眼科学基础：角结膜显微手术

1、角结膜显微手术,角膜解剖,角膜是透明组织，约占眼球外形的前1/6，角膜略呈前凸，外观是横椭圆形，水平直径11.512.0mm，垂直直径10.511mm 角膜中央：厚度约为0.500.59mm，直径在6mm之内的光学区 角膜周边：厚度约0.71.0mm,角膜的组织学,正常角膜可分为5层，包括上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层 角膜上皮层：是一种非角化的鳞状上皮，共有57层，厚度5052um 前弹力膜：又称Bowman膜，是由无定向排列的胶原纤维和氨基葡聚糖构成，厚约814um 基质层：正常角膜基质是由200250层胶原纤维板层构成，呈交错排列。每层纤维板又由许多平行排列，直径相同的胶

2、原纤维组成，在人角膜中的胶原主要是I型胶原和VI型胶原 后弹力层：后弹力层是内皮细胞的基底膜，刚出生时厚约3um，到成人时厚度增加到12um。后弹力层胶原纤维直径10nm 内皮层：一层扁平的、有规则镶嵌的六角形细胞构成，每个细胞厚约5um，直径1530um，在细胞与细胞之间有紧密连接。正常人即角膜内皮细胞的密度随年龄的增长而下降，内皮细胞受损伤后不能再生，依靠邻近的内皮细胞扩张移行来修复缺损,G,结膜和角膜缘,结膜：分睑结膜、球结膜和穹窿结膜 结膜的组织学：分为上皮层和固有层 角膜缘 透明角膜和不透明巩膜之间的分界线，该部位具有房水流出通道，并且是进行内眼手术的部位 上皮基底细胞层含有角膜缘干

3、细胞，是角膜上皮细胞增殖分化的源泉,翼状胬肉Pterygium,睑裂部肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入的形态似翼状,手术治疗,手术适应症 进行性翼状胬肉 静止期翼状胬肉遮盖部分或全部瞳孔者 侵犯视轴影响视力 引起散光：3.5mm=1.0D 发生复视，眼球运动受限 炎症反复发作，眼部刺激 妨碍接触镜的佩戴和难于进行屈光手术 美容要求,遵循的原则 在角膜Bowmens平面及巩膜表面彻底切除胬肉组织 尽量减少角膜的瘢痕和日后的散光 尽量减少对巩膜的损伤 避免直肌的损伤,手术治疗,手术方式 胬肉单纯切除法 胬肉切除巩膜暴露法 胬肉移位埋藏法 胬肉切除结膜转位术 胬肉切除结膜移植术 胬

4、肉切除羊膜移植术 胬肉切除角膜缘上皮移植术 胬肉切除角膜缘干细胞移植术,手术治疗,结膜移植术手术步骤,麻醉 分离:关键在一开始找到正确的剖切平面，Bowmans层 和上皮层之间 剪除头部 止血 剪取游离结膜瓣 缝合游离结膜瓣,角膜移植,1906年德国眼科学家Zirm首先报道同种异体全层角膜移植成功 常规角膜移植的植片存活率超过90% 角膜供体筛选保存技术 显微手术技术和眼科显微器械的发展 角膜移植免疫排斥反应的防治等,分 类,根据手术目的 1、光学性角膜移植，治疗各种原因所致的角膜混浊，手术的目的为提高视力 2、治疗性角膜移植，是为了治疗药物控制不佳的角膜病变如细菌、真菌、病毒性角膜溃疡，穿孔

5、 3、美容性角膜移植，对角膜混浊但已无视功能，目的是为了改善外观,根据供体来源 自体角膜移植：自体角膜转位，对侧眼角膜置换 同种异体角膜移植 穿透性角膜移植（Penetrating keratoplasty, PK） 板层角膜移植（Lamellar keratoplasty, LK） 穿透性角膜移植联合板层角膜移植等异种异体移植 异种异体角膜移植 人工角膜移植,分 类,根据发生排斥反应的危险性 正常危险性角膜移植（normal risk keratoplasty） 包括圆锥角膜、角膜营养不良、单纯角膜白斑等 术后植片的2年存活率超过90% 高危险性角膜移植（high-risk keratopl

6、asty） 合并新生血管的角膜白斑、再移植、角膜缘干细胞缺乏、单纯疱疹病毒性角膜炎、色素膜炎、硅油角膜病变、联合玻璃体切除术、婴幼儿角膜移植和大角膜植片（植片直径9mm）等 角膜植片的长期存活率仅为3570%,分 类,角膜移植的发展,PK：Eduard Zirm（1905） EK：1956-至今 DSEK：美国（2003） DMEK：？,适应症,穿透性角膜移植手术适应证 （1）各种原因所致的角膜瘢痕：视力0.1，应当采取手术治疗 1）炎性瘢痕：病变稳定36个月进行手术 2）机械性外伤性瘢痕：粘连性角膜白斑为主，手术同时进行瞳孔成形术 3）眼表烧伤：病情稳定1年左右，且已经处理眼睑畸形，眼球粘连

7、等并发症后方可手术,（2）角膜内皮功能失代偿 （3）与遗传相关的角膜病变 1）圆锥角膜：角膜中央变薄，瘢痕形成，最佳矫正视力0.3 2）先天性角膜白斑：如先天性角膜混浊，角膜巩膜化等，应当在发生弱视前进行手术治疗 3）角膜营养不良：主要指各种实质角膜营养不良和角膜内皮营养不良，包括角膜颗粒状营养不良、格子状营养不良、斑状营养不良、Fuchs角膜内皮营养不良等 （4）角膜穿孔：各种感染或化学伤角膜溶解、穿孔,适应症,板层角膜移植术适应证 （1）角膜白斑：各种原因引起的角膜浅层瘢痕形成，病变累及角膜非全层 （2）角膜异物：爆炸伤导致角膜瘢痕和大量细小异物残存 （3）角膜化学伤：引起的角膜假性胬肉或

8、角膜融解，角膜缘干细胞损伤等 （4）先天性角膜异常：常见病变是角膜皮样瘤 （5）角膜变性：常见如角膜边缘变性、未到达后弹力层的角膜基质变性等； （6）免疫性角膜病变：如蚕蚀性角膜溃疡 （7）化脓性角膜溃疡：病变接近后弹力层，采用抗微生物药物不能阻止病变的发展时,适应症,角膜内皮移植手术适应症 各种内眼手术造成的角膜内皮失代偿 Fuchs角膜内皮营养不良 虹膜-角膜内皮综合征 稳定期的角膜内皮炎 穿透性角膜移植内皮型排斥失败等 适宜条件：无眼前节结构异常，如虹膜萎缩、无弹性、周边前粘连、瞳孔扩大等,适应症,穿透性角膜移植术,术前检查与准备 （1）术前检查：按照内眼手术进行眼部及全身检查 1）病史

9、 2）视力 3）眼压 4）外眼及眼附属器 5）泪液功能检查 6）角膜：详细检查角膜病变范围，确定角膜移植手术方式和植片的大小 7）前房及虹膜 8）眼底：超声波检查以了解玻璃体及视网膜情况,（2）术前准备 1）清洁结膜囊：正常人结膜囊应用抗生素眼药水点眼，使用3天以上 2）术前冲泪道，洗眼。角膜穿孔患者术前不洗眼，应在麻醉后手术台上抗生素溶液冲洗结膜囊 3）降眼压：为使手术中眼压稳定，术前2小时静脉滴注20%甘露醇250-500ml，以减轻眶内和玻璃体内压力 4）缩瞳：术前1小时用0.5%1%毛果芸香碱缩瞳2-3次，以减少术中损伤晶状体的危险性，有利于植床的中央定位，同时有利于术后重建前房,穿透

10、性角膜移植术,手术技术 （1）麻醉：可以采用局部麻醉或全身麻醉。 （2）眼球固定：选用适当大小的巩膜环以支撑及维持眼球容积，防止巩膜下陷而引起晶体虹膜膈抬起 （3）制备植片 1）植片大小的选择：角膜植片的大小根据角膜病变的情况决定，植床直径8mm以下，植片直径比植床大0.250.5mm；植床直径超过9mm，选用大0.751.00mm直径的植片 2）植片钻取：根据供体角膜是全眼球湿房保存还是中期保存带巩膜的角膜片，钻切植片的方法不同，但是总体要求植片为正圆形、边缘整齐、内皮无撕裂,穿透性角膜移植术,（4）制作植床 1）植床的中心定位：力求在角膜光学中心，一般应当位于瞳孔中心，称为正位穿透性角膜移

11、植（Orthotopic penetrating keratoplasty）。 2）植床的钻切：采用普通环钻时，将环钻置于角膜中央后施加均匀的压力，施压轻、钻切慢 3）剪切植床：当钻穿或尖刀进入前房后，房水溢出，可注入粘弹剂重新恢复前房，再用角膜剪垂直于角膜面剪下病变角膜组织 （5）缝合 . 连续缝合：适用于厚度正常，无血管的植床如圆锥角膜或角膜内皮营养不良 . 间断缝合：适用于有新生血管、角膜部分厚薄不均植床 （6）重建前房：术毕前房注入消毒空气或平衡盐溶液形成前房 穿透性角膜移植联合白内障手术和穿透性角膜移植联合板层角膜移植术,穿透性角膜移植术,板层角膜移植术,手术技术 （1）麻醉：进行板

12、层角膜移植术一般采用局部浸润麻醉即可 （2）制作植床 1）用大小合适的环钻划痕确定植床边界 2）15号尖刀片从划痕处切开达到合适的深度（一般为2/33/4角膜厚度），在角膜纤维板层间剖切，形成光滑的植床平面；特殊情况下采用板层刀剖切。 3）新生血管的处理：较小血管出血会自动停止；大的血管出血可在角膜缘找到伸入植床的起点烧灼封闭 4）植床穿孔的处理：穿孔微小绕开；较大穿孔缝合 （3）制作植片 （4）缝合植片 （5）不规则板层角膜移植：对于角膜缘不规则病灶、可以根据具体情况制作圆形、半圆形、新月形植床和植片。,后弹力层撕脱深板层角膜内皮移植术,DESK的手术技术 麻醉：局部阻滞麻醉即可 供体材料 最好在取材后3天内的新鲜角膜 自动板层角膜刀切除，获得100-150m厚度的角膜内皮组织层 植床制