中风路径表单(急性恢复期)

1、济源市中医院 中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为急性期时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实 施溶栓应用评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完善辅助检查做出初步诊断及拟定诊疗方案密切观察、防治并发症，病重者给予心电监护，并予风险告知或病重（危）告知及签字与家属沟通，交代病情及注意事项完成病历书写和首次病程记录病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程

2、记录上级医师查房完善入院检查重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食持续（间断）吸氧监测血压监测血糖（血糖异常者）内科基础治疗：抗凝治疗（脑梗死急性期及进展性脑卒中、栓塞性梗死首选）：低分子肝素钙 4100u 皮下注射 bid；有严重肾功能损害者用普通肝素。适应症：房颤、有浅在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：NIHSS评分15分； 头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片 75mg-100mg每日一次。降纤治疗：5%G

3、S+纤溶酶注射液 100u 静滴 长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食病情较重者重症监护持续（间断）吸氧监测血压监测血糖（血糖异常者）内科基础治疗静点中西药注射液改善脑循环：(任选一组)0.9%氯化钠注射液 250ml奥扎格雷钠注射液 80mg*1支0.9%氯化钠注射液 250ml曲克芦丁注射液 2ml*8-10支等活血化瘀通络：(任选一组)0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml丹参酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml红花注射

4、液15ml-25ml患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天实际住院日： 天每日一次。（脑梗塞急性期及急性进展期首选，根据纤维蛋白测定量调整用药剂量）。调脂、稳定斑块：他汀类药物：如辛伐他汀片 20mg 或阿托伐他汀片20mg 每日一次等。其他基础疾病（如高血压病、糖尿病、冠心病等）的治疗。静点中西药注射液改善脑循环：(任选一组)0.9%氯化钠注射液 250ml奥扎格雷钠注射液 80mg*1支0.9%氯化钠注射液 250ml曲克芦丁注射液 2ml*8-10支等 活血化瘀通络：(任选一组)0

5、.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹参酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml红花注射液15ml-25ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹红注射液4ml-10ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹参注射液20ml-40ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml灯盏花素注射液20ml促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化钠注射

6、液 50ml等中医辨证口服中药汤剂（中脏腑及不能进食者暂不予或鼻饲） 风火上扰证: 天麻钩藤饮加减 风痰阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、 痰热腑实证：星萎承气汤加减、大承气汤加减 阴虚风动证：育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加减 气虚血瘀证：补阳还五汤加减口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。病情平稳者早期针灸、康复治疗。临时医嘱完善入院检查血常规、尿常规、便常规+潜血肝功能、电解质、血脂、血糖、血流变、0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml丹红注射液4ml-10ml0.9%氯化钠或5%葡萄

7、糖注射液 250ml丹参注射液20ml-40ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml灯盏花素注射液20ml促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化钠注射液 50ml等 中医辨证口服中药汤剂口服中成药良肢位摆放和关节被动运动病情平稳者针灸治疗病情平稳者康复训练临时医嘱继续完善入院检查 甲功五项、抗“O”、类风湿因子、血沉、C反应蛋白C肽、胰岛素抗体（空腹、餐后2小时）（注：糖尿病病人必查）心电图胸部 X 线透视或胸部 X 线片心肌坏死标志物。凝血检查乙肝五项TCD（必要时选择加做颅外段）血管功能评价（颈部

8、血管彩超）头颅影像学检查（CT 或 MRI）可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅 MRA、CTA、心脏彩超、24 小时动态血压、动态心电图监测、脑电图、双下肢血管彩超等。主要 护理 工作护理常规完成护理记录I 级护理观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗静脉抽血耳穴压豆穴位贴敷中药熏洗中药雾化、灌肠艾灸、拔罐、TDP照射配合急救和治疗制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名时间 年 月 日（第 414 天） 年 月 日（第 1520 天） 年

9、月 日（第 21 天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评 估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断加强中医康复评价与实施防治并发症干预危险因素确定个体化二级预防方案康复疗效、预后和出院评估进行健康宣教初步形成康复和二级预防方案交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结通知出院重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食内科基础治疗静点中西药注射液中医辨证口服中药汤剂病情平稳者针灸治疗病情平稳者推拿治疗病情平稳者予早期康复其他疗法

10、临时医嘱复查异常检查的项目病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食内科基础治疗中医辨证口服中药汤剂针灸推拿康复训练其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目酌情进行认知功能评价病情变化时随时进行中医辨证。出院医嘱出院带药门诊随诊主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合康复配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和 锻炼配合康复配合健康宣教协助患者办理出院手续出院指导健康宣教病情变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士 签名医师签名济源市中医院中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住

11、院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为恢复期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日时间 年 月 日（第 17 天） 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录防治恢复期并发症与家属沟通，交代病情及注意事 项上级医师查房：诊断、确定治疗 方案确定危险因素上级医师查房：根据病情调整

12、治疗方案采集中医四诊信息进行中医证候判断形成个体化二级预防方案防治恢复期并发症健康宣教疗效、预后与出院评估向患者交代出院后 注意事项和随访方案，预约复诊日期完成出院总结形成个体化二级预 防方案重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食内科基础治疗辨证静点中西药注射液0.9%氯化钠注射液 250ml奥扎格雷钠注射液 80mg*1支0.9%氯化钠注射液 250ml曲克芦丁注射液 2ml*8-10支等 活血化瘀通络：(任选一组)0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml丹参酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25m

13、l0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml红花注射液15ml-25ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml丹红注射液4ml-10ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml丹参注射液20ml-40ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml灯盏花素注射液20ml促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化钠注射液 50ml等长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药针灸推拿中药熏洗治疗其他疗法康复训练内科基础治疗临时医嘱康复评价酌情

14、进行认知功能评价复查异常检查的项目出院医嘱出院带药门诊随诊标准住院日28 天实际住院日： 天中医辨证口服中药汤剂 风火上扰证: 天麻钩藤饮加减或羚角钩藤汤加减 痰瘀阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、 痰热腑实证：星萎承气汤加减、大承气汤加减 阴虚风动证：育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加减 气虚血瘀证：补阳还五汤加减口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。针灸治疗推拿治疗中药熏洗治疗其他疗法康复训练临时医嘱康复评价认知功能评价血常规尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、血糖、血脂、血流变、电解质、C-反应蛋白乙肝五项凝血功能