第四章局部血液循环障碍PPT课件

1、.,1,NANJING MEDICAL UNIVERSITY,第四章 局部血液循环障碍,南京医科大学病理系 丁贵鹏 Email: Tel: 86862046,微循环,循环障碍,血量异常： 充血 缺血 血管内异常物质： 血栓形成 栓塞 梗死 血管壁： 出血 水肿,第一节 充血（hyperemia）,定义,局部组织血管内血液含量增多,分类,动脉性 静脉性,一、动脉性充血（arterial hyperemia） （主动性充血、充血）,定义,局部小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增多,原因,生理性 病理性（炎症性、减压后）,肉眼： 大：体积增大 红：颜色鲜红 热：代谢增强 镜下： 细A、毛细血管 RBC

2、多 结局： 短暂，可恢复 原有病变,充血性结膜炎,（动脉性）充血,二、静脉性充血（venous hyperemia） （被动性充血、淤血 congestion）,定义,静脉回流受阻，血液淤滞于小静脉和毛细血管血液内,病因,内塞：V血栓 外压：肿瘤、妊娠压迫V 心衰：左心衰肺淤血 右心衰肝淤血,肉眼： 大：体积增大 紫：颜色暗红 凉：停滞、散热 镜下： 细V、毛细血管 水肿 RBC多,发绀,（静脉性）淤血,组织器官缺氧 实质细胞萎缩 变性 坏死 间质纤维组织增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 淤血性水肿 漏出性出血,淤血的后果,淤血的后果,淤血范围/器官/侧支循环 长期淤血： 出血 侧枝循环开放

3、 实质变性坏死 间质细胞增生 淤血性硬化,慢性肺淤血,血流动力学改变 左心衰肺V压力高肺淤血 肉眼： 体积大，暗红，血性液体 肺棕色硬变,肺淤血的演进,肺泡腔：红细胞漏出 肺泡壁：毛细血管扩张,慢性期 肺泡腔：心衰细胞 肺泡壁：增厚纤维化,急性期 肺泡腔：淡红水肿液 肺泡壁：毛细血管扩张,心衰细胞,心衰细胞,普鲁士蓝染色,临床病理联系,症状：端坐呼吸、紫绀、粉红色泡沫样痰 体征：湿啰音 检查：痰涂片 治疗：给氧、治疗心衰,肝小叶 模式图,肝小叶,慢性肝淤血,血流动力学改变 右心衰下腔V压力高肝淤血 肉眼： 体积大，红黄， 槟榔肝,慢性肝淤血： 小叶中央淤血（暗红色） 细胞坏死， 小叶周边脂变（

4、黄色）,肝淤血的演进,正常肝 急性肝淤血 慢性肝淤血 小叶中央 正常 脂肪变性 坏死+淤血 小叶周边 正常 正常 脂肪变性,槟榔肝 （nutmeg liver）,中央静脉临近区：细胞坏死，血窦扩张,肝淤血,肝淤血,淤血性肝硬化,临床病理联系,症状：肝功能障碍 体征：肝大、触痛 检查：转氨酶升高 治疗：保肝、治疗心衰,第二节 出血（hemorrhage）,定义,活体循环的血液流出心脏、血管外,分类,原因：生理性、病理性 机制：破裂性、漏出性 部位：内出血、外出血,破裂性出血,心脏或血管破裂引起的出血 机械性损伤：外伤 血管、心脏的病变：粥样硬化、室壁瘤 被周围病变侵蚀：结核、肿瘤 静脉破裂：食管

5、静脉曲张 毛细血管破裂：软组织损伤,漏出性出血,血管通透性升高引起的出血 血管壁的损害：淤血 血小板减少或功能障碍：紫癜、脾亢 凝血因子缺乏：血友病,病理变化,内出血 积血：体腔的内出血 血肿：组织间隙局限性肿块 淤点：直径5 mm,脑出血 （血肿）,眼底出血,皮下出血,内脏出血,黏膜出血,后果,少量出血：可自行止血 局部出血：可吸收或机化，纤维化 重要器官：引起严重后果 脑出血 内囊出血、脑疝 眼底出血 失明 心包填塞 急性心功能不全大量出血 大量出血：失血性休克、死亡,第三节 血栓形成（thrombosis）,死后血凝块：不流动 血肿：出血，组织间隙 血栓：所形成的固体质块,定义,活体心血

6、管内，血液发生凝固或有形成分析出，凝集形成固体质块的过程,区分,一、血栓形成的条件和机制,（一）血管内皮损伤,动脉血管的收缩 神经反射性 初级血液凝固 血小板的作用（可逆性） 次级血液凝固 凝血系统启动（不可逆性） 纤维蛋白溶解系统被激活 限制血凝块的大小,生理性止血的过程,凝血与止血,生理性止血的过程,凝血与纤溶,凝血系统 抗凝血系统 纤溶系统 抗纤溶系统,凝血酶原 凝血酶 纤溶酶 纤溶酶原,纤维蛋白原 纤维蛋白（聚合体） 纤维蛋白降解, ,未受损的血管内皮细胞抗凝作用,释放 组织因子,启动 外源性凝血,分泌 PAIs,抑制 纤维蛋白溶解,分泌 vW因子,血小板 黏附,受损的血管内皮细胞促凝

7、作用,内皮损伤,内皮下胶原,血小板黏附,内皮损伤,动脉粥样硬化,内皮损伤,动脉粥样硬化,内皮损伤,心肌梗死,内皮损伤,感染,（二）血流状态改变,血流异常,静脉血栓,血流缓慢 长期卧床 静脉曲张,静脉血栓,涡流形成 深静脉 延续性血栓,动脉血栓,涡流形成 动脉瘤 心腔异常膨隆,动脉血栓,血流缓慢,（三）血液凝固性增高,遗传性 V因子突变（抵抗降解）和凝血酶原突变（水平升高） 抗凝血酶、蛋白C先天缺乏 获得性 DIC（广泛扩散的肿瘤、羊水栓塞） 手术，烧伤，出血、妊娠、分娩 高脂血症，肥胖和吸烟，老化,二、血栓形成的过程及形态,白色血栓（pale thrombus）,血流较快 心脏（心瓣膜） 动脉

8、 延续性血栓起始部（血栓头）,白色血栓,肉眼： 与内膜紧密相连 灰白色 质地坚实,赘生物（vegetation）,白色血栓,镜下： 小梁染为淡红色，均质无结构,混合血栓（mixed thrombus）,肉眼： 粗糙圆柱体 灰白与红褐色交替 与血管壁粘连 可脱落,混合血栓,混合血栓,血流较慢： 静脉 二狭时扩张的左心房 动脉瘤 延续性血栓体,混合血栓,血流较慢： 静脉 二狭时扩张的左心房 动脉瘤 延续性血栓体,混合血栓,血流较慢： 静脉 二狭时扩张的左心房 动脉瘤 延续性血栓体,混合血栓,血流较慢： 静脉 二狭时扩张的左心房 动脉瘤 延续性血栓体,混合血栓,镜下： 珊瑚状，红色均质血小板小梁 小

9、梁周围：白细胞黏附 小梁间：纤维蛋白网 红细胞,混合血栓,红色血栓（red thrombus）,阻塞性血栓：管腔完全阻塞，局部血流停止 纤维蛋白网罗大量RBC和WBC，均匀一致暗红色 延续性血栓，血栓尾 典型静脉血栓 血栓栓子的来源,透明血栓（hyaline thrombus）,发生于微循环 主要由纤维蛋白构成 均匀红染 微血栓,各种血栓的对比,三、血栓与死后血凝块,四、血栓的结局,软化溶解吸收 白细胞 纤溶系统 栓塞 机化，再通 钙化：静脉石,软化溶解,机化,再通（recanalization）,再通,再通,五、血栓对机体的影响,有利方面：止血、阻止蔓延 不利方面,动脉：梗死，坏疽 阻塞血管

10、 静脉：淤血 栓塞 心瓣膜病 出血 DIC,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,阻塞性血栓：原地无移动 栓子：阻塞管腔的异常物质 固、液、气态栓子 血栓栓子最常见,定义,在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞管腔的过程,区分,第四节 栓塞（embolism）,阻塞性血栓 （血栓形成）,血栓形成 vs. 血栓栓塞,栓塞,血液循环途径,右心和肺循环 左心和体循环 肝门静脉,栓子的运行途径, 右心 肺动脉 栓塞,肺毛细血管 肺静脉 左心 动脉系统,静脉系统,左心, 体循环 小动脉 栓塞,胃肠静脉 肝门静脉 肝门静脉分支 栓塞,（动静脉）交叉性栓塞,房

11、、室间隔缺损或动静脉瘘的患者， 栓子通过缺损处，由压力高的一侧进入压力低的一侧， 产生动静脉系统栓子的交叉运行。,下腔静脉内的栓子 在胸腔，腹腔压力急剧升高 逆血流方向运行 肝、肾、髂静脉分支,逆行性栓塞,选哪一个 呢？,下腔静脉内的栓子，不会进入下列哪一个血管？,问题讨论,肝静脉 肾静脉 肺动脉 脑动脉 门静脉,肺动脉栓塞,栓子来源 下肢深静脉 95% 盆腔静脉 右心附壁血栓,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,肺动脉骑跨性栓塞,肺栓塞的后果,中小分支的栓塞不引起严重后果 （肺严重淤血）出血性梗死 骑跨栓塞肺卒中 大量小栓子右心衰,肺的双重血供,肺出血性梗死,体循环动脉栓塞,来源 心腔内附壁血栓 (80

12、%) 动脉粥样硬化斑块继发血栓 动脉瘤血栓 瓣膜赘生物 交叉性栓塞 去路（下肢、脑、脾、肾动脉）,体循环动脉栓塞,脂肪栓塞,长骨骨折 脂肪组织挫伤、脂肪肝挤压伤 高血脂、强烈神经刺激,脂肪栓塞,脂滴（ 20 m） 进入肺动脉 肺循环障碍,脂肪栓塞,肺循环,脂肪栓塞,脂滴（ 20 m） 穿过肺毛细血管 肺静脉 左心 体循环障碍 血脑屏障,脂肪栓塞,气体栓塞,定义 大量气体进入血液 血中结合状态的气体迅速游离出来 形成气泡 阻塞血管或心腔,气体栓塞,空气栓塞 常见于产科和胸壁损伤 100ml 以上空气引起临床问题 氮气栓塞减压病 深海作业人员 上浮？下潜？ 飞行员机舱破坏漏气 起飞？着陆？,气体栓

13、塞,空气栓塞 头颈，上胸部手术或创伤 100ml时，猝死,气体栓塞,减压病 氮气释放，阻塞血管 影响脏器功能 肌肉，骨关节症状,CO2,O2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,羊水栓塞,发生率低，病死率高 分娩中或分娩后短时内 死亡机制 机械性 反射性血管反应 过敏性 DIC,羊水栓塞,形态学： 纤维素性血栓，羊水成分,羊水栓塞,其他栓塞,癌栓 菌栓 寄生虫 异物等,血管：内塞、外压 动脉痉挛 有效侧支循环未能建立 局部对缺血的耐受 全身血液循环障碍,定义,局部组织血流中断引起的缺血性坏死,条件,第五节 梗死（infarction）,终末动脉,侧枝循环,双重血供,肾/脾/脑,肝/

14、肺,梗死,贫血性梗死（白色梗死）,部位： 多发生于侧支循环不太丰富，且组织结构致密的实质性器官 心，脾，肾，或脑 机制： 动脉血流中断 局部动脉痉挛 局部少血,贫血性梗死,形状： 椎体形 充血出血带 暗红 褐黄 消失,贫血性梗死（凝固性坏死）,肾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,肾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,脾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,贫血性梗死（凝固性坏死）,心肌梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,胎盘梗死,贫血性梗死（液化性）,脑梗死,贫血性梗死（液化性）,脑梗死,出血性梗死（红色梗死）,多发生于肺肠 双重血供或吻合支丰富 严重的静脉淤血 结构疏松,肺梗死,发生于：严重肺淤血肺动脉栓塞,肺梗死,肉眼观： 梗死区隆起，暗紫红色 质实，呈锥形 切面楔形 尖端指向肺门或血管阻塞处 底面位于胸膜面 胸膜表面常有纤维素渗出,肺梗死,肺梗死,镜下观： 肺组织凝固性坏死 伴弥漫性出血 周围慢性淤血水肿,肺泡壁凝固性坏死塌陷 肺泡腔内充满大量红细胞,肺梗死,肠梗死,多发于 肠扭转 肠套叠 绞窄性肠疝 小肠,肠梗死,肉眼观 紫红或黑红 肠壁肿胀增厚 质脆易破 表面纤维素渗出