手术部位感染风险评估表

1、XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对表一内所列“待评估的高危因素”逐一打分。3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性

2、，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）风险发生的严重性（S）风险的可测性（D）。7. 风险水平：RPN18风险水平评定为高；9RPN18风险水平评定为中；RPN9风险水平评定为低。8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的

3、落实情况进行自查，并填写表三。10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）序号待评估的高危因素风险发生可能性（P）风险发生的严重性（S）风险的可测性（D）风险优先系数（RPN）风险水平高中低高中低低中高3213213211患者皮肤准备2手术人员携带病原菌3手卫生措施落实不到位4未落实围手术期抗菌药物管理5手术室环境清洁不达标6无菌操作不严格7植入物污染8深静脉置管导致感染9切口护理不规范注：RPN18风险水平评定为高；9RPN18风险水平评定为中；RPN9风险水平评定为低感染管理科制表表

4、二：医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素采取措施负责人表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施手卫生1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2科室内部指定专人考核3宣传手卫生相关知识、制度、措施4每月进行手卫生督查及整改多重耐药菌1科内举办多重耐药菌防控知识培训2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4每月进行自评

5、、整改手术部位感染（SSI）1落实手术部位相关感染的SOP2科室学习、培训、考核相关知识3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI相关感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施2对科室组织学习培训、考核相关知识3针对风险评估因素，每天监测评估4每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿相关感染1提高医务人员医院感染的防范意识2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3重视手卫生4合理用药5减少侵入性操作医疗废物处置1每月科室必须自查符合规范要求2每季度接受院感染科检查，加强整改3科室应加强培训，持续质量

6、改进标本送检1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2了解本科室前五位病原菌3加强院感相关知识的培训及宣教4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品1所有一次性物品须从资产管理部库房领取2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴发1学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2制定提高应对风险的管理措施3加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1按全院职业防护的管理制度具体实施2加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1按要求，执行监测项目、监测频次2对采样的监测结果，分析原因，加强整改3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操作1严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2定期进行理论及技能考核3加强培训，持续质量改进消毒隔离1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1按要求，进行监测项目、监测频次2对