EN在疾病中的应用

1、,营养支持发展简史,60肠外营养支持兴起 80肠内营养支持兴起 单纯营养不良病人治疗效果改善显著 创伤应激等危重病人营养支持的效果往往很差,研究较多的几种免疫营养成分,精氨酸 谷氨酰胺 核苷酸 N-3脂肪酸,普外科病人的肠内营养EN Therapy in Dept. of General Surgery,围手术期病人 短肠综合征 肠外瘘 重症急性胰腺炎 慢性炎性肠病,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,围手术期包括术前和术后两个阶段 营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险 围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果,2550围手术期病人发

2、生蛋白质热卡营养不良 原因 摄入减少：胃肠道的狭窄、梗阻、麻痹、炎症，厌食症 消耗增加：感染、发热、恶液质等 额外丢失：失血、肠瘘,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,术前营养支持的适应征 营养不良者 消化道肿瘤、IBD、反复胆道感染再次手术 高代谢反应者 复合性多发创伤等 同时具有营养不良和高代谢反应者,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,确定术前营养支持指标 6个月内原有体重下降10% 3个月内下降5kg 白蛋白值35g/L 术前营养支持时间 不少于710天,围 手 术 期 病 人P

3、atients of Peri-operation Period,临床效果比较 对象：需行全胃切除并伴有营养不良的胃癌患者 方法：30例随机均分为3组 I. 术前10天与术后5天营养支持组 II. 术后5天营养支持组 III. 无营养支持组 结果： I 组优于II、III组（P0.05） 术后病人离床早，自我护理强 平均住院天数缩短1.6天 黎介寿主编，临床肠外与肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,术前营养支持的途径选择 原则：尽可能地使用肠内营养 当胃肠道功能健全或尚有部分功能时 肠内营养 多

4、采用鼻胃/肠管饲入营养素 当胃肠道功能障碍较重或不能完全耐受肠内营养 肠内营养肠外营养补充,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,术后营养支持适应征 术前接受营养支持的病人 术前虽已有营养不良，但未能进行营养支持者 术后一周尚不能恢复正常饮食者 术后出现并发症 手术创伤大，病人恢复较慢 术后营养支持的时间 一般为10天以上,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,术后营养支持的途径选择 原则上以肠内营养为首选,肠内肠外相辅相成。 术后23天应用肠外和/或肠内营养。 肠功能恢复后应用肠内营养。

5、喂养途径 以胃或肠造口管饲为主。,围 手 术 期 病 人Patients of Peri-operation Period,短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome,SBS营养支持治疗的历史 70年代以前缺乏有效的营养支持治疗手段，SBS患者难以存活。 70年代以后出现肠外营养，SBS患者存活率 存活期 。 近年来研究表明单纯肠外营养将引起肠粘膜萎缩。 临床研究表明：分阶段进行不同的方式营养支持可以取得良好的效果。,保留100cm小肠，病人的营养与生活能力将得以恢复和维持,短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome,小肠的代偿功能： 粘膜细胞增加 绒毛增长 粘

6、膜皱壁增多 肠管增长、增粗 肠蠕动减慢 胃肠分泌增加,短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome,营养支持治疗： 第一阶段：TPN治疗期；完全禁食、禁水， 为期 2个月 第二阶段：代偿期；逐渐增加肠内营养， 为期 2个月至 2年 第三阶段：口服饮食,短 肠 综 合 征Short Bowel Syndrome,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,发病原因：继发于手术、腹腔内感染、肠道炎性疾病、肿瘤与创伤等。 EIF 死亡率：60年代：455090年代：1020 主要死因：水、电解质紊乱 营养不良感染,EIF与营养不良 小肠每日分泌物中含70g蛋白质

7、或12g氮。 高位、高流量肠外瘘丢失过多营养。 患者因感染处于高分解代谢状态。 导致： 严重的营养不良状况迅速产生。,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,EN与EIF EN的优点：* 营养素经肠道门静脉机体，利用率高* 改善和维持肠道粘膜结构和功能* 营养素代谢所消耗的能量低于PN* 技术、设备、使用、管理、费用等更少 国内外近30年的临床实践，将肠内营养合理应用于EIF，可以获得满意的效果。,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,肠内营养的指征 腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效地引流 有足够长（100cm）肠段可供消化吸收营

8、养 肠内有足量的胆汁、胰液等消化液,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,管饲途径的选择 高位肠瘘经瘘从远端空肠造口/经肠瘘口插入喂养导管 低位肠瘘经鼻胃管或鼻肠管输注,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,下列不宜用肠内营养 肠瘘的早期，伴有肠麻痹 肠道有梗阻性病史 大部分小肠被切除，剩余100cm 炎性肠道疾病所致肠瘘 瘘口处于小肠中段近端、远端肠绊均不足100cm 肠瘘早期，应用生长抑素者,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,EN与PN 南京军区总院治疗一组肠外瘘病人679人 128例入院后即可进

9、行肠内营养（19） 325例应用肠外营养到治疗结束（48） 226例肠外营养与肠内营养同时应用或交替应用（33） 提示：在肠外瘘病人，EN 与PN起着相辅相成的作用,肠 外 瘘 External Intestinal Fistula,急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis,急性胰腺炎的特点 病程长，并发症多，病情凶险 患者处于过度分解代谢状态 长期住院期间，机体营养状况不断恶化， 加重病情，并发症和死亡率大大增加 急性期胃肠道功能障碍炎症控制后胃肠道功能迅速恢复,急性胰腺炎与营养不良 发病后 12周,高代谢急性炎症,大量蛋白质耗失负氮平衡营养不良,胃肠道内

10、无营养物质 肠粘膜屏障损失细菌移位并发 感染MODSMSOF,急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis,急性胰腺炎的治疗 70、80年代* 主张早期手术，“三造口”* 空肠造口急性期后管饲喂养 90年代* 主张非手术治疗* 鼻肠管急性期后管饲喂养,急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis,营养支持治疗原则： 肠外营养 肠外营养 肠内管饲营养口服肠内营养 肠内营养 10天 12周 12月,急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis,肠内营养的注意事项： 喂养导管的留置部位屈氏韧带远端，CCK

11、区域以远的肠管 管饲营养液的速度、浓度逐渐增加,急性重症胰腺炎 Acute Hemorrhagic Pancreatitis,心胸外科 Dept. of Cardiothoracic Surgery,需要营养支持的疾病 消化道肿瘤术后中下段食管癌，贲门癌 心脏手术瓣膜手术、心包手术、间隔手术、动脉瘤切除术 肺脏手术肺叶、肺段切除术,营养支持的途径与方法选择 首选肠内营养 以鼻胃管饲为主 管饲营养时间根据病情需要 遵循逐步加量的原则,心胸外科 Dept. of Cardiothoracic Surgery,消化内科 Dept. of Gastrointestinal Medicine,肝硬化 肝脏是人体营养代谢的中心器官 肝脏病变导致的恶性循环 肝脏病变 营养代谢障碍 加重营养不良,肝硬化肠内营养的适应征 病人厌食、恶心、呕吐，有明显进食量减少 肝昏迷或其他原因不能主动进食 重度营养不良，通过饮食补充难以