2014年临床执业医师实践技能考试流程

1、实践技能考试考试时间：65分钟 分值：100分考站考试项目考试时间（分钟）分值（分）考试方法第一考站病史采集11261537笔试病例分析1522第二考站体格检查13242040操作考试基本操作技能1120第三考站心肺听诊试题115423多媒体考试试题14影像（X，CT）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医风医德试题12合计651002014年临床执业医师实践技能考试流程临床实践技能考试分三站考试，第一站：病史采集和病例分析；笔试；第二站：体格检查和基本操作技能；实际操作第三站：多媒体；计算机答题。（一） 考生首先进入侯考区准备考试。侯考室大小根据每场考生人数设置1， 考生抽取题组号

2、；2， 考务人员将题组号填入考生评分册首页；3， 考务人员宣读考生须知和重申考场纪律；4， 第二站增加考生医德医风的内容，知道考生注意考试中增强“受伤意识”5， 由引导员带领考生进入考场。（二） 第一站考试；笔试，采取集中考试的方式1， 统一发放试卷，统一考试答题；考试内容：病史采集，病例分析。2， 本站考试结束后，考生由引导员带领进入下一站考试；3， 如果其他考站考生还没有完成考试，则考生可以在原地等候；此时考务人员注意维护考场纪律，严禁考生交谈。（三） 第二站；多媒体采用多媒体考试教室，通过电脑家为医师资格考试所设制的。考查内容包括1、职业素质，医德医风。2、心肺听诊：正常心音、杂音、正常

3、呼吸音、干湿罗音等。3、X线：正常胸片、骨折胸片等。4、心电图：正常、早搏等。执上出选择题来测试（四） 第三站考试；操作1， 本站根据考试基地考官数量，每日完成的考生数量，考场大小设置相应的考组数，每个考组由2-3名考官负责考试；2， 考组之间应保证一定的距离，以不干扰考试为宜。（五） 为了避免考试进程中考生交叉现象，在考试进程安排上可以同时安排三站考试，然后根据各站考试的实践分别进入下一考站。三站交叉，2次交换后就可以考完；（六） 一般每场考试3小时左右就可以完成。执考病史采集、病历分析复习岳阳市一人民医院 肖细兰病史采集（时间11分钟，总分15分）一：重要性问诊是医师通过对患者或相关人员的

4、系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能，解决患者诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集而获取的资料。通过问诊所获取的资料，对了解疾病的发生、发展、诊治过程、既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有及其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供重要的基本资料。二：病史采集方法1.首先向患者提出一般性问题，如“您（你）觉得哪儿不舒服？”2.医师态度和蔼，耐心倾听患者的陈述，仔细思考其临床意义，并适当引用患者陈述重点病史。3.根据病史询问提纲提

5、出问题，以便协助患难与其共同回忆过去病史，但应避免暗示性。4.昏迷患者可向其知情者如亲友、同事等进行询问。5.危重患难与共者只作重点询问及体查，并作出迅速抢救处理，待病好转后补充询问。6.体查过程中，对某些病史，可边查边补充询问。三：病史采集提纲（一）一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、出生地、通讯地址、电话号码、工作单位。（二）主诉主诉是看病的主要原因即主要症状或体征及其持续的时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话来加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如“咽痛、高热2天”，“畏寒，发热、咳嗽3天、加重伴右胸痛2

6、天”，“活动后心慌气促2年、加重伴双下肢水肿2周”。确切的主诉常可提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应力求简练，不能用疾病名称作为主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可以用以下方式记做主诉，如“患白血病3年，经检验复发10天，要求入院化疗”。“2周前超声波检查发现胆囊结石。”（三）现病史现病史是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：1.起病时间及发病情况：每种疾病起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要鉴别作用。起病急骤的如脑栓塞、心绞痛、心梗、动脉瘤破裂。有的起病缓慢如

7、结核、肿瘤、冠心病等。2.病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的病因和可能的诱因，如天气变化、饮食失调、环境改变、情绪的激动等。3.病情的发展与演变系统询问：应包括主要症状的部位、性质、程度、缓解或加剧的因素。上述询问有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变所在的部位、范围和性质。4.病情的发展与演变：包括患病主要症状的变化情况或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻微呼吸困难的基础上，突然感到剧烈胸痛，严重呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重持续时间较长，应考虑急性心梗。5.伴随症状：在主要症状的基础上，又同时出现一

8、系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的可靠依据。 6.诊断与治疗经过：就诊前已接受的其他单位的诊断结果及治疗疗效，有助于对患者入院后的诊疗参考。7病后饮食起居及一般情况的了解：包括饮食、大小便、体力、睡眠、体重变化等一般情况以及有意义的阴性病史，与鉴别有关的阳性或阴性资料等。对全面估量患者的预后以及采取应有的诊疗措施是有意义的。本次疾病虽无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括1：过去健康状况、2：传染病史及传染病接触史、3：局灶病史：如扁桃体炎、鼻旁窦炎等。4：手术史及外伤史、5：过敏史及特殊用药史、6：预

9、防接种史、7：输血史、（五）系统查询：系统查询各个系统可能出现的症状和体征，有助于了解患者的某个系统是否发生过疾病，以及这些发生过的疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。1呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、痰量、颜色、气味等，有无胸痛及呼吸困难等。2循环系统：有无心悸，心前区疼痛、呼吸困难、有无咳嗽、咯血、咳痰及水肿等。3消化系统：有无口腔疾病、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻及大便颜色的改变、食欲改变、恶心呕吐、皮肤粘膜有无黄染、体力体重改变等。4泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿及尿液变化、有无腰痛、水肿及出血史。5造血系统：有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、异食症；皮肤

10、黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大等。6内分泌系统及代谢：有无胃寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、烦渴、多尿、多食、水肿等。7神经系统：有无头痛、失眠或嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、定向障碍；有无情绪状态及精神状态的改变等。8肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、瘫痪等；有无关节疼痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。（六）个人史1： 社会经历：包括出生地，居住地区和居留时间，人无地方流行病，受教育程度，经济生活和业余爱好。2：个人职业：包括有毒工种，工龄及劳动条件。3：习惯扩嗜好：包括起居生活卫生习惯，饮食

11、规律；烟酒嗜好摄入量和持续时间，是否嗜好其他麻醉毒品等。4：冶游史：有无不结性交史，有无淋病等性病史。5：婚育史：是否结婚，结婚年龄，对方健康状况，性生活情况等；有无离婚及婚次。6：月经史：初潮年龄，经期及月经周期天数，经血量，色及有无痛经，白带及气味。本次月经及闭经日期，绝经年龄，记录格式：行经期初潮年龄-末次有经时间或绝经年龄月经周期45天例：12岁-1997-4-826天30天（七）生育史：孕次，产次，流产，难产，手术产及计划生育情况等。（八）家族史：家庭成员及其健康状况，有无遗传性疾病及类似疾病。示例一：简要病史：男性，40岁，反复上腹痛7年，黑便2天。要求：你作为住院医师，按照标准住

12、院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血。评分要点：（总分15分）（一）问诊内容（13分）1、现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）a. 发病诱因，与精神紧张，劳累，饮酒，进食和季节的关系（1分）b. 大便的颜色，量，每天排便次数 （2分）c. 疼痛的性质，规律，放散部位，加重及缓解因素。（2分）d. 伴随症状：反酸，烧心，呕吐，呕血，头晕，心悸，意识障碍（2分）e. 一般情况：发病以来食欲，尿量，睡眠及体重情况。（1分）（2）诊疗经

13、过（2分）a. 是否到医院就诊？做过哪些检查？（1分）b. 治疗用药情况?(1分)2、其他有关病史（3分）（1）是否有药物过敏史（1分）（2）与该病相关的其他病史：既往肝，胆病史，营养状况及影响营养的疾病史，工作性质等（2分）（二）问诊技巧（2分）（1）、条理性强、能抓住重点（1分）（2）、能够围绕病情询问（1分）示例二：简要病史女性，19岁，颜面水肿5天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性肾小球炎。评分要点：（总分15分）（一）问诊内容（13分）1、现病史（10分）（

14、1）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）a. 发病诱因，有无上感史机器发病时间的关系（1分）b. 颜色面部水肿发生的时间（晨起时），是否有下肢或全身可凹性水肿。（2分）c. 尿的变化，包括少尿，血尿等。（2分）d. 有无心慌、气短（1分）e有无食欲减退和营养不良（1分）f睡眠、大便、体重变化情况（1分）（2）诊疗经过（2分）a是否到医院就诊？做过哪些检查？（1分）b治疗用药情况?(1分)2、其他有关病史（3分）（1）是否有药物过敏史（1分）（2）与该病相关的其他病史：既往心、肝，肾和甲状腺疾病史，营养状况及影响营养的疾病史，月经史和婚育史。（2分）（二）问诊技巧（2分）

15、（1）、条理性强、能抓住重点（1分）（2）、能够围绕病情询问（1分）示例三：简要病史男性，28岁，腰痛伴血尿3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：尿路结石。评分要点：（总分15分）（一）问诊内容（13分）1、现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）a. 是否进食引起红色尿的药物、食物、是否与外伤等有关（2分）b. 是否全程血尿及尿的颜色等（2分）c. 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激症、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等（2分）

16、d. 食欲、睡眠体重变化等一般情况（2分）（2）诊疗经过（2分）a是否到医院就诊？做过哪些检查？（尿常规、KUB）（1分）b治疗用药情况？(1分)2、相关病史（3分）（1）是否有药物过敏史（1分）（2）相关的其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核史等。（2分）（二）问诊技巧（2分）（1）、条理性强、能抓住重点（1分）（2）、能够围绕病情询问（1分）示例四：简要病史男性，69岁，突发上腹痛72小时伴寒颤、高热、巩膜黄染24小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性梗阻性发脓

17、性胆管炎。评分要点：（总分15分）（一）问诊内容（13分）1、现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）a. 发病诱因，饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累（2分）b. 腹痛性质、发展变化情况（2分）c. 消化道症状、粪便颜色变化（2分）d. 发热时间、程度、规律2分）（2）诊疗经过（2分）a相关检查：血常规、肝脏功能、（胆红素）、B超、生命体征（1分）b采取的治疗措施：输液、抗生素、胃肠减压(1分)2、相关病史（3分）（1）胆道系统结石病史、胆道蛔虫史（2分）（2）药物过敏史（1分）（二）问诊技巧（2分）（1）、条理性强、能抓住重点（1分）（2）、能够围

18、绕病情询问（1分）示例五：简要病史女性，66岁，昏迷5小时，高血压病史20年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间：10分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性脑出血。评分要点：（总分15分）（一）问诊内容（13分）1、现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）a. 发病诱因，激动、劳累、外伤、中毒（1分）b. 昏迷起病的方式（突然发生）昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等）（3分）c. 昏迷程度（1分）d. 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变（

19、2分）e伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况（1分）（2）诊疗经过（2分）a是否到医院就诊？做过哪些检查？（1分）b治疗用药情况?(1分)2、其他有关病史（3分）（1）是否有药物过敏史（1分）（2）与该病相关的其他病史：既往有无类似发作，血液病、动脉硬化，肝肾疾病，糖尿病史，精神神经病史，全身性出血性病史，月经史和婚育史。（2分）（二）问诊技巧（2分）（1）、条理性强、能抓住重点（1分）（2）、能够围绕病情询问（1分）病例分析（时间：15分钟22分）将病史询问，体格检查，辅诊检查中所获得的资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结患者的主要问题，形成假设印象，也

20、就是初步诊断。总之在疾病的诊断过程中必须牢记一下几项诊断思维和基本原则：1：实事求是2：“一元论”原则，既单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现和原则。3：用发病率和疾病普遍观点优选诊断的原则，要首先考虑常见病，多发病和诊断，其次再考虑罕见性病的诊断。4：首先考虑器质性疾病的诊断，然后再考虑功能性疾病的诊断，以免错失器质性疾病的治疗良机。5：首先考虑可治的 ，以便早期及时地予以处理。确定诊断的方法各有不同，有直接诊断，排除诊断，鉴别诊断，但综合的临床诊断是医师制定治疗方案的重要依剧，必须是概括，全面的重点突出。包括的内容有：1.病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病的原因和本

21、质。如风湿性瓣膜病，结核性脑膜炎，血友病等。病因诊断对疾病的发转归，治疗和预防都有指导意义，困而是最重要的，也是最理想的临床诊断内容。2.病理解剖诊断 对病变部位，性质，细微结构的判断。如二尖瓣狭窄，肝硬人，肾小球肾炎，骨髓异常增生综合症等。其中有的部份自然需要组织学检查，但有的部分也可由临床表现联系病理学知识推断提出。3.病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全，肝肾功能障碍等，他不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4.疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别和程期。其治疗和预后意义各不相同，诊断中亦予以明确。如传染性肝炎可分甲，乙，丙，丁，戊，

22、已，庚等多种类型：肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。5.并发症的诊断 并发症是指原发疾病的发展，导致机体，脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病，风湿性瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6.伴发疾病诊断 是指同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿，肠蛔虫等。 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如发热待诊，黄疸待诊，血尿待诊，等。对此，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一

23、些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，举例如下：例一诊断1. 风湿性瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能级2. 慢性扁桃体炎3. 肠蛔虫病例二诊断1. 慢性支气管炎急性发作期2. 慢性阻塞性肺气肿3. 慢性肺源性心脏病 室性期前收缩 心功能级呼吸衰竭型肺性脑病4龋齿示例一：简要病史男性，50岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷2月。10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后有感头晕时测血压多在160-170/111-105mmHg左右，间断服用降压O号。近2个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。偶有

24、四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病，脑出血。查体：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染。口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部/6级BSM，A2P2。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8109/L，血小板160109/L，尿常规：蛋白（），糖（），血肌酐88umol/L，BUN 7mmol/L,血K5.0mmol/L，空腹血糖

25、5.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L。要求：根据以上病史，请将：诊断及诊断依据：鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点（总分22分）（一）初步诊断及诊断依据（10分）1、诊断：（6分）（助理医师答出高血压病得3分，只答出其余3项中2项得1分）高血压病2级（极高危）3.5分（0.5分）心脏扩大 0.5分心功能级 0.5分高胆固醇血症 1分2，诊断依据（4分）（助理医师答出高血压和心衰的依据得4分）（1）高血压2级：BP 160/100mmHg 1分（2）极高危：a有心血管疾病危险因素（吸烟，高胆固醇，高血压家族史）（1分）b心脏靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，

26、心界向左下扩大，心尖区/6级BSM (0.5分)c心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音 （1分）d高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L （0.5分）（二）鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1，肾性高血压 （1分）2，原发性醛固酮增多症 （1分）3，冠心病 （1分）4，瓣膜病 （1分）（三）进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分）1，心电图 （1分） 2，心脏彩超 （1分）3，心脏X像，眼底检查 （1分）4，血浆肾素活性，血尿醛固酮 （1分）5，腹部B超或CT （1分）（四）治疗原则（3分）1，非药物治疗：戒烟，限盐，减体重，有氧运动 （1分）2，药物治疗（1）

27、 降血压药物治疗：长期维持用药 （1分）（2） 控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用受体阻滞剂（0.5分）（3） 降脂治疗 （0.5分）示例二：简要病史男性，28岁，寒颤、高热、咳嗽、气促3天。三天前受凉后突然出现寒颤、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。体查：T39.5，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/

28、分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血常规：WBC19109/L，N91%。要求：根据以上病史，请将：诊断及诊断依据：鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点（总分22分）（一）初步诊断及诊断依据（10分）1、诊断：（6分）右上肺炎（3.5）感染中毒性休克（2.5分）2，诊断依据（4分）（助理医师答出右上肺炎的前3项和感染中毒性休克的其中一项得4分）（1）右上肺炎 a青年人，急性起病 （0.5分）b寒颤、高热、咳嗽、气促 (0.5分)c右上肺实变体征 （0.5分）d胸片肺部阴影、WBC升高 （1分）（2）