妇科学课件：盆底功能障碍性及生殖器官损伤性疾病

1、盆底功能障碍性及生殖器官损伤性疾病,定 义,女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱，从而发生盆底功能障碍（ pelvic floor dysfunction, PFD ） 。 当损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道出现异常通道时，称为生殖道瘘，表现为尿瘘和粪瘘。,女 性 盆 底 学,亦称妇科泌尿学与盆底重建外科学（urogynecology and reconstructive pelvic surgery, URPS）； 针对女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction, FPFD）的、新的、基本成型、逐步成熟完善的亚学科； 研究盆底支持结构

2、缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病的诊断及处理； 包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）、盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse, POP）、粪失禁、女性性功能障碍、生殖道瘘、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain, CPP）等等。,提 纲,盆底功能性解剖概述 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 子宫脱垂 压力性尿失禁 生殖道瘘,女性盆底组织器官,盆底骨骼：髂骨、耻骨、坐骨、尾骨 盆底肌肉：会阴浅筋膜（Colles筋膜）、中心腱、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门括约肌、会阴隔膜、盆底肌（肛提肌、尾骨肌） 盆底筋膜：盆壁筋

3、膜、盆膈筋膜、盆脏筋膜（直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带） 盆底器官：子宫及附件、阴道、直肠、膀胱、输尿管 盆底间隙：耻骨后间隙、膀胱旁间隙、直肠旁间隙、直肠后间隙 盆底血管及神经,女性骨盆结构,女性盆底肌肉,盆底结缔组织间隙,盆底器官,器官、结缔组织、肌肉的静态解剖,骨盆器官、肌肉、韧带与筋膜的关系,静力解剖到动力解剖的转换：结构到形态,三腔室理论,将骨盆腔从矢状面分为前、中、后3部分 盆底组织支持作用减弱相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。 前骨盆腔（阴道前壁、膀胱及尿道）膀胱和阴道前壁脱垂； 中骨盆腔（阴道顶部及子宫）子宫和阴道穹隆脱垂； 后骨盆腔（阴道后壁及直肠）直

4、肠和阴道后壁脱垂。,阴道支持结构的“三个水平”理论,水平1：顶端支持，宫骶韧带-主韧带复合体垂直支持子宫及阴道上1/3。盆底最为主要的支持力量。 水平2：水平支持，耻骨宫颈筋膜附着于双侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3 和直肠。 水平3：远端支持, 耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。,整体理论,正常的盆底功能是一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统 盆底的整体状况比局部重要，其中结缔组织最易受到损害。 强调阴道及其支持韧带的结缔组织在盆底功能、功能障碍及手术矫正中的作用。 形态（结构）的重建导致功能的恢复。,结构吊桥

5、模式,高危因素：分娩，产后过早参加活动（预防的重点） 临床表现：轻者无症状，重者可有阴道内肿物脱出伴腰酸、下坠感等症状。排尿困难或压力性尿失禁。体检见阴道前壁呈球状膨出。 传统分度：（屏气下最大膨出程度） I 度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内； II度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外。 III度：阴道前壁全部突出于阴道口外。,阴道前壁膨出,阴道半程系统分级法（最大屏气状态下） I度：阴道前壁突出部位下降到距处女膜半程处。 II度：阴道前壁突出部位到达处女膜。 III度：阴道前壁突出部位达处女膜以外。 诊断：膀胱膨出？尿道膨出？并存？有无压力性尿失禁？ 治

6、疗：I、II度无需治疗。重度有症状：阴道前壁修补术（传统、网片或生物补片）、膀胱颈悬吊术或阴道无张力尿道中段悬吊术(合并尿失禁),阴道前壁膨出,病因：阴道分娩损伤 直肠膨出：在阴道口能见到膨出的阴道后壁黏膜 肠膨出：阴道穹隆处支持组织薄弱可导致后穹隆向阴道内脱出，甚至脱至阴道口外，内有小肠。 临床表现：轻者无症状，重者可有阴道内有肿物脱出伴腰酸、下坠感等症状；阴道后壁黏膜呈球状物膨出，多伴陈旧性会阴裂伤。 诊断：重点了解肛门括约肌、肛提肌的肌力及生殖裂隙宽度。 治疗：无症状不需治疗。阴道后壁及会阴修补（网片、生物补片）。,阴道后壁膨出,传统分度为3度(以屏气下膨出最大限度来判定) I度：阴道后

7、壁达处女膜缘，但仍在阴道内。 II度：阴道后壁部分脱出阴道口。 III度：阴道后壁全部脱出阴道口外。 阴道半程系统分级法(最大屏气状态） I度：阴道后壁的突出部下降到距处女膜半程处。 II度：阴道后壁突出部位到达处女膜。 III度：阴道后壁突出部位达处女膜以外。,阴道后壁膨出,定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。 病因：妊娠，分娩，慢性咳嗽、便秘等使腹腔内压力增加；手术造成盆底结构缺损。 临床表现：轻症无不适。腰骶部酸痛或下坠感，伴排便排尿困难、压力性尿失禁；宫颈和阴道壁溃疡。 常伴阴道前后壁膨出、阴道角化、宫颈延长等。,子宫脱垂,国内分度（平

8、卧用力向下屏气）： I度轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘； 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。 II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。 III度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外。,子宫脱垂分度,盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q） 阴道前壁、顶端、后壁上各2个指示点与处女膜 的关系来界定盆腔器官的脱垂程度,子宫脱垂分度,POP-Q分度,诊断： 检查应取最大屏气状态（咳嗽） 有无溃疡、感染，尿失禁 宫颈细胞学检查 阴道前后壁膨出 与阴道壁肿物、黏膜下肌瘤鉴别 直肠检查：可

9、区别直肠膨出和肠疝,子宫脱垂诊断,子宫脱垂治疗,正常状态下无遗尿，腹压突增时尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁张力压所引起。 又称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。 分2型： 解剖型：盆底组织松弛。 尿道内括约肌障碍型,压力性尿失禁 Stress urinary incontinence, SUI,临床表现：腹压增加下不自主溢尿，尿急、尿频、急迫性尿失禁、排尿后膀胱区胀满感。多伴阴道膨出。 尿失禁的主观分度： 轻度：发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次 中度：发生在快步行走等日常活动时 重度：在站立位时即发生,压力性尿失禁,诊断：以症状为主。压力试验、指压试验、棉签试验、

10、尿动力学检查、尿流率测定、膀胱镜检查等。 压力试验：膀胱充盈，用力咳嗽8-10次，观察溢尿 指压试验：手指在阴道内抬高膀胱颈再诱发压力试验,压力性尿失禁诊断,非手术治疗： 去除慢性腹压增加的原因； 盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练 -肾上腺素能激素剂和阴道局部雌激素 尿道周围填充物注射。 手术治疗： 阴道无张力尿道中段悬吊带术 耻骨后膀胱尿道悬吊术,压力性尿失禁治疗,由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。尿瘘（泌尿生殖瘘）、粪瘘和混合性瘘。,生殖道瘘,病因： 产伤：坏死、创伤 手术损伤：盆腔、阴道或尿道手术。术后输尿管迟发性缺血性坏死 其他：外伤、放疗、子宫托放置

11、不当等 临床表现： 阴道无痛性持续流液：持续漏尿、体位性漏尿、压力性尿失禁或膀胱充盈性漏尿 外阴瘙痒和疼痛：炎症、感染、尿液刺激等 尿路感染,尿瘘,病史、手术史、漏尿发生时间和表现 对比血液、尿液与流出液的电解质和肌酐 阴道检查找瘘孔 亚甲蓝试验（亚甲蓝溶液充盈膀胱） 靛胭脂试验（静推靛胭脂） 膀胱镜、输尿管镜检查 影像学（静脉肾盂造影、逆行输尿管肾盂造影、CT造影） 肾图,尿瘘诊断,手术修补：直接损伤应尽早；其他原因的应等待3个月，待水肿消退、血供恢复后手术。 膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘首选经阴道手术，再者是经腹或经腹-阴道联合手术。输尿管阴道瘘：输尿管支架、输尿管膀胱植入、输尿管端端吻合术 非手术治疗：1周内发生，尿管或膀胱造瘘，雌激素治疗等。,尿瘘治疗,病因：产伤、手术损伤、感染性肠病、先天畸形、子宫托放置不当、放疗等 临床表现：阴道内排出粪便、肠内气体。 诊断：阴道检查见瘘孔，可结合直肠指检。必要时钡剂灌肠、肠镜 治疗： 手术修补为主。手术损伤应术中修补（经阴道、直肠、腹）。 主要是切除瘘管，游离周围组织后多层缝合。 高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘、前次手术失败阴道瘢痕严重者，可行乙状结肠造瘘再修补。 手术时机：先天性-月经初潮后；坏死性-3-6个月。,粪 瘘,盆底结构退化或损伤脏器脱垂、尿失禁或生殖道瘘 临床表现有阴道