医院感染诊断

医院感染诊断 陈宝敏 院感管理科 年全球有数百万人遭受院内感染，并有数万人因此而死亡。 在欧盟 , 估计每年院内感染 300万人，由此导致死亡 5万多人。 在英国 , 每年超过 10万例院内感染，直接导致 5 000多例死亡。 在美国 , 每年超过 200 万人院内感染，直接导致 10万人次死亡。 医院感染在英国一年将损失 10亿英镑。在美国每年估计损失 45亿到 57亿美元。 2005 容 一、医院感染 （一）定义 （二） 监测内容 （三）常见 部位医院感染诊断 二、医院感染控制 三、感染病例讨论 一、医院感染 （一） 医院感染定义 ( 指住院病人在医院内获得的感染 ,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 对象：包括与感染相关的所有人群 ,由于门诊病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统计对象 仅限于住院病人 ，在医院暴发发生时才将 医院工作人员 列为调查对象。 下列情况 不属于 医院感染 出生后 48小时内发病 )的感染 , 如单纯疱疹 ,弓形体病 ,水痘等。 肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）。 6. 脓毒血症的迁延病灶。 医院感染的特点 感染发生于已有各种基础疾病的病人； 感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌； 医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法不当直接引起。 医院感染的来源和分类 交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。 环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。 自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染。 分类：外源性感染、内源性感染 医院感染发生的类型 散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于 24小时填表报告院感管理科。 流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。 暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生 3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在 24小时内报告主管院长等。 （二） 医院感染监测内容 医院感染监测是医院感染控制的基础，为医院感染管理提供科学依据。 医院感染率 一级、二级、三级医院应分别低于 7%、 8%和 10%。一类手术部位感染率应分别低于 1%、 医院感染漏报率 三级医院应低于 20%。 全面综合性监测 连续不断地对医院所有科室、所有病人和医务人员的医院感染及其相关危险因素等进行综合性监测。通常在监测的 初始阶段 所采用。 能够得到全院医院感染的全面情况，了解各科室感染率、危险因素、病原体特点及耐药性、抗菌药物合理使用、消毒灭菌、手卫生情况等。 能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行的苗头。 能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和深入研究打下一定基础。 目标性监测 对选定的目标开展的医院感染监测。选定的目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危险因素等，如 生儿监测；手术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 通常是在综合性监测的基础上。目标的确定需要结合本院的特点、医院感染发生的重点环节决定。每项开展的期限不应少于一年。 目标性监测应当定位哪些人群？ 特殊部门 ： 手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科 特殊人群 ：新生儿、血液透析病人、移植病人 特殊操作 ：中心静脉导管、呼吸机、外科手术 特殊病原体 ： 目标监测（四项）： 1. 外科、妇产科开展了手术切口感染监测。 2. 吸机相关肺炎（ 导管相关的血流感染（ 导尿管相关的尿路感染前瞻性监测。 共同关注：美国 2009年 12月，美国 属的 009;37:783发表了 2006布的内容有（部分）： 1、重症监护室 之间，导管使用率在 39%间； 2、重症监护室 之间，导管使用率在 21%间； 3、重症监护室 之间，导管使用率在 22%间； 4、 危险指数分类）：乳腺手术 胆道肝胰腺手术 结肠手术 髋假体手术 子宫切除手术 （三）常见 部位医院感染诊断 呼吸系统感染 临床诊断： 发热（体温 超过 2天 ），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断： 分泌物涂片或培养可发现有意义病原 微生物。 说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。 临床诊断：符合下列两条之一 ( )出现咳嗽，痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一 1)发热 2)白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 3)线显示肺部有炎性浸润性病变 ( )慢性气道疾患患者稳定期（慢支伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支扩）继发急性感染，并有病原学改变或线显示与入院时比较有明显改变或新病变。 但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上， 复发、复燃均不算医院感染。 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述六条之一者 经筛选的痰液连续两次分离到相同病原体 痰细菌定量培养分离病原菌 106血培养定量培养分离病原菌 106纤支镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物病原菌数 105 气管肺泡灌洗分离到病原菌数 104污染毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢阻肺（含支扩）的病原菌数须 103痰或下呼吸道采集标本中分离到通常非定植菌或其他特殊 病原体 免疫血清学、组织病理学的证据 说明： 痰液筛选标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个 /低倍视野或鳞状上皮细胞 白细胞 1 25；免疫抑制或粒细胞缺乏患者，见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可不严格限定 应排除非感染性因素，如肺栓塞、心衰、肺气 肿、肺癌等所致的下呼吸道影像学改变。 病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎 ；出现肺实质炎症（线显示）者为医院感染肺炎 （包括肺脓肿），报告时需分别标明。 肺炎在鉴别诊断上应注意以下几点： 肺部可听见罗音，但不发热，要与心衰鉴别。 系统性红斑狼疮多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征， 算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染。 胸部肿瘤接受放疗的患者，放疗 1 2月内，在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤，表现炎性反应，称放射性肺炎，不算医院感染。 临床诊断： 发热、胸痛、胸水外观呈脓性或 带臭味，常规检查白 细胞计数 1000 106/L 病原学诊断 : 临床诊断基础上符合上述两条之一 涂片见到细菌 说明： 然扩散而致胸膜腔感染（如肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿）不列为医院感染，如并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加括号标明脓胸 脓胸不属于医院感染 血液系统 符合下列三条之一即可进行 临床诊断 ： 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热 38部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断： 导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物 说明： 接种方法应取导管尖端 5血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15板即为阳性。 菌菌数 100 菌菌数相当于对侧同时取血培养的 4 10倍；或对侧同时取血培养属同种细菌。 静脉炎、皮肤软组织感染。 病人有发热，导管尖端培养细菌数 15板、血培养阳性，诊断为败血症。 动静脉炎计入心血管感染。 血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物，属皮肤软组织感染。 临床诊断： 发热 38 ，或 36 ，可伴寒战，合并下列情况之一： 脾肿大，血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释 290或较原收缩压下降超过 40 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述两 条之一即可诊断： 说明： 入院后血培养又出现新的非污染菌或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症 类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌肉酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性 流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，须与症状体征 相符，且与其他感染部位无关 ）血症属于此条导管相关动脉炎 计入心血管感染 排除污染后可考虑复数败血症 常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。 临床诊断： 必须符合下述三种情况才可诊断： 从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期 2. 受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性 血员血液存在感染性物质，如血中查到病原体，免疫学标志物阳性，病原 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下列四条之一即可诊断： 其血 清在 双份血清 倍升高 说明： 可仅有免疫学改变 血者在受血后 6个月内 可出现 者可作为初步诊断依 据，但需进一步进行确诊试验 腹部和消化系统 感染性腹泻 临床诊断： 符合下述三条之一即可诊断 便常规镜检白细胞 10个 /高倍视野 心、呕吐、腹痛等 次以上，连续 2天或 1天泻 5次以上 病原学诊断 :临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断 诊断标准 毒素测定 ）判定系肠道病原体所致 说明 ： 3次 /24小时 非感染性因素如诊断治疗原因、 基础疾病、心理紧张所致腹泻 胃肠道感染 临床诊断 : 出现体温 38 ，恶心、 呕吐、和（或）腹痛腹泻，无 其他原因可解释 病原学诊断 : 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断 核巨细胞 内镜标本显示感染的组织病理学证据 抗菌药物相关性腹泻 临床诊断： 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴 大便性状改变，如水样便、血便、粘液脓血便 或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一 温 38 跳痛 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下列三条之一即可诊断 壁充血、水肿、出血或见到 2 20）色斑块伪膜 说明： 3次 /24小时 急性胃肠道感染及非感染性 原因所致腹泻 腹水感染 临床诊断： 腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断 现腹痛、腹部压 痛或反跳痛，腹水常规检查白细胞 200 106/L，中性粒细胞 25 病原学诊断： 临床诊断基础上，腹水细菌 培养阳性 病毒性肝炎 临床诊断： 有输血和应用血制品史，不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中任何两项，并有肝功能异常，无其他原因可解释 吐， 病原学诊断： 在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动标志物阳性 说明： 应排除非感染性病因（如 1抗胰蛋白酶缺乏 、乙醇、药物等）和胆道疾病引起的肝炎或损害 腹（盆）腔内组织感染 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、 腹膜、膈下、盆腔、其他组织 或腔隙的急性感染，含持续腹 膜透析继发性腹膜炎 临床诊断： 具有下列症状体征中任何两项，无其他原因可解释，同时有检验、影像学检查相应异常发现 温 38 ； 吐； 部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛； 病原学诊断： 在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断 流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病 原体 与局部感染菌相同或与临床 相符 说明 : 症反应及慢性感染的急性发作 不计为医院 感染 泌尿系统 临床诊断 : 床泌尿系感染 70插 管有关 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一 性 5个 /高倍视野，女性 10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养 抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下列四条之一即可诊断 留臵导尿）定量培养 G+球菌数 104 105103用相差显微镜检查 （ 1 400），在 30个视野中有半数视野见到细菌 症状但近期（常为 1周）有内镜检查或留臵导尿史，尿液培养 G+球菌浓度 104 105说明： 考虑污染可能，建议重新留取标本送检 尿液标本在室温下放臵超过 2小时，即使其接种培养结果细菌数 104 105 予重新留取标本送检 术、组织病理或其他方法证实的可定位的泌尿系统（如肾、肾周围组织、输尿管、膀 胱、尿道）感染，报告应分别标明 注意： 女性患者尿液中细菌数 105排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。 尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。 尿中培养出 算一次感染。 手术部位切口感染 手术部位感染 包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官 (或腔隙）感染。 无植入物手术，感染发生于术后 30天内 ；有植入物手术，（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等）术后 1年内 发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。 手术切口自然裂开常见原因：技术问题、 腹压增高、脂肪液化、感染。 表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后 30天内 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断 病原学诊断： 临床诊断基础上，细菌培养阳性 说明： 避免混乱，不用 “ 创口感染 ” 一词，与伤口有关感染参见皮肤、软组织感染诊断标准 属于切口感染 体清亮，不属于切口感染 深部手术切口感染 无植入物手术后 30天内，有植入物 （如人工瓣膜、人造血管、机械心 脏、人工关节等）术后 1年内发生 于手术有关并涉及切口深部软组织 （深筋膜 和肌肉）的感染 临床诊断： 凡符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断 染性手术后引流液除外 脓性分泌物或有发热，体温 38 ，局部有疼痛或压痛 组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据 病原学诊断： 临床诊断基础上，分泌物细菌 培养阳性 器官（或腔隙）感染 无植入物手术后 30天，有植入物 手术后 1年内发生的与手术有关 （除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以 外）的器官或腔隙感染 临床诊断： 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断 组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据 腔隙）感染 病原学诊断： 临床诊断基础上，细菌培养阳性 说明： 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染。 引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。 手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。 经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染 。 临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，也可诊断 皮肤和软组织 皮肤感染 临床诊断： 符合下述两条之一即可诊断 疮、疖肿等 部红肿或 发热，无其他原因可解释者 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断 性 软组织感染 软组织感染包括：坏死性筋膜炎、 感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、 感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎 临床诊断： 符合下述三条之一即可诊断 感染 部红 肿或发热 ，无其他原因解释 病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断 双份血清 倍升高 染部位引流物或组织中培养出病原体 褥疮感染 包括褥疮浅表部和深部组织感染 临床诊断： 褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物 病原学诊断： 临床诊断基础上，分泌物培养 阳性 脐炎 临床诊断：新生儿脐部有红肿或有脓性渗出物 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断 养阳性，并排除其他部位感染 婴儿脓疱病 临床诊断： 符合下述两条之一即可诊断 病原学诊断： 临床诊断基础上，分泌物培养阳性 二、医院感染控制 医院感染控制是以科学监测为依据，以感染管理为手段，达到提高医疗质量，保证病人医疗安全的目的。 主要策略： 培训：医德医风和感控知识。 将消毒隔离和无菌操作作为基本知识和基本技能进行强化培训，常抓不懈。 采用适宜方法：分子生物学技术，为医院感染暴发病原学研究提供快速、敏感、准确检测技术。运用多因素统计方法，在感染发生复杂的过程中寻找其主要危险因素，作为检测、控制、管理的重点。数学模型：预测病人入院时发生感染的危险性。 重视手卫生 感染控制工作必须 科学、规范 预防和控制医院感染措施 控制医院感染的主要措施是做好 隔离 、消毒和防护 ，防止病原微生物的扩散。 标准预防 : 应用于所有时间内的所有病人。 额外预防 : 专用于传播途径的预防 (空气、飞沫 和接触传播） 组合 (预方法和 推广 科学预防医院感染 国外医院普遍实行 感染控制手册（ 一般病房控制 着工作服，服装整洁 检查治疗前戴口罩，勤洗手 地面、墙面、各类物品器具 表面、空气 餐具、脸盆、便器、 公用坐便器 下呼吸道感染 外科切口感染控制 尿路感染控制 三、感染病例讨论 病例一 患者，女， 72岁。主因“咳嗽、喘憋、咳黄色粘痰 4天” 入院诊断 :严重肺炎，喘息性支气管炎持续状态，呼吸衰竭，心功能不全、肾功能不全，自身免疫性肝病。 管插管 呼吸机辅助通气 , 建立抢救通路，所以行 股静脉穿刺 。 者体温逐渐上升（），呼吸 30次 /分， 09/L N%： 考虑导管为常见的感染高危因素，而此时股静脉导管已留置 17天 ，故 拔出股静脉导管， 留导管尖端培养，行锁骨下静脉置管。股静脉尖端回报：表皮葡萄球菌。拔管后抗炎治疗情况好转。 次行股静脉穿刺。 象明显升高，故拔出股静脉导管，留取深静脉血和导管尖端培养。 。留取的股静脉导管尖端和深静脉血回报都培养出表皮葡萄球菌。此前做过的血培养结果多次均为（ ）。患者终因严重肺部感染、循环衰竭、肾功衰竭，于 讨论：是否属院内感染？ 讨论结果 :是 诊断依据： 管 17d），尖端：表葡，当时未留外周血。拔管后经抗炎治疗，病情好转。 管后 5d）再次股静脉穿刺。 管 9d）再次发热，股静脉导管尖端和血标本培养出了相同的有意义的病原菌：表葡；患者的体温、血象都有再次明显升高趋势， 结论：诊断 染日期 病例二 患者，男，约 8个月。患儿主因“间断咳嗽 20余天，发热 4天，皮疹 2天，呼吸 急促伴口唇发绀 2天” 于 入院诊断：麻疹、重症肺炎、心衰、 毒性脑炎、水电解质紊乱、 心肌损害。 入 虑存在 面罩给氧，血氧稳定在 92 93%、心率 138分、呼吸 30次 /分，予以抗炎、对症、支持治疗。 肺散在 湿罗音，左上肺为重，血气分析显示呼酸合并代碱，二氧化碳潴留较为严重，于 是行 气管插管 机械通气辅助治疗，首次插管失败后，继续无创呼吸机支持 30 再次插管 。接下来的一周内（ T： 38 40 ； *109/L ； N%：（ 双肺呼吸音粗，一直可闻及少量 湿罗音， 管 7d） 患儿出现高热，大量咳痰，双肺可闻及散在湿罗 音及哮鸣音， 胸片显示病变较前进展 。血象进行性升高。 见 异常； 4/29 ，血培养均（ -）。 ，倍能加强抗炎治疗。 插管 17d）拔除气管插管 ，体温渐退，血象较前 明显改善。 4天后体温血象正常，转入普通病房。 讨论：是否属院内感染 讨论结果：是 诊断依据：患儿 2次气管插管，插管后 7部感染加重，血象进行性升高。痰培养连续 3次培养出了相同的有意义 的病原菌；故考虑呼吸机相关肺炎。 结论 ： 诊断 染日期 病例三 患者，男， 76岁，因脑梗塞入院，入院后 1周并发心力衰竭，需观察尿量给予留臵导尿，但插管后 3天出现下腹痛，尿色深黄。 体检：下腹部压痛，尿常规白细胞 5 8个