冠状动脉粥样硬化性心脏病自动保存的

心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,CHD）1掌握冠心病心绞痛的临床表现、诊断及其防治措施。2熟悉冠心病的危险因素3熟悉心肌梗死的临床表现及诱因4掌握冠心病（胸痹）的辨证论治5熟悉冠心病（胸痹）的病因病机教学要求动脉粥样硬化（AS）是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSIS）由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的危险因素危险因素（RISKFACTOR）年龄、性别、遗传、吸烟、酒精摄入、肥胖、不合理饮食、高血脂症、高血压、糖尿病、体力活动过少等。发病机制脂肪浸润学说LDL（低密度脂蛋白）和VLDL（极低密度脂蛋白），释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽平滑肌细胞和基质脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞修复型中层平滑肌细胞收缩型外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜LIPIDCORE脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ACS缺血性肾病缺血性肠病冠心病（CORONARYHEARTDISEASE）定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病分型心绞痛冠脉狭窄或痉挛所致心肌绞痛发作心肌梗死冠脉闭塞所致心肌坏死急性冠状动脉综合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛UA非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）心绞痛（ANGINAPECTORIS）主要分为稳定型（STABLEANGINAPECTORIS）不稳定型（UNSTABLEANGINAPECTORIS）稳定型心绞痛（STABLEANGINAPECTORIS）定义在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。血供冠脉直径冠脉狭窄血供氧供冠脉直径冠脉狭窄氧供心绞痛发病机制冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛AP临床表现发作性胸痛的特点部位胸骨后或心前区，常向左肩、左臂内侧、左手指放射，也可放射到颈部、咽部、颌部、上腹部。性质紧缩感、压迫感、压榨样，也可出现烧灼感、憋闷或窒息感、沉重感，偶伴恐惧、濒死感诱因体力活动、情绪激动、饱食、寒冷持续时间35MIN，不超过10MIN缓解方法休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解体征可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级级强体力活动时发生心绞痛级较强体力活动时发生心绞痛级一般体力活动时发生心绞痛级轻微活动或静息状态下可发生心绞痛辅助检查1、心电图心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图多无异常发作时心电图ST段压低01MV稳定型心绞痛发作时ECG、AVF和V4、V5、V6导联ST段呈水平型下移01MV运动心电图运动负荷试验运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移01MV持续2MIN以上动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1MM，持续时间1MIN，间隔时间1MIN辅助检查2、冠脉CTA多层螺旋CT冠状动脉造影，三维成像显示其主要分支，并可用于显示管壁上的斑块及其稳定程度，官腔有无狭窄及钙化等改变。优点无创性。缺点有假阳性可能3、冠状动脉造影诊断和治疗“金标准”心绞痛的鉴别诊断1、急性心肌梗死程度更严重（ECG明显改变、心肌酶明显升高）2、心脏神经官能症3、肋间神经痛4、急性肺动脉栓塞5、急腹症急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃穿孔6、主动脉瓣夹层心绞痛的治疗一般治疗1、立即停止体力活动，卧床休息、吸氧、急查心电图或心电监护心绞痛的治疗药物治疗1硝酸酯类药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前负荷心肌氧耗2抑制血小板聚集阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立维）3抗凝治疗普通肝素、低分子肝素钠改善微循环，预防血栓形成4B美托洛尔（倍他乐克）HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选。5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI卡托普利，稳定斑块6他汀类降脂药普伐他汀（立普妥）辛伐他汀片（舒降之）氟伐他汀（来适可）降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块左冠状动脉前降支近端95狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG不稳定型心绞痛定义劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一1静息型心绞痛休息或轻微活动即可诱发，持续时间常在20分钟以上2新发型心绞痛一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3恶性劳力型心绞痛在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。4、变异性心绞痛特点一过性ST段抬高。原因动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛。ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和、AVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的防治防治原则病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外，原则上和心肌梗死一样处理。1休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2缓解疼痛吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射（硝酸甘油）；尽早应用受体阻滞剂（倍他乐克）治疗钙通道阻滞剂地尔硫卓（合心爽）抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选3抗血小板ASP，氯吡格雷4抗凝治疗肝素或低分子肝素钠5介入治疗或冠脉搭桥术CABG课后作业1、上网查找心脏介入治疗的相关资料。2、上网查找冠脉搭桥术的相关资料。3、上网查找经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）支架术的相关资料。心肌梗死（MYOCARDIALINFARCTION，MI）定义心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。概述冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0206冠状动脉粥样硬化（AS）冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因6AM12AM交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1疼痛程度重、时间长超过30分钟、休息或含化硝酸甘油无效2全身症状发热、心动过速3胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛4心律失常最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5低血压和休克在疼痛期间未必是休克。休克约20,主要为心肌广泛坏死40，心排血量急剧下降所致6心力衰竭主要是急性左心衰竭。3248。严重者可发生肺水肿临床表现特征性改变有Q波心肌梗死者1病理性Q波2ST段抬高,呈弓背向上型3T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低01MV心电图表现急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CKMB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌红蛋白、肌钙蛋白（CTNI/CTNT）增高CKMB、CTNI/CTNT血清心肌坏死标记物心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUACTNICTNT不升高STEMICTNICTNT升高CTNICTNT升高心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则监护和一般治疗休息、吸氧、监测、护理解除疼痛度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗原则尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法1溶栓治疗静脉滴注，冠脉内溶栓2介入治疗PCI）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（STENT）植入术溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面AASPIRIN抗血小板聚集（或氯吡格雷）ANTIANGINALS抗心绞痛硝酸类制剂BBETALOE预防心律失常，减轻心脏负荷等BLOODPRESSURE控制好血压CCHOLESTEROL控制血脂水平CIGARETTE戒烟DDIET控制饮食DIABETES治疗糖尿病EEDUCATION普及有关冠心病的教育（患者和家属）EXERCISE鼓励有计划、适当的运动锻炼病例1男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体T368，P100次/分，R20次/分，BP100/60MMHG，心电图示STV15升高，QRSV15呈QR型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级诊断依据1典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史2心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩病例2陈XX，男，52岁突发胸骨后疼痛2小时患者于2010101下午驾车过程中，突然出现心前区压榨样剧烈疼痛，向下颌、颈根部放射，伴大汗及恶心。自服硝酸甘油后无明显缓解遂至我院急诊就诊。既往6岁时曾患“慢性肾炎”；10年前在当地医院被诊断为“脂肪肝”；2年前被诊断为“2型糖尿病”，服用拜糖平50MG