医疗质量安全管理与持续改进

1、 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2、医疗质量与安全和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。 3、科室管理：科室质量与安全管理小组； 年度工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录， 对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措 施； 定期检查工作，召开会议，持续改进。 4、质量管理组织： 医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。 院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。 各组织明确职责，履行职

2、责，发挥功能。 用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。 5、管理组织充分发挥作用 相关质量与安全组织会议，每年1次（记录）。 相关组织向院长汇报，为年度目标、计划提供决策支持。 研究本领域质量问题，提出改进方案。 各组织会议，每年2次（记录）。 各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。 6、质量管理部门 根据总体目标，制定计划与考核方案。 履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。 对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。 分析质量评价工作的结果。 有关部门质量管理协调机制。 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

3、二、医疗质量管理与持续改进 1、医疗质量和持续改进方案并实施 有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 有考核体系及流程、有考核记录。 落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。 用监管结果或数据表达改进成效。 2、关键环节、重点部门的监管 关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。 重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。 以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。 3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。

4、制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新） 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。 对制度执行情况有督导检查与整改措施。 用监管结果或数据表达改进成效。 4、“三基”培训与考核（每二年一次） 在岗人员覆盖率95% 合格率95% 5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。 制定相应的风险管理制度、流程和规范。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 对员工做医疗风险事件的预警通告。 医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。

5、 对员工培训，员工对安全目标的知晓率90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。 6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。 临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据） 有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。 统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入

6、操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。 职能部门运用数据库开展质量管理活动。 三、医疗技术管理医务科负责 四、临床路径与单病种管理 1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。 2、按照外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。 3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。 4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。 5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。 6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。 7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率80%，入组完成率70%） 8、评估：执行的医务人员和患者满意度调查。 对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。 对实施病种“临床