药抗叶酸药抗叶酸药核苷酸核苷酸核苷酸AARRAACC5F5FUU、FFTT207207、UUFFTT、55DDFFUURR、卡培他滨卡培他滨ARAC5FU、FT207、UFT、5DFUR、卡培他滨抑制DNA聚合酶抑制DNA聚合酶抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶HUMTXHUMTXHUMTX抑制核糖核苷酸还原酶抑制核糖核苷酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶PCB烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNUPCB烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNUPCB烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNUDDNNAADNA引起引起DDNNAA碎裂碎裂与与DDNNAA交叉联结,破坏交叉联结,破坏DDNNAABBLLMM喜树碱类、鬼臼毒素类喜树碱类、鬼臼毒素类BLM喜树碱类、鬼臼毒素类引起引起DDNNAA单链断裂单链断裂抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶AACCTTDD、柔红霉素、柔红霉素、AADDMM、EEPPII、MMXXACTD、柔红霉素、ADM、EPI、MX插入插入DDNNAA,干扰转录干扰转录MRNADNAMRNADNAMRNADNA翻翻译译长春碱类、秋水仙碱、紫杉类长春碱类、秋水仙碱、紫杉类长春碱类、秋水仙碱、紫杉类干扰微管蛋白,抑制有丝分裂干扰微管蛋白,抑制有丝分裂氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质细胞分裂细胞分裂氨基酸蛋白质细胞分裂LLAASSPPLASP12分解门冬酰胺分解门冬酰胺复复制制细胞动力学分类法细胞动力学分类法细胞动力学分类法细胞周期特异性药物CCSA细胞周期非特异性药物CCNSA细胞周期特异性药物CCSA细胞周期非特异性药物CCNSA抗代谢类和有丝分裂抑制剂烷化剂和抗癌抗生素抗代谢类和有丝分裂抑制剂烷化剂和抗癌抗生素作用于某一期,如S期或M期各期,主要是G1期及M期作用于某一期,如S期或M期各期,主要是G1期及M期对增长迅速的肿瘤有效对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效对增长迅速的肿瘤有效对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效作用弱、慢作用快、强作用弱、慢作用快、强剂量反应曲线渐近线剂量反应曲线是直线剂量反应曲线渐近线剂量反应曲线是直线持续给药维持有效血药浓度一定范围内与剂量呈正相关,大持续给药维持有效血药浓度一定范围内与剂量呈正相关,大剂量间断给药优于小剂量连续给药剂量间断给药优于小剂量连续给药13实体瘤疗效标准WHO实体瘤疗效标准WHO实体瘤疗效标准WHOJCR所有肿瘤病变完全消失,疗效持续4周以上JPR肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小50以上,无其他新病灶出现,疗效持续4周以上JSD肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到50,或增大不超过25,无其他新病灶出现,疗效持续4周以上JPD肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过25,或出现新病灶14原发性支气管肺癌简称肺癌的化学治疗简称化疗在肺癌的治疗中具有重要地位,它同手术治疗、放射治疗被认为是目前肺癌的三大支柱疗法。正确掌握肺癌化疗的适应证和合理实施化疗,是十分重要的。15一、化疗在综合治疗中的应用一、化疗在综合治疗中的应用肺癌的综合治疗已形成共识综合治疗COMBINEDMODALITYTHERAPY,CMT也称多学科治疗MULTIMODALITYTHERAPY,MMT,是依据患者的机体情况、免疫功能状态、肿瘤的病理类型、细胞分化程度、生物学行为如倍增时间、恶性程度、转移快慢、对化放疗的敏感性等、肿瘤的侵犯范围和发展趋向、相关基因功能改变等,对病情综合评估,合理地有计划地应用现有治疗手段,最大可能地提高疗效,延长患者的生存期和改善生活质量。16目前综合治疗方案主要以手术、放疗和化疗三种主要疗法进行组合,晚近生物治疗也加入到综合治疗,许多报道中药在综合治疗中也发挥了一定作用。应该指出,国内外对综合治疗虽然进行了大量的研究,有的相对成熟,但还有许多问题存在争议,有待继续深入研究。171、综合治疗中目前常用的几种化疗模式辅助化疗ADJUVANTCHEMOTHERAPY传统模式术后或放疗后防止复发、转移而进行的化疗。18小细胞肺癌SCLC由于恶性程度高、发展迅速、易早期转移、对化疗敏感,以往主要应用化疗,手术治疗一度被摒弃。近年来这一观念有了根本转变,加入手术治疗是一大进展。I期患者首选手术,术后化疗II期患者也有主张先手术后化疗19非小细胞肺癌NSCLC手术后是否化疗目前仍有争议。2002年底以前,几乎所有的临床随机对照研究结果均不支持完全性切除术后辅助化疗。但法国学者2003年报告的IIII期NSCLC切除术后辅助化疗的IALT多中心随机对照研究初步结果显示术后化疗可提高5年生存率5,特别是该研究提示越是早期的肺癌越需要术后辅助化疗。20此研究结果引起人们广泛关注,有认为该研究将改变早期肺癌的治疗策略,也有学者认为从现有的研究情况看,对术后辅助化疗全盘否定或全盘肯定都似乎不妥,有待临床荟萃分析证实或进一步研究。21按TNM分期,目前主张I期、II期患者根治术后化疗不列为常规。IIIA期完全切除者术后化疗可能有一定改善生存期作用,但也不宜列为常规使用。上述各期术后常规化疗仅限于临床试验病例。IIIB期仅一小部分TNM适宜手术,大部分400不宜手术,对功能状态良好者,联合化疗是标准治疗22IV期患者失去手术机会,化疗是主要手段。选择化疗时应评估患者的功能状态及化疗是否有益,如功能状态好,化疗能提高生存期或生活质量,可予化疗,否则不宜化疗。有主张化疗选择含铂类药物的方案,铂类加新的抗肿瘤药可作一线方案,一般应用34周期。23新辅助化疗NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY为手术或放疗前施以化疗。其目的是通过化疗使肿瘤缩小,以提高手术切除率和减少手术的伤残,缩小放疗的体积及放疗对正常组织的损伤,同时也为了清除可能存在的微转移灶。SCLCII期不能首选手术者可采用化疗手术或放疗化疗的模式。24NSCLC术前化疗近年越来越受到重视。I期患者,最近有研究证明新辅助化疗的可行性和安全性,仍需进一步探讨。TN、TN的II期患者术前化疗不12130列为常规,仅限于列入临床试验病例。IIIA期应行新辅助化疗。25法国DEPIERRE医师报告,对I、II、IIIA期NSCLC术前化疗比单纯手术5年生存率提高10,认为术前化疗有抗微转移作用,能提高肿瘤可切除性和显著的生存益处,病人依从性较好。26对局限性晚期IIIAN期,采用2二联或三联疗法比单一手术好,化放疗加手术有可能成为局限性晚期IIIAN2期NSCLC的新的治疗标准。27对于一些开始不能手术切除肿瘤的患者,给予一定周期的化疗,创造手术条件,若能获得手术机会,则行手术治疗。有称此为诱导治疗INDUCTIONTHERAPY,主要对象是III期为主的NSCLC患者。28诱导治疗方法主要是全身化疗。也有认为全身化疗失败后采用支气管动脉灌注化疗效果佳时,做诱导治疗有一定前途。也有以放疗做诱导治疗的研究报道。从目前诱导治疗的结果看,似乎利大于弊,但有学者认为诱导治疗后手术死亡率仍较高,有待研究。29化疗与放疗的结合此两种方法的结合,也是全身与局部治疗相结合的一种形式。许多化疗药物包括铂类、依托泊苷、紫杉醇等,在体外均有放射增敏效应,但在体内应用效果尚有争议。放疗能增加化疗药物细胞毒性。化、放疗相结合主要用于不能手术的患者。理想的结合模式仍在探索中,目前应用的模式有以下几种30化疗放疗化疗放疗化疗化疗与放疗同时并行。SCLCIII期多采用化疗放疗化疗IV期以化疗为主,辅以放疗。31新近的研究认为,放化疗联合疗法对治疗局部晚期NSCLC效果好。对未切除的局部IIIA期NNSCLC,患者功能状态好时,2应首选以铂类为基础的联合放化疗,比单一放疗生存率高。32美国学者KIM报告,联合应用放疗和以紫杉醇为主的化疗治疗局部晚期NSCLC获得了显著疗效,并提出紫杉醇/卡铂联合化疗可能是治疗NSCLC的较好方案。33有的学者研究结果显示对局部晚期NSCLC采用同步化放疗的5年生存率明显高于序贯化放疗。CURRAN等认为同期化放疗应成为不能切除的局部晚期NSCLC患者的标准治疗方案。应该指出,采用同步化放疗模式要评估患者的功能状态是否适宜,同时要特别注意食管炎的发生。342、其它化疗方法高剂量化疗高剂量化疗即增加药物剂量以提高疗效并减少耐药性的发生。用药剂量一般为常规用量的23倍,有个别报告用常规剂量的910倍。高剂量化疗要配合造血干细胞移植,或同时应用粒细胞集落刺激因子GCSF。此法多用于SCLC治疗。目前仅在大城市有条件的大医院开展了研究,近期疗效较满意,但据报道多数在一年内复发。此疗法也有待深入研究。35交替应用化疗交替应用无交叉耐药的联合方案,是近年来研究的一种新的化疗方法,目的是防止耐药的发生,提高疗效。肿瘤细胞的耐药性是影响疗效的主要原因之一。耐药性的出现一般在用药后6个月左右。36化疗的最佳持续时间应在46个疗程,增加化疗周期或延长化疗时间未必能提高有效率或延长生存期。在化疗时期单用一种化疗方案,即使开始效果好,但容易产生耐药而致化疗失败。采用无交叉耐药的不同化疗方案交替应用,防止耐药是很值得探讨的化