2血栓栓塞与抗凝治疗.ppt

1、血栓栓塞与抗凝治疗,血栓栓塞是缺血性血管病（脑、心、周围血管病）的发病基础。,血管周围狭窄 血栓性脑梗死（如ABI） 血栓 心源性脑栓塞 栓子栓塞 动脉到动脉栓塞 栓塞 血栓 形成,血栓栓塞的基础研究进展集中在凝血因子、纤溶因子、血小板膜糖蛋白的基因多态性以及血栓性疾病的危险因素上。 抗凝药物 的抗凝、抗栓作用促进其在血栓栓塞性疾病中的进一步使用。,一、血栓栓塞的相关因素,1、血管内皮细胞（Endothelial Cell,EC） EC是血管壁与血液之间的分界细胞，具有阻止血液凝固及血栓形成的作用，并参与白细胞自血液迁移至组织的调节。EC蛋白表达的异常促使不具备产生血栓的血管内表面诱导血栓形成

2、的表面，继而发展为局部血栓。,（1）、促进血小板粘附与聚集：,EC合成的VWF与血小板膜蛋白Ib-X结合，纤维连接蛋白（fibronectin）与血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物和糖蛋白Ic/IIa复合物（受体）相互作用，产生PAF（platelet activating factor,PAF） 血小板聚合最强诱导剂。,（2）、血管收缩与痉挛：分泌PGI2、EDRF（endothelium derived relaxing factor）、合成NO减少。 （3）、纤溶活性降低：合成和分泌tPA、uPA和PAI-1的平衡打破。 （4）、促凝活性增高：EC表面的组织因子（TF）活性增高，与系列凝

3、血因子结合，促进凝血瀑布。,（5）、抗凝作用减弱： 血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM），蛋白C受体（ERCR）、组织因子途径抑制物（TFPI）等减少。 （6）、粘附蛋白等表达异常： 包括ICAM1、ICAM2、VCAM-1、P选择素、E选择素，促使血小板、白细胞、胶原等粘附。,2、血小板,血小板 的活化包括形态改变（伪足形成刺激型）、活性改变（粘附、聚集、释放），产生多种生化物质及生物活性物质（包括GMP-140、 TG、5-HT、TXB2等）。 血小板聚集：高切变应力流场（狭窄部位）+各种化学诱导剂。,3、凝血变化,血栓是纤维蛋白网与血细胞组成。 凝血系统包括凝血与抗凝之间的

4、平衡。 凝血过程由一系列凝血因子参与的复杂酶促反应。以凝血酶生成为中心，以纤溶酶形成而告终。 凝血酶激活VII、IX、X等因子 ，呈现凝血瀑布过程。,凝血机制的新模式：,VII VIIa、TF -TFPI Ca2+、Mg2+ X IXa VII、PL、Ca2+、Mg2+ X Xa Va、PL、Ca2+ II IIa I Ia,细胞抗凝：单核巨噬细胞、血管内皮细胞 抗凝 体液抗凝：抗凝血酶（antithrombin,AT） 蛋白C系统（蛋白C、TM、蛋白S、 活化蛋白C） TFPI、肝素 AT：多功能丝氨酸蛋白酶抑制剂，对因子IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa、激肽释放酶等有抑制作用。,4、

5、纤溶系统,tPA、uPA 纤溶酶原 纤溶酶 PAI-1、2,5、血液流变学 6、其它：细胞粘附分子、趋化因子、脂蛋白、纤维蛋白质、炎症等。,二、抗凝剂的临床应用,1、抗凝作用 抑制凝血酶以及相关凝血因子如XIa、Xa、IXa、XIIa等。 依作用机理不同分为： （1）、肝素类（肝素、低分子肝素）：加速AT对凝血酶的中和，必须有AT才能发挥抗凝作用。,（2）、直接凝血酶抑制剂： 作用于凝血酶活性中心 ，如阿加曲班（诺保思泰） 作用于活性中心以外的阴离子接合部， 如HIRUGEN 作用于以上两个部位的二功能型，如水蛭素（HIRULOG). 特点：特异性的抗凝血酶。抑制纤维蛋白或血栓内的凝血酶活性。

6、在ATIII减少状态下仍发挥抗凝作用。对凝血酶的抑制是可逆的，产生出血并发症少。,（3）、口服抗凝剂： 肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X及PC、PS时需VitK，通过竞争性地抑制VitK环氧化物还原酶。 （4）、抗凝血酶：,2、抗栓作用,保护内皮细胞、释放内源性肝素核纤溶酶原活化素，增强纤溶，降低血粘度 与血小板结合，抑制血小板的聚集、释放和凝血活性。 与纤维连接蛋白结合、增强单核吞噬系统功能，有利于清楚纤维蛋白凝块、胶原碎片。 以上部分通过抑制凝血酶实现。凝血酶在激活凝血因子即凝血同时，刺激凝血酶受体而发生以上血栓形成作用。,对于强血栓形成倾向（血小板活化伴凝固激活）、进展性卒中和反复TIA（或因于纤