第九章内分泌系统疾病及代谢疾病

1、第九章内分泌系统疾病及代谢疾病甲状腺功能亢进【病因】 1、遗传易感性；2、诱因：感染、精神创伤等。【临床表现】1、基本特点：女性多见，男女之比为1：46；各年龄组均可发病，以20至40岁多见；多数起病缓慢，少数可在精神创伤、感染等应激后急性起病。2、一般表现：患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、低热等。3、精神、神经系统表现：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，偶有寡言抑郁、神情淡漠等；4、心血管系统表现：可有心悸、胸闷、气短，体征可有心动过速等；5、眼球向前突出：眼白增多、甲状腺增大；6、其他表现：手、眼睑、舌震颤，食欲亢进，月经减少或闭

2、经等。【治疗用药】 （抗甲状腺药物）1、硫脲类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等；2、咪唑类：甲巯咪唑类（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等；3、其 他：甲亢灵片、受体阻滞剂（心得安、阿替洛尔等）。【手术治疗】甲状腺次全切除手术也是甲亢的有效治疗方法。手术适应证为：(1)甲状腺明显肿大(度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小。(2)结节性甲状腺肿或毒性腺瘤。(3)内科治疗效果不理想，多次复发。(4)长期药物治疗有困难或难以坚持者。病人必须经抗甲状腺药物治疗后，甲状腺功能(主要为TT4、FT4、TT3及FT3)恢复到正常，再经过充分的术前准备，包括服用卢戈氏液3次/d，每次10滴，23周后才能进

3、行手术。抗甲状腺药物可服到术前57天停用。注：“复方碘口服液”仅用于甲状腺手术前准备和甲状腺危象。“甲状腺素片”用于甲状腺功能减低。【饮食注意】1、禁食乳制品至少3个月.禁用咖啡、茶、尼古丁和刺激性饮料食品.2、甲亢患者可常吃花生、苏子等具有抑制甲状腺素合成的食物.火盛者可用西瓜、菜豆、芹菜、金针菜等凉性食物.阴虚者可用有滋阴功能的食物,如木耳、桑椹、甲鱼、鸭等.脾虚者可用健脾止泻的食物,如山药、芡实、苹果、大枣、芥菜等.3、多吃含钾高的食物,也应食用富含钙和磷的食物.4、患者除要忌用含碘高的食物外,饮食中还要忌温热、辛燥的食物,如辣椒、桂皮、生姜、羊肉等.还有浓茶、咖啡等.5、限制食物纤维,

4、应少吃糠麸、卷心菜、苹果、胡萝卜等含食物纤维多的食物.甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状糖尿病糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病可引起身体多系统的损害。引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。I型糖尿病多发生于青少年，依赖外源性胰岛素补充以维持生命；II型糖尿病多见于中、老年人，表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗。不同人群的糖尿病：新生儿糖尿病、小儿糖尿病、青年人中的成年发病型糖尿病、妊娠期糖尿病、老年糖尿

5、病。【病因】糖尿病主要是由遗传和环境因素决定的，糖尿病存在家族发病倾向，1/41/2患者有糖尿病家族史。1型和2型糖尿病病因因素如下：（1）1型糖尿病病因1型糖尿病遗传因素：1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。 1型糖尿病环境因素：1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致发生自身免疫反应，破坏体内的胰岛素细胞，导致胰岛素分泌不足，血糖升高。（2）2型糖尿病病因2型糖尿病遗传因素：在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。2型糖尿病环境因素：进食

6、过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。【诊断标准】（一）糖尿病有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖11.1mmol/L，糖尿病。或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L，糖尿病。（二）正常：空腹血糖(FPG)6.11mmol/L，正常，并且餐后2h血糖(2hPG)7.77mmol/L，正常。（三）糖耐量异常餐后2h血糖(2hPG)7.77mmol/L,但11.1mmol/L时为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖(FPG)6.11mmol/L,但6.99mmo/L时为空腹血糖损伤(IFG)【临床症状】糖尿病的症状可

7、分为两大类：一大类是与代谢紊乱有关的表现，尤其是与高血糖有关的“三多一少”，多见于1型糖尿病，2型糖尿病常不十分明显或仅有部分表现，另一大类是各种急性，慢性并发症的表现。1.多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.8910.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达500010000ml，但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。2.多饮主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴

8、而多饮，多饮进一步加重多尿。3.多食多食的机制不十分清楚，多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致，正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感，摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失，然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿，多食，另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态

9、，能量缺乏亦引起食欲亢进。4.体重下降糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦，一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力在糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。6.视力下降不少糖尿病患者

10、在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致，早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。【治疗】一、药物治疗1、口服抗糖尿病药物（1）磺脲类药物：适用于新诊断的2型糖尿病非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好

11、。下列情况属禁忌证：严重肝、肾功能不全；合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105mg/分升（5.8mmol/L）以下，餐后2小时血糖控制在120mg/分升（6.7mmol/L）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。（2）双胍类降糖药：是2型糖尿病治疗的一线用药和联合用药中的基础用药。治疗1型糖尿病时，与胰岛素联用可能减少胰岛素用量和血糖波动。降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无

12、氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。适应证：肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。禁忌证：严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。不良反应：是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金

13、属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。（3）噻唑烷二酮类：适应证：对于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖抹病效果显著。禁忌证：慢性心功能不全、急性心力衰竭患者、水肿患者；严重贫血患者；妊娠、哺乳妇女、儿童；肝功能障碍者；对增敏剂过敏者；糖尿病酮症酸中毒。不良反应：体重增加，水肿。（4）格列奈类胰岛素促分泌剂：适用于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。瑞格列奈：为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。那格列奈：作用类似于瑞格列奈。（5）-葡萄糖苷酶抑制剂：适用于以

14、碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。在1型糖尿病治疗中，在胰岛素治疗基础上加用此类药物有助于降低餐后高血糖。1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。伏格列波糖：餐前即刻口服。阿卡波糖：餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。2、胰岛素胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。（1）1型糖尿病：需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射23次，强化治疗者每日注射34次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。（2）2型糖尿病：口

15、服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.98.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。二、手术治疗：糖尿病治疗可依靠胃转流手术。有人把它叫做胃转流术或胃绕道术。它治疗糖尿病是通过改变了胃肠道的结构，也就是食物不经过十二指肠（胰腺），减少了食物对胰腺的过分刺激，降低了胰岛素的抵抗，在胰岛素不增加甚至减少的基础上，而增加机体对糖的利用能力；缩短了食物到达末段小肠和结肠的距离，使得部分未消化的食物达到末端回肠（小肠的末端）时间缩短，

16、使末端回肠分泌降低血糖的激素，参与糖的代谢，从而提高糖的使用能力，降低血糖，治愈糖尿病。经过多年的随访研究，手术的有效率95%以上。治愈率根据病人的选择和手术方式的选择，一般在80%90%，治愈是指完全停止药物使用，而餐后血糖和空腹血糖正常。目前主要是针对2型糖尿病，因为2型糖尿病是以胰岛素提抗为主的糖尿病。而且，还必须是肥胖型2型糖尿病。三、运动治疗增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、

17、跑步、游泳等。四、饮食治疗1、管住嘴，不吃含蔗糖，葡萄糖的食品。主食方面经常吃一些粗粮，如荞麦，豆类，糙米；副食则以蔬菜，瓜果为主，如苦瓜，大白菜，西红柿，黄瓜，苹果等要常吃。而且平时的一日三餐可以变成四五餐，坚持少吃多餐。2、进餐次数的调整。胃轻瘫时以少食多餐为佳，每日3大餐分为67小餐，分别在早晨、中午、下午、临睡前进餐，餐间安排23次点心，以减少餐后高血糖，同时避免餐前饥饿感。【注意事项】1、降糖药的服药时间很有讲究，如磺脲类和非磺脲类药物要在餐前30分钟服，双胍药要在餐中或餐后服，糖苷酶抑制剂要在吃第一口钣时服，格列酮类在餐前、餐后均可服用。2、忘记吃药是常有的事，虽说当时觉得没什么大

18、事，但是漏服药可引起血糖波动，或让血糖居高不下，所以，漏服药该如何补、什么时间补，都很有讲究。如果漏服的是磺脲类药物，且已接近下一顿饭，就不用补了;如果是双胍类药，想起来就要及时补;如果是糖苷酶抑制剂，饭中、饭后可以补上，饭后过很长时间就不用补了;如果是一天一次的药，中午想起来可以补，晚上才想起来就不用补了，要出门或运动前不用补。为了防止漏服药物，老年人可以备一个特制的药盒，或者设计一个服药日历。高血脂由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症。脂质不溶或微溶于水必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此，高脂血症常为高脂蛋白血症。表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有【

19、病因】1、偏食、缺乏运动、肥胖长期吃富含胆固醇的食物，运动不足而无法充分消耗热量，或是肝脏的胆固醇合成过剩的话，超过身体必须量的胆固醇就会累积在血液中。2、疾病、药物如果有高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性肾病、梗阻性黄疸、库欣综合征等疾病，或是口服避孕药、甾体类激素、降压药等药物。3、遗传有些人天生LDL受体偏少或是受体的作用不够充分，因此体内的胆固醇无法顺畅地被利用。代表是家族性高脂血症。高脂血症的中医病因：1、饮食不节因偏食、恣食肥甘厚味或嗜酒成癖、以致脾胃受损、运化失健，聚湿生痰，痰从浊化，诚如儒门事亲所曰：“夫膏粱之人酒食所伤，胀闷痞满，酢心。”2、情志失调脾主运化水湿，输布水谷

20、精微，思虑伤脾，脾虚气结，升降失司，津液不能输布，酿聚为痰；又肝胆之疏泄功能与脂质代谢关系更为密切，盖胆为中精之府，能净脂化浊，若忧郁恼怒损及肝胆，以致疏泄失度，清浊难分，胆气郁遏则清净无权，脂浊难化以致脂质代谢紊乱。3、年迈体虚肾为先天之本，主藏精，主五液。禀赋不足或因年老，肾气渐衰，肾阳虚则不能鼓动五脏之阳，火不生土，可衍生痰饮脂浊，肝肾阴虚可滋生内热，灼津炼液酿而成痰，熬而成脂，遂成高脂血症。【检查】一、血脂，血浆总胆固醇5.2mmol/L是理想水平；5.26.2mmol/L为临界； 6.2mmol/L为过高。血浆甘油三酯2.3mmol/L为过高。二、脂蛋白，测定LDL和HDL比总胆因醇

21、更有意义，LDL水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高相关，HDL水平升高有利于防止动脉粥样硬化发生。【临床症状】1.轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。2.一般高血脂的症状多表现为：头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。另外，高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖。3.高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。4.长期血脂高，脂质在血管内皮

22、沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行(肢体活动后疼痛)。5.少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。【治疗】一、中药治疗1、首乌：主要抑制肠道吸收胆固醇，并促进血浆中胆固醇的运输和清除。此外，首乌还能促进纤维蛋白原的裂解，延缓动脉粥样硬化发生。首乌三七大枣粥：三七5克，制何首乌3060克，粳米 100

23、克，大枣23枚，冰糖适量。先将三七、首乌放入沙锅内煎取浓汁，去渣，取药汁与粳米、大枣、冰糖同煮为粥食用。2、灵芝：降血脂吃什么好，实验研究表明灵芝有较好的降血脂作用，并能减轻实验性家兔动脉粥样硬化斑块的程度及延缓其形成。3、泽泻：可明显抑制兔主动脉粥样硬化斑块的形成及其血胆固醇的含量，可抑制小鼠肠对胆固醇吸收及体内胆固醇合成，有助于胆固醇的运转和排泄。具有干扰胆固醇的吸收、分解和排泄作用。泽泻粥：泽泻1530克，粳米50100克，沙糖适量。将泽泻煎汁去渣，入粳米共煮成稀粥，加入沙糖，稍煮即成。每日12次。4、山楂：国外应用山楂属植物制成各种制剂，用于治疗高脂血症及冠心病已多年。国内研究证明山楂

24、的醇制剂、浸膏总皂甙，对实验家兔之动脉粥样硬化有降压降脂作用，可减轻脂类的沉积。山楂粥：山楂3045克，粳米100克，沙糖适量。将山楂煎取浓汁，同粳米同煮，粥将熟时放入沙糖，作点心热服。不宜空腹及冷食。二、西医治疗1、苯氧乙酸类：如安妥明、力平脂（非诺贝特）、吉非罗齐（洁脂、诺衡）、苯扎贝特（必降脂）等，是目前应用最广泛的一类药，它可降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，而对高密度脂蛋白胆固醇则有升高作用。2、羟甲基戊二酰辅酶A还原酶制剂（他丁类）：如洛伐他丁、美降之、血脂康（脂必妥）、辛伐他丁（舒降之）、普伐他丁（普拉固）等，对低密度脂蛋白胆固醇的降低作用比苯氧乙酸类明显，降甘油三酯和升高高密度

25、脂蛋白胆固醇的作用不如苯氧乙酸类。3、多不饱和脂肪酸：如鱼油制剂（脉东康、多烯康）、亚麻酸等，可降低甘油三酯，但降胆固醇作用较差。4、烟酸类：如烟酸、烟酸肌醇酯、东脂平、戊四烟酯等，但部分患者用后有脸红、心悸、皮肤瘙痒、胃肠道不适等。5、弹性酶：调脂能力较弱，可用于轻度病人。6、受体阻断剂：如特拉唑嗪，可升高高密度脂蛋白胆固醇，但易发生体位性代血压。7、贝特类：非诺贝特（立平脂）、诺衡（去非诺齐）等；主要用于降低甘油三酯。8、鱼油制剂：多烯康、深海鱼油等；主要可以降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，防治动脉粥样硬化与防止血栓形成。9、中成药：脂必妥、山楂降脂片等；10、其他：维生素E烟酸酯胶囊等。

26、【保健】1.只要能瘦下来，胆固醇值就能降低，维持体重在BMI的正常值范围内是最根本的措施。积极参加体育活动，避免久坐、久卧，以防脂肪蓄积而肥胖。 2.通过运动让代谢正常化，降低胆固醇。健步走是一种值得推荐的方法，步数越多的人，甘油三酯值越低，好胆固醇数值越高。饭后3小时运动最佳，需要检查半年以上才能看到效果。3.戒烟，减少喝酒的次数。每天饮少量的酒可升高HDL胆固醇水平并降低LDL的水平，但每天超过一杯红酒的量可能会出现相反的影响。如果血脂持续过高，就必须持续戒酒。4.保持心情舒畅。避免抑郁恼怒，以防肝郁气滞而致气滞津停，痰湿内生而发本病。压力一旦累积，胆固醇也会积累。人类的身体，一旦感觉到兴奋或是愤怒等精神性紧张，自主神经系统就会促进或是抑制各种激素分泌，许多的脂肪酸释放到血液中，肝脏中的胆固醇及甘油三酯的合成作用活化，体内的胆固醇值也就因此而升高。 5.多吃鱼少吃肉，鱼类所含的脂肪是DHA、EPA等不饱和脂肪酸，有降低胆固