【中医执业医师实践考试】病史采集-

1、中医执业医师实践考试病史采集【答题要点】一、问诊内容(一)现病史1.主诉询问。2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。3.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查？结果如何？(2)用过何种药物及其他治疗？效果如何？4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状（肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。2.其他，如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧1.条理性好，能抓住重点。2.围绕主诉询问。3.问诊语言不恰当。【发热】男性，20岁，发热伴鼻塞2天。（诊断：感冒；急性上呼吸道感染）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体温多少度？是否持续发热？有

2、无寒战？(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)用过何种药物及其他治疗，效果如何？相关病史：1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。（诊断：咳嗽、肺痈；支气管扩张）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。(3)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难

3、等。(4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。【呼吸困难】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。（诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有无药物及其他过敏史。2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。【咯血】

4、女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。(诊断：肺痨、肺痈；支气管扩张)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。(2)痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。(3)伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？曾经做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。【惊厥】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。（诊断：上呼吸道感染高热惊厥单纯型）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)体

5、温多少度？是否持续发热？有无寒战？(2)发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。(3)发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(4)生长发育、喂养情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。【心悸】男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。(诊断：心悸；阵发性室上性心动过速)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作

6、时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？(2)本次发作与上述症状有何异同？(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过那些检查？(2)治疗情况如何？每次如何缓解？其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。【胸痛】男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。(诊断：胸痹；冠心病、心绞痛)现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(2)胸

7、痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。(3)有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。【恶心与呕吐】男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。(诊断：痞满、呕吐；幽门梗阻)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。(3)饮食、睡眠、体重、二便等情况

8、。2.诊疗经过(1)是否到基层医院看过？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗情况其他相关病史1.胃肠道病史。2.胆道病史。3.手术及外伤史。4.药物过敏史及用药史。【呕血】男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。(诊断：血证、胃痛；胃癌)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？(4)睡眠、体重变化，是否有黑便。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗情况。其他相关病

9、史1.肝、胆、胰病史。2.手术及外伤史。3.饮酒及用药史。【便血】男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。(诊断：血证、虚劳、癌症)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。(4)睡眠、体重情况等。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)钡灌肠及结肠镜检查所见。(3)内科治疗情况。其他相关病史1.消化性溃疡病史。2.肝胆病史及用药史。【腹痛】女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。（诊断：腹痛；急性阑尾炎）现病史1.根据主

10、诉及相关鉴别诊断询问(1)腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。(2)腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。(3)有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。(4)有无类似发作史。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)诊疗经过如何？其他相关病史1.胃肠道病史；尿道结石病史；妇科病史。【腹泻】女性，38岁，间隔腹泻3年。(诊断：腹痛、泄泻、痢疾；溃疡性结肠炎)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。(2)伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。(3

11、)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。(4)睡眠、体重情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。(2)结肠镜检查结果。其他相关病史1.急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2.手术史及用药史。3.食物过敏史。【头痛】男性，49岁，间歇性头痛3年。（诊断：中风；高血压病）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。(2)伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(3)诱因。(4)饮食、睡眠、二便及体重改变。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.有否高

12、血压病史及家族史。2.有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3.吸烟和饮酒史、职业。4.药物过敏史。【头晕】男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。（诊断：中风；脑梗塞、脑出血）现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等。(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状。(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治？是否做过血流变、颅脑CT等检查？(2)用过何种药物治疗？效果

13、如何？相关病史：1.是否有烟酒嗜好？有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史。2.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。【黄疸】男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。(诊断：黄疸；梗阻性黄疸)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)有无肝炎接触史、药物中毒史。(2)伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。(3)是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。(4)仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2.诊疗经过(1)影像学诊断情况。(2)是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。其他相关病史1.肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2.药物过敏史。【

14、水肿】男性，15岁，颜面水肿2天。（诊断：水肿；急性肾小球肾炎）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问(1)颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？(2)尿的变化，包括水尿、血尿等。(3)发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？(4)饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史：1.药物过敏史。2.有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。【关节痛】男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。（诊断：痹证；风湿性关节炎）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问。(1)关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。

15、(2)关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。(3)发病前上呼吸道感染病史。(4)小关节有无肿胀和晨僵。(5)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？相关病史:1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。【消瘦】女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。（诊断：甲状腺功能亢进症）现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？(2)心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？(3)发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒

16、、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。(4)二便及睡眠变化。2.诊疗经过:(1)是否到医院看过？做过哪些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。【意识障碍】女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。(诊断：一氧化碳中毒)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？(2)有无其他中毒或自杀可能？(3)有无二便失禁和外伤情况？2.诊疗经过(1)是否到急救站看

17、过？(2)是否给氧治疗？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。【谵妄】女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴谵妄1天。（诊断：慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病、心功能III级、慢性呼吸功能衰竭、肺性脑病）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。(2)谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度

18、，是否易咳出）。(3)饮食、二便、睡眠及体重改变。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？(2)诊疗经过如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。【躁狂】男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。(诊断：急性黄疸性肝炎、肝性脑病)（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，

19、睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。(2)躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。(3)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史，既往有无躁狂发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。【血尿】男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。（诊断：血证；右肾结石）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。(2)生活习惯：是否饮水

20、，缺乏活动；喜欢含钙饮食。(3)伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。2.诊疗经过:(1)是否到医院看过？做过那些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。【多尿】男性，21岁，多尿，烦渴2个月。(诊断：尿崩症)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？(2)尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。(3)有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？(4)大便、睡眠、体重改变。2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过那些检查？(2)治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。【少尿】男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。（诊断：急性肾衰竭）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？(2)有无发热及感染史？(3)是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？(4)是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？