浅谈肩难产的高危因素处理及预防

浅谈肩难产的高危因素处理及预防临床荟萃医学信息MEDICALINF0RMATIONN00820114173234十二指肠营养管或空肠造瘘营养管维持营养甚为重要J虽然可通过静脉给于高营养液,但肠内营养制剂经肠道吸收入肝,在肝内合成机体所需要的各种成分,整个过程更符合人体的生理食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩,保护肠道屏障功能食物中的某些营养素谷氨酰胺可直接被粘膜细胞利用,有利于其代谢及增生63我们于术中常规置人十二指肠营养管,术后第一天即开始营养灌注无营养管时,在胃镜导引下置入十二指肠营养管或手术置放空肠造瘘营养管根据患者的情况,制定营养方案,经营养管注入高蛋白,高热量,高维生素的饮食,保证了患者的营养需要,增强了患者的抵抗力,加快了患者的康复在用”四管法”治疗的同时,选择高效的抗菌素全身治疗,纠正水电解质紊乱,防止并发症的发生也同样重要,不能忽视3胸内吻合口瘘的预防吻合口瘘的原因是多方面的,针对以上原因我们提出以下几点预防意见31严格选择病例,做好充分的术前准备,有营养不良,贫血等疾患者纠正营养不良,贫血等疾患食管梗阻严重者,术前应给于食管冲洗和应用抗感染药物,术中尽量在正常食管部位做吻合32注意手术操作,确保吻合安全临床经验证明发生吻合H漏的因素虽然很多,但主要与手术操作有关,所以,必须重视手术操作良好的暴露是保证吻合顺利进行的首要条件,一定要在良好的暴露下吻合手术操作要轻柔仔细,避免过度牵拉和揉搓,防止损伤胃壁及其血管留做吻合的食管游离不要过长,一般不要超过2EM,保证吻合口的血液循环要特别注意保护胃网膜右血管胃的游离要充分,确保吻合口无张力手工缝合时要做到胃与食管黏膜对合整齐,严密,宽窄,松紧适度,杜绝漏缝和滑结脱落我们采用宽边不等距吻合技术,曾连续600多例无吻合口瘘发生运用器械吻合要熟练掌握器械的原理和使用方法,吻合后仔细检查吻合口并进行加强术中严格无菌操作技术,尽可能减少胸腔污染机会,关胸前用温生理盐水冲洗胸腔并吸净盐水,防止因胸腔感染导致吻合口瘘的发生33加强术后管理保证术后各个管道的通畅有效,尤其胃肠减压管通畅和胸腔引流管通畅及时处理胸腔积液,气胸,肺不张等并发症,特别要及时处理吻合口附近的积液和感染我们术后拔除胸腔引流管后,常规做胸透和胸腔B超,有积液者即在B超导引下行胸腔穿刺抽液正确指导术后饮食,防止胃排空障碍胃涨致吻合口张力过大破裂胸内吻合口瘘是食管癌,贲门癌术后最常见,最严重的并发症,死亡率很高,但只要我们高度重视,术前充分准备,术中精细操作,术后加强管理,是完全可以降低其发生的一旦发生,采取积极科学的治疗方法,是完全可以治愈的,是能够降低死亡率,提高患者的生存率的参考文献1黄国俊,吴英凯,主编食管癌和贲门癌上海上海科学技术出版社,19902882付向宁,廖永德,等心胸外科疑难17题解析南京江苏科学技术出版社,20101583黄孝迈,秦文瀚现代胸外科学北京人民军医出版社,19912522554张效公胸外科学北京中国协和医科大学出版社,20013163205邵令方,张毓,德主编食管外科学石家庄河北科学技术出版社,19876136吴在德,主编外科学北京人民卫生出版社,2002169浅谈肩难产的高危因素处理及预防王群玲许先容1湖北省宜昌夷陵区太平溪镇_中心卫生院,湖北宜昌4431312宜昌市中心医院妇产科湖北宜昌443131【摘要】肩难产是围产期引起母婴严重并发症的原因之一巨大儿和妊娠期糖尿病是肩难产的主要高危因素正确的处理肩难产,对母婴预后及产科医师至关重要肩难产能否预测目前尚无定论因此,临床医师需有丰富的知识和操作技能来预防并尽量避免肩难产发生【关键词】肩难产高危因素处理DOI103969/JISSN10061959201108774文章编号100619592011一084173一O21肩难产的定义及诊断传统肩难产的定义胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩称为肩难产】J或胎头至娩胎体的时间间隔大于60S或者胎头娩出后要用辅助的方法完成分娩即为肩难产J2高危因素21巨大胎儿巨大胎儿是肩难产的一个主要的高危因素BENEDTTI等【3报道肩难产的发生率占所有头先露阴道分娩的037,胎儿体重4000G者发生率可高达17,胎儿体重4500G者发生率为10,其发生率为正常儿的10倍巨大儿容易发生肩难产,是因为体重过度增长,胸围的生长速度大于头的生长速度,使胸围可能大于头围,肩周径较大,超过头围,因而胎头娩出后,胸部受阻,前肩梗阻难产22糖尿病在糖尿病妇女中大于胎龄的高出生体重儿和巨大儿的发生率增加有研究显示糖尿病妇女的胎儿,其肩径/头径,胸径/头径值与普通的胎儿有差异,正是因为形状上的差异,使分娩的并发症增加有作者指出肩难产实际是骨骼比例失调而不是软组织的难产23头盆不称如临界的扁平骨盆影响双肩的内旋转和下降,漏斗形骨盆,耻骨弓角度小,位置偏低,坐骨棘内突,间径小,骶骨平直,骶尾关节突出等骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和为165CM时,3900G的胎儿很有可能发生肩难产24产程进展异常主要是第二产程或活跃期延长,胎头下降延缓或停滞在中骨盆平面或以上,ACKER等L4J提出,第二产程延长是发生肩难产的主要危险因素25不当的阴道助产不当的阴道助产使胎头娩出后,胎胸受阻,胎肩嵌顿转胎头术则可造成胎头回转过度或不足,而致前肩嵌顿形成肩难产助产时盲目用力保护会阴或忽视分娩机制,以急骤的外力过分牵拉胎颈亦可造成肩难产3肩难产的处理31产时处理肩难产一旦发生,一般的助产手法难揍效,缩短胎肩娩出时间,是新生儿能否存活的关键可从以下两个方面松解胎肩增大骨盆的空间,减小双肩径前者主要是指会阴切开术和MCROBERTS法即屈大腿法足够大的会阴切开使阴道有足够的操作空间,并减少软产道的裂伤产妇双腿极度屈曲贴近腹壁,双手抱膝,减小骨盆倾斜度,使腰骶部前凹变直,骶骨位置相对后移,骶尾关节稍增宽,使耻骨联合升高,从而使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解,同时适当向下用力牵引胎头而娩出前肩后者主要是指耻骨上加压法,旋肩和牵后臂娩后肩法经阴道用示指,中指将胎肩推至骨盆人口斜径上,同时下拉胎头,协助胎肩人盆下降,助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压,使双肩径缩小,迫使前肩娩出经阴道将示指,中指紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上旋转,助手协助将胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出经阴道沿骶骨握住胎儿后上肢,沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢,再将胎肩旋转至骨盆斜径上牵引胎头使前肩娩出以上方法均失败可将胎头回纳入阴道,立即行剖官产结束分娩,即应用胎头复位法32产后处理对产妇必须仔细检查有无产道裂伤,预防产后出血及产褥感染,尽快恢复膀胱功能对新生儿应积极复苏,处理新生儿窒息检查有无臂丛神经损伤,血肿,颅内出血,骨折等产伤,并按危重儿观察护理,预防新生儿感染4肩难产的预防41产前预防411按时产前检查,做好产前育龄夫妇的保健指导合理饮食,适当运动,控制体重412正确估测胎儿体重根据产妇宫高,腹围排除腹壁厚度,羊水多少的影响,结合超声提示的胎头双顶径大小,股骨长度,羊水平段,估计的胎儿体重值等综合考虑,这些因素都是考虑巨大儿的相关因素【5413正确测量骨盆出口大小巨大胎儿肩难产多因骨盆出口相对偏小因此,当骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和16CM时,巨大胎儿宜剖宫产术42产时预防严密观察产程进展凡胎儿较大胎膜破裂后出现活跃期延长,继发性宫缩乏力,胎头下降延缓或停滞时,应及时考虑停止阴道试产,放宽剖宫产指征减少因阴道助产和肩难产等造成新生儿的损伤当胎头娩出后,应正确助产,不易强力按压宫底,以免人为造成肩难产4174NO082011医学信息MEDICALINFORMATION临床荟萃43平时应加强对妇产科医师对肩难产曲认识和对肩难产处理的学习,熟练掌握肩难产的操作手法及处理要点3参考文献41凌萝达,顾美礼,主编头位难产M重庆重庆出版社,1989284F2ROMOFFASHOULDERDYSTOEIALESSONSFORMTHEPASTANDEMERGINGCONCEPTSLJCLINOBSTETGYNECOL,2000,432226BENEDTTITISHOULDERCLYSTOCIAAEONLD】ICATIONSECONDSTAGEOFLABORWITHMIDPELVIEDEHVERYOBSETGYNECOL,1978,52526ACKERDBRISEFACTORSFORSHOULDERDYSTOCIAINTHEAVERAGEWEIGHTINFANT0BSTELGYNECOL,198267614刘思新巨大胎儿相关因素及预后340例临床分析中国实用妇科与产科杂志,2001,172123乳腺癌患者的心理分析及干预赵建军AFF,L峰内蒙古乌兰察布市中心医院肿瘤科,内蒙古乌兰察布012000【关键词】乳腺癌心理分析心理干预D0I103969/JISSN10061959201108775文章编号100619592011084174一O1乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率占女性肿瘤的第二位,是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的疾病目前手术仍然是其最主要的治疗方法,辅助以化疗,放疗,内分泌治疗等综合治疗措施因手术通常要切除患侧乳房,即使保乳手术也留有较大手术疤痕而且要接受放化疗,受到乳腺癌远期预后不确定的影响,所以患者一旦获知乳腺癌诊断,在手术前除了对手术的害怕,对癌症的恐惧外,还会产生强烈的心理反应,比如紧张,焦虑,悲观,抑郁等,这种情绪会极大地影响整个治疗过程,从而影响治疗效果及患者的身心康复通过对乳腺癌患者进行个体化心理干预,使患者保持良好的心理状态,促进患者的康复和提高以后的生活质量1乳腺癌患者的心理问题有调查显示,患者当得知自己被确诊为乳腺癌时,97的患者都有焦虑,恐惧心理,537的患者对诊断表现为怀疑与否认,585出现悲观失望,933患者自卑感增强,893患者介意形体美破坏,625患者因难以忍受放化疗不良反应而产生放弃治疗的念头这些心理问题会直接或间接影响乳腺癌患者的治疗效果和生存质量J11担心形象紊乱乳房对于女性来说是保持女性特征的重要器官,但目前手术是其最主要的治疗方法,乳腺癌患者轻则保乳手术,重则根治术,尤其是后者,需要完全切除患侧乳房,大部分患者因为乳房缺如而感到忧郁,悲伤表现在患者对自己身体特征,如身体外形,女性特征,身体功能,健康状况的感受下降,有些患者长期处于自我贬低状态中12对癌症的恐惧主要害怕癌症复发或癌症转移由于受到年龄,文化程度,城乡差异等诸多因素的影响,患者对乳腺癌相关知识的认知程度不一,担心恶性肿瘤对生命的威胁,对治疗方法信心不足,以及对手术及不确定的预后的担心,而产生的巨大心理压力,表现为悲观绝望,给患者的治疗造成严重的不良影响年龄越轻,受教育程度越高,生活条件越优越的患者,对乳腺癌术后心理困扰越大相关资料表明,乳腺癌患者有抑郁症状表现的,明显高于其他癌症患者,这可能与患者患病和失去女性第二性征,要承受生命威胁和女性形体美受到损害有关J13担心化疗的毒副作用化疗是乳腺癌重要的辅助治疗方法,可有效提高生存率,现在主张术后早期运用,一般为术后2周内应用,治疗期为6个周期左右化疗药物的不良反应最常见而且患者直接感受到的主要有恶心,呕吐,脱发,过敏反应等,会使患者产生巨大的心理压力,患者表现为惧怕化疗而抑郁,不愿与他人接触担心治疗费用太高,给家庭增加经济负担,产生严重的自责心理有多数患者因难以忍受化疗的不良反应而产生放弃治疗的念头14担心社会角色的改变人在家庭生活和社会生活中有受到尊重和自我价值实现的需要,职业女性的需求尤为突出,更加重视自身价值的实现,希望得到家庭成员和社会的认可,患病后会担心在交往中是否会被歧视,是否会被社会遗忘,害怕失去女性的完美而遭到丈夫的嫌弃产生自卑感2乳腺癌患者的心理干预21积极与患者沟通,传递疾病的相关知识建立医患相互信任的关系是心理干预成功的关键,所以术前与患者及家属积极沟通显得尤为重要根据患者的年龄,文化程度,职业,家庭以及心理反应等不同情况,制定相应的个体化心理干预措施,首先要与家属做好沟通,共同引导患者正确面对现实,接受和正视恶性肿瘤诊断,其次在与患者及家属建立良好沟通与交流的基础上,详细讲解有关乳腺癌的科学治疗方案,术后注意事项,康复知识以及预后,引导患者根据自己的具体情况,采用有效的应对方式,以缓解心理压力经过心理疏导,绝大多数患者都能够配合医生积极采取相信科学,依靠科学的态度治疗疾病22对患者家属进行心理疏导家属作为患者的主要精神支持系统,对患者心理及身体的康复起着至关重要的作用,患者能否改善消极情绪,与其家庭是否支持密切相关家庭成员特别是配偶及亲密成员对患者主动提供照顾可增强患者的自尊和被爱的感觉J家属与患者接触最多,对患者影响最大,在患者面前要保持良好的心态,多体谅,理解患者,在生活上给予无微不至的关怀,使患者体验到亲人的关爱和理解,给予精神上的鼓励,帮助患者树立战胜疾病的信心23给予心理支持,使患者配合进行化疗化疗常有恶心,呕吐,厌食,腹泻,脱发,过敏反应等不良反应,要对患者做好心理支持向患者讲解化疗的必要性,以及化疗药物可能带来的不良反应,使患者了解化疗的相关知识,知道化疗带来的不良反应是短暂和暂时的,停药后会逐渐恢复正常,并且在化疗期间辅助一些药物治疗可以明显减轻化疗药物的不良反应,同时给予恰当的饮食指导,有效缓解患者的恐惧心理24提高患者的心理素质,提高生活质量多向患者介绍有关乳腺癌治疗的新进展,多与患者及家属沟通,认真倾听患者的诉说,分析患者及家属的需求通过座谈会或联谊会的形式,鼓励患者与病友间多进行交流,让患者从自己身边的事例中找到信心,增强生活的勇气鼓励患者积极参与各种娱乐活动及其他社会活动,树立积极,乐观的生活