连续性肾脏替代治疗罗克勤PPT演示课件

1、连续性血液净化(continuous blood purification,CBP),中山大学附属第二医院急诊科 罗克勤, CBP的发展史 CBP原理 CBP技术 CBP在ICU中的应用,CBP的发展史, 1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst

2、提出HVHF 1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP), CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称, CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能,CBP原理（一）, CBP溶质清除模式 弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过 对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过 吸附：

3、血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附,影响CBP溶质清除的因素,透析器或滤器 膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性 溶质本身 分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积 治疗参数 时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式 病人因素,（1） CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度,CBP原理（二）,（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤

4、液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度,CBP原理（三）,（3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) = 血流量(ml/min) 筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CBP原理（四）,CBP水分清除,净脱水量相当于尿量 水分清除依靠跨膜压 清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关,CBP技术模式, 动力泵 无辅助循环泵的CBP 单一血泵辅助的CBP CBP专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤（SCUF） 日间CBP 连续性高容量血液滤过(HVHF) 连续性高通量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附(CPFA),低,HV

5、HF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/d CHFD 高通量 100300 50100 无 SCUF 高通量 50200 无 无 CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液 CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CBP示意图 CVVH,补液(泵) 前稀释 后稀释 血液(泵) 泵 滤出液(泵),血滤器,CBP示意图CVVHD,血液(泵) 泵 滤出液(泵） 透析液(泵）,血液透析器,CBP示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵) 血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵),血滤器,CBP示意图CPFA,血液(泵) 泵 滤出血浆(泵）,血浆分离器,

6、免疫吸附器,CBP的技术,滤器的选择 普通透析器 血滤器 高通量透析器 血管通路 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 直接动静脉穿刺,抗凝技术 全身肝素化 局部肝素化 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂 置换液或透析液的配制 液体平衡的控制 治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,CBP的抗凝技术,普通肝素 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶III 低分子量肝素：抑制凝血

7、因子Xa的活性，抗血栓作用强 枸橼酸：络合钙离子 前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂, 肝素抗凝 适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好 优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短 缺点：导致或加重出血危险性高 全身肝素化 肝素生理盐水预冲滤器和管道 首剂510u/kg 维持剂量515u/ h / kg 维持滤器后凝血时间在正常值的140%200% 过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术, 低分子量肝素抗凝 适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前 优点：减少出血 缺点：安全性、有效性

8、未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵 具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器 首剂1040mg 维持剂量1020mg，q46h 监测Xa因子活性 过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术, 枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟 启动血泵 滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h 滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h 依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳

9、酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术, 无抗凝剂 适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后 优点：无出血危险 缺点：滤器凝血 具体方法 5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道 启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水 透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,抗 凝 技 术,CBP的置换液和透析液（1）, 要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml 原则： 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或不断产生的物质，如

10、钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CBP的置换液和透析液（2）, 液体剂量ml终浓度mmol/L 生理盐水2000-2200钠132-142 5%碳酸氢钠 150-20030-40 注射用水600-750 5%GS 0-1000-9.3 5%氯化钙203.0 10%氯化钾 0-100-4.4 25%硫酸镁 2-42.0-4.0 配成3升袋,透析液,CBP的液体平衡控制(1),速度控制：输液夹、输液泵、CBP机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CBP机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：CBP机的泵 液体量控制：电子

11、称或量杯、CBP机的称,预计全天液体输入量=3000ml 预计体内液体潴留量=2000ml 目标k值(后稀释置换速度）=1500ml/h 治疗时间24h 置换液需求量 =150024=36000 目标净脱水量(无尿)=3000+2000=5000ml 目标净脱水量(有尿)=3000+2000 尿量 目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CBP的液体平衡控制(2), 注意事项 根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量 心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿 心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP 血容量不足者，应给予正平衡CBP 治疗过程应定期评估

12、机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量 应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CBP的液体平衡控制(3),CBP的治疗剂量(1),只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质 剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） 在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在1015mmol/L（2837.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。2035ml/h/kg。 根据Kt/V计算.一般须Kt/V1.2，V为体重的58%60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.670=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 1.2 1000/2

13、4=2100ml/h）,单纯ARF，需要的治疗剂量小 危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（2035ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/ h/kg ） 高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子 国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24h,CBP的治疗剂量(2),CBP在ICU的临床应用,清除体内代谢废物、毒物 纠正水电解质紊乱 确保营养支持 促进肾功能恢复 清除细胞因子、炎症介质,CBP的特点,血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者 超滤率0.35m

14、l/min/kg，低血压 超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60% 缓慢、稳定地纠正酸碱平衡 溶质清除率高 更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d 清除炎症介质 有效清除的条件：体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾病有意义,CBP在ICU肾脏疾病中的应用,肾功能衰竭治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF 伴高分解代谢的ARF 伴脑水肿的ARF 伴MODS的ARF 伴上述情况的CRF 无伴上述情

15、况的ARF？,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用, 以小分子物质为清除目标，疗效肯定 清除水分，维持液体平衡 纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱 顽固性充血性心力衰竭 水溶性毒物中毒,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用, 以中、大分子物质为清除目标 维持体液平衡 改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除 清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响 影响免疫应答,CBP在ICU的应用, 丁峰等 13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：2135 滤器：F60 模式：前稀释法 肝素抗凝：首剂20mg，追加48mg/h

16、 低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h 置换速度：30004000ml/h HVHF时间：12140h 效果：血IL-1、IL-6、TNF-明显下降 7例存活,CBP在ICU中的应用, 中山一院 23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例 CVVH，2-17d、置换液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.39.7） L/d Scr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好 Scr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L 8例存活, SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，

17、启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率4080% 多数患者发展为难治性休克,CBP在SIRS中的应用, 炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等） 补体瀑布反应(C3a、C5a) 凝血瀑布反应 内皮细胞活化和损伤 PBMC、中性粒细胞活化 组织器官损伤,CBP在SIRS中的应用,CBP在SIRS中的应用, SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡 内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL

18、-6,IL-8,NO, 创伤 IL-13,PGE2, 等 白三烯,前列腺素 胰腺炎 烧伤 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone 1998, MODS免疫功能失调理论 阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放 阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下 阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存,CBP在SIRS中的应用, 抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后 对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-

19、1、IL-6等） 阻断SIRS的持续和强化 临床试验 28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体,CBP在SIRS中的应用,CBP在SIRS中的应用原理（1）, 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存,CBP在SIRS中的应用原理（2）, SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液

20、中清除毒性物质对SIRS可能有利,CBP在SIRS治疗中的应用目标, 改善败血症和SIRS的预后 清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子,阻止补体活化,CBP对炎症介质的清除的动物研究,1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h 明显改善动脉血压、心输出量 HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症 提示HVHF可清除有毒的可溶性物质 1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡

21、萄球菌性败血症动物模型 HVHF改善血流动力学,CBP对炎症介质清除的临床研究（1）,1984 Coraim et al 铜仿膜 心肌抑制因子 ，对流清除 1993 Pascual et al PAN/AN69 D因子 80%：吸附占95% PMMA D因子50%：吸附占85% 醋酸纤维素膜 D因子10% 1996 Gasche et al PAN（CVVH） D因子，吸附 PA D因子无变化,CBP对炎症介质清除的临床研究（2）,1997 Slivester et al PAND因子，吸附 PSD因子 1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附 PSTNF，吸附 1993M

22、illar et al PANTNF、IL-8，吸附或对流 PSTNF，吸附对流；IL-8，对流,CBP对炎症介质清除的临床研究（3）,1997 Silvester et al PANIL-6, IL-8，吸附 PS同PAN 2000 季大玺 PS、PAN初期降低 1998 丁峰等 PS膜IL-1，对流清除 IL-6无变化 TNF，对流清除,* P0.05,Time (hours),TNF (pg/ml),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,CVVH-AN69*,CVVH-AN69*,CVVH-polyamide,Factor D (ug/ml),Time (hours),Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69*) and polyamide filters in patient 1.,CBP在ARDS中的应用, 清除炎症介质，改善预后 减轻肺水肿 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻