良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断与治疗

眩晕（vertigo）,1,1、眩晕的定义,眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重，常伴有恶心、呕吐、出汗、眼球震颤、站立不稳、倾倒等症状，常由前庭系统病变引起。临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。,2,常可出现下列临床症状,1、 眩晕2、 眼球震颤3、 错定物位（过示）和倾倒4、 自主神经系统症状,3,2、眩晕的解剖基础平衡三联,维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。,4,眩晕相关的解剖结构,内耳（inner ear） 骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗 膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管听神经：蜗神经、前庭神经脑干前庭神经核团小脑皮层其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢 椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体膜叫耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础）,5,膜迷路解剖,6,良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断与治疗,7,定义,良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV） 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。,8,发生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，随年龄增长而增加 妇女发病率比男性高约1.61或21,9,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症理论,10,11,壶腹,内淋巴囊,球囊,椭圆囊(es),骨迷路,12,特发性原因（50%-70%）继发性原因（30%-50%） 头外伤（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏头痛(5%) 内耳手术(1%),13,BPPV的临床类型,后半规管BPPV前（上）半规管BPPV外（水平）半规管BPPV混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。,14,良性阵发性位置性眩晕的机制,BPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引起，在理论上能够影响三个半规管中的每一个半规管，尽管上半规管发生率很小。,15,16,嵴顶结石症 ：Schuknecht 提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕,17,嵴顶结石症的特点,患者处于激发体位眩晕立即出现；眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在。它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。,18,管结石症 ：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。,19,管结石症有以下特点,患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。管结石症是BPPV最常见的类型。,20,后半规管位置性眩晕 :：发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身，低头或仰头时激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生整个发作的病程可谓数小时至数天，数月或数年水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时出现眩晕,21,主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕,无眼震-手法复位有效.,22,良性阵发性位置性眩晕的诊断,病史旋转性眩晕（少数可只有头晕）持续时间30秒由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、抬头、洗头),23,诊断BPPV的变位试验,Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或上半规管BPPV的常用方法。滚转试验（roll maneuver）：是确定水平半规管BPPV的最常用方法,24,Hallpike-Dix检查（用于后或上半规管） Hallpike-Dix检查也称为Barany检查。患者坐位水平向患侧转头45，快速躺下使头悬垂与水平面呈30角。这种体位正好使后半规管处于受重力牵拉的平面。黏附于壶腹嵴或浮动于半规管长臂的碎片会移动并引起眩晕和眼震。由于眩晕出现可能有潜伏期，这种体位应维持30s。该体位也使上半规管处于相对悬垂的位置，因此上半规管BPPV也可诱发眩晕。 诊断前后M4V20098.MP4,25,The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：短潜伏期（一般15秒）；有限持续时间（一般15分钟，如梅尼埃病、外淋巴漏引起头晕的急性期；b、评估治疗期间没有出现出运动及平衡失调，无法确定有针对性的练习方案。,54,（二）按疾病种类选择,（1）适应证a、良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)；b、单侧或双侧前庭功能失调，如前庭神经元炎、听神经瘤等；c、梅尼埃病、外淋巴漏、外伤后眩晕、老年性眩晕（多因素引起的失衡）及未能确诊的眩晕等，在间歇期可采用前庭康复作为辅助治疗；（2）非适应证a、低血压性眩晕；b、药物反应（不包括耳毒性药物）；c、偏头疼所致眩晕（少数文献报道有一定疗效）；d、短暂性脑缺血性发作（Transient ischemic attack，TIA）；,55,前庭康复练习内容,前庭眼反射刺激练习眼动练习平衡练