水电解质代谢与酸碱平衡失调.ppt

1、水电解质代谢及酸碱平衡的失调王晓丹,水电解质平衡及酸碱平衡是正常代谢及维持生命必需的条件。 当这些平衡被打破，机体又不能调节及代偿时，即出现水电解质平衡失常或酸碱平衡紊乱，可危及生命。,水是生命之源，人体的生命活动随时需要水的参与。,学习目标,1.说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表现。 2.说出低钾血症的病因，简述其临床表现及治疗原则。 3.说出代谢性酸中毒、代谢性碱中毒的临床表现及治疗原则。 4.描述外科营养不良的类型及营养支持的主要途径。,正常体液平衡,体液平衡是机体在生命活动过程中体液不断变化更新，并在神经-内分泌系统的调节下，机体始终保持动态、相对稳定的平衡状态，这种内环境的平衡保证

2、了人体新陈代谢等生命活动的正常进行。,一、正常水电解质的代谢,水,（一）正常体液分布,一、水平衡,正常成人每日水分的摄入与排出量基本相等，约为20002500ml，此为人体的生理需要量。,一、正常水电解质的代谢,表2水的摄入量与排出量,（二） 水的摄入、排出和平衡,2.电解质的平衡,体液中的电解质包括无机盐和蛋白质。 无机盐离子： Na+ 、 K+ 、 Cl- 、 Ca2+ 、 Mg2+ 、HCO3- 、 HPO42- 细胞内外离子浓度差是通过细胞膜上的Na+ -K+ -ATP酶（钠-钾泵）的运转功能，维持细胞内外的离子交流。,一、正常水电解质的代谢,表1细胞内、外液中主要电解质含量,（三）体

3、液中的电解质含量,3.渗透压的平衡,渗透压是指由半透膜隔开的两部分溶液，他们各自含有的溶质成分对水分的吸引力。 渗透压以毫渗分子量升（mmolL）计算。,一、正常水电解质的代谢,肾脏的浓缩稀释功能是维持渗透压稳定的重要作用,8,血浆渗透压（BOP）的正常范围是290310mmol/L，此为等渗。 BOP310mmol/L为高渗， BOP 290mmol/L为低渗。,4、酸碱平衡,体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行生命活动的重要保证。 正常人体液酸碱度： PH 7.357.45,平均为7.40。,一、正常水电解质的代谢,（六）电解质和酸碱平衡的调节,“内环境”的稳定是指细胞内液和细胞外液的容量

4、和组成成分的恒定。 机体通过神经系统、肾脏和肺等器官共同调节。,一、正常水电解质的代谢,（六）电解质和酸碱平衡的调节,1肾脏,肾脏是调节“内环境”最主要的器官，通过改变肾小球的 滤过率和肾小管对物质的重吸收（浓缩和稀释功能）进行调节，同时通过排泄酸性代谢产物和对碳酸氢盐的重吸收调节酸碱平衡。,（六）电解质和酸碱平衡的调节,一、正常水电解质的代谢,2神经内分泌系统,下丘脑垂体后叶抗利尿素和肾素醛固酮系统，前者维持血容量和渗透压，而后者参与维持渗透压和电解质平衡。,一、正常水电解质的代谢,（六）电解质和酸碱平衡的调节,3.肺,HCO3- 和H2CO3是血浆中最主要的一对缓冲剂，只要它们的比例保持在

5、20:1，则pH值能保持在7.4左右。 H2O和CO2 是H2CO3的分解产物，CO2可以从肺排出，维持或代偿酸碱平衡。,二、体液代谢失调,1、水和钠代谢紊乱,水和钠的关系密切，水的丢失必然伴有钠的丢失，钠的储留也往往伴随水的储留。临床上把水和钠的缺失现象称为脱水。分为三种类型。,缺水缺钠 导致细胞外液电解质增高而处于高渗状态。,（一）高渗性失水（高钠血症）,1.诊断要点,1、摄入不足、水源断绝 ，无渴感及长时间禁食等。 2、水丢失过多。 3、输入过多的高渗盐水。,有明确的引起失水的诱因：,2.临床表现,轻度失水：失水量约为体重的2%4%（相当于24h未进水），口渴，尿量减少，尿比重增加。,中

6、度失水：失水量占体重的4%6%（相当于断水4896h），烦渴、声音嘶哑、周身乏力、面色苍白、皮肤干燥、无汗、少尿及性情改变。,2.临床表现,2.临床表现,重度失水：失水量大于体重的6%（相当于断水96h以上），除有中度失水的症状外，可出现少尿或无尿体温升高，眼球塌陷，皮肤无弹性，神志不清、烦躁不安及昏迷，严重者可导致死亡。,3.实验室检查,（1）血Na+145mmol/L(当Na+150mmol/L时，要分析是浓缩性高钠血症，还是Na+总量的升高。,3.实验室检查,（2）血浆渗透压（BOP）310mmolL。 （3）尿比重增高。 （4）红细胞压积（MCV）减小、HGb、RBC升高。,4.处理要

7、点,（1）祛除病因，积极治疗原发病 （2）根据所判断失水程度补充水量。 （3）补充途径：胃肠功能的调节作用，静脉补液。,4.处理要点,（4）补液量 补液总量包括已丢失量、每日生理需要量（约1500ml）及当天额外丢失量。,60Kg60%（60Kg60）,需补液量=患者体重Kg60（患者Kg60）,例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmolL ，需要补充液体量？,正常血清Na+ 患者血清Na+,140 150 36Kg33.6Kg 2.4Kg(2400ml),（5）补液种类,以5%10%的葡萄糖液为宜，葡萄糖可迅速代谢为水和CO2，实际上在补充了水的同时又补充了热量。 当症状纠正

8、、血Na+正常后可补充生理盐水并纠正其他电解质的紊乱如补K+及酸碱平衡紊乱。,（二）低渗性脱水（低钠血症）,缺钠缺水。因而造Na+及其伴随阴离子的降低而处于低渗状态。 当Na+低于135mmol/L时，常伴有BOP的下降（临床又称为低钠低渗综合症），水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命。,（5）补液种类,表3常用静脉输液渗透压及电解质含量,渗透压,表4 缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别,2.临床表现,无口渴感！ 1，轻度缺钠：疲乏/头晕/手足麻木，尿中钠减少，钠小于135，缺NaCl 0.5g/kg 2，除上述症状，尚有恶心呕吐脉搏及血压改变，静脉萎缩，尿中几乎不含钠，小于130，0.

9、5-0.75 3重度：神志改变，抽搐，神经反射消失，休克，120以下，0.75-1.25,2.临床表现,临床症状常与失钠的速度和血Na+降低的程度有密切关系。 严重的低钠血症患者可出现脱髓鞘脑病，迅速出现下肢轻瘫或四肢瘫，发育障碍及吞咽困难。,3.实验室检查,(1)血Na+135mmol/L。 (2)尿钠减少或正常。 (3)血液浓缩，RBC、WBC、HGb均可升高，血细胞压积增高，BOP降低。 (4)血尿素氮可增高，血气分析提示代谢性酸中毒常合并有低K+ 血症。,4.处理要点,（1）纠正晶体渗透压，减轻细胞水肿，脑水肿，积极治疗原发病。 （2）缺钠性失水补钠是绝对适应症。轻度者只给生理盐水，中

10、度以上者先纠正血容量，快速补充等张氯化钠溶液，可适当补充胶体溶液（代血浆、白蛋白等）,(3)根据机体缺Na+的量按下述公式计算：,例如：体重60kg的男性呕吐伴腹泻患者，血Na+为125mmol/L 需补充量(mmol/L)：,Na+缺少量（mmol/L）=患者体重Kg60%(142患者血Na+)女性55,=60kg60%(142125) =3617 =612(mmol/L),相当于补充氯化钠36g，约合0.9%生理盐水4000ml。,(4)严重性低渗失水,（血Na+115mmol/L会导致中枢神经系统的永久性损害，甚至死亡） 应及时将血Na+提高到125mmol/L（近年来多数学者认为此值为

11、安全水平） 但纠正的速度以每小时升高血Na+ 12mmol 为宜，24小时内血Na+升高浓度应不超过12mmol。,因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加血容量，可诱发心力衰竭，因此输入速度不宜过多过快（3%盐水100ml可抽出细胞内水分约350ml）,（5）部分严重病例合并代谢性酸中毒，应根据血气指标给予碱性液体（5%NaHCO3）。视血K+的浓度而纠正K+的失衡。,（三）等渗性失水,兼有失水及失Na+。临床上存在低渗失水、高渗失水的特点。 好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不断由肾、肺及皮肤的失水。 因此，一般失水多于失N

12、a+，患者不仅有细胞外液缺失而导致血容量下降的症状，多还伴有口渴、尿少等脱水的临床表现。,（1）补液途径：根据轻重不同可选用口服或静脉输入。 （2）补液种类：生理盐水、5%葡萄糖盐水，也可使用706代血浆等。 （3）补液速度：宜先快后慢，逐步调整入量速度，必要是可监测中心静脉压。,水中毒,是指水分摄入量超过排出量，以致水在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。 分为急性水中毒和慢性水中毒。,二、钾的代谢异常,（一）低钾血症,人体钾总量为30004000mmol。绝大部分存在于细胞内。 正常血K+浓度3.55.5mmol/L。 当K+3

13、.5mmol/L时为低钾血症。 轻度/中度/重度区分,1.诊断要点,(1)摄入不足 (2)失钾过多：胃肠道失钾 ；尿路失钾 ；反复大量放腹水及大面积烧伤等。 (3)分布异常：稀释性低钾 ；转移性低钾 ；代谢性酸中毒时 。,有引起低钾血症的病因存在：,2临床表现,(1)神经肌肉症状 ：肌无力（最早表现）/瘫软/呼吸肌麻痹 (2)中枢神经系统：嗜睡、懒言。 (3)循环系统 ：心动过速，心律不齐。 (4)消化系统 ：肠麻痹表现。 (5)泌尿系统 ：反常酸性尿。,取决于血钾下降的程度及缺钾发生的速度和期限。,3实验室检查,(1)血钾40mmol/L，同时可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。,3实验室检查,(

14、3)低钾可影响胰岛素释放导致糖耐量实验减低。 (4)心电图表现。 (5)脑电图 可见弥漫性慢波型。,4.处理要点,轻度低钾：血钾在3.03.5mmol/L水平，可补充钾100mmol（约氯化钾8.0g） 中度低钾：血钾在2.53.0mmol/L 水平，可补充钾300mmol（约氯化钾24g） 重度低钾：血钾2.5mmol/L，可补充钾500mmol（约氯化钾40g），但不能在24h内全部补充。24h内补钾不得超过200mmol为宜。,(1)积极消除造成低钾的诱因，治疗原发病。 首选口服，重度低钾或不能口服则静脉！,(2)补充的种类及方法,能进食者鼓励进食含钾高的食物或口服钾盐。 氯化钾，含钾1

15、314mmol/g， 枸橼酸钾，含钾9mmol/g， 谷氨酸钾，含钾4.5mmol/g， L门冬氨酸钾镁溶液，含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml。,(3)静脉补钾的原则：,1、浓度不可过高，氯化钾浓度不超过0.3%； 2、滴数不可过快，每分钟不超过80滴； 3、补钾不可过量，每日可补氯化钾45g，最多不超过6g。 4、见尿补钾，当尿量超过40ml每小时时才能补钾。 5、切忌静脉推注氯化钾溶液。,(4)静脉补钾注意事项：,在静脉补充钾24h后，如果血钾达3.5mmol/L，仍表示体内缺钾10%左右，仍要补充46天，严重低血钾者可在监测血钾浓度下补充12周。补钾时不可与保钾性

16、利尿剂合用，否则会出现高钾血症。,（二）高钾血症,血清钾高于5.5mmol/L称为高钾血症。 高钾血症的危害比低钾血症更为严重，属急重症 。,病因,钾摄入过多 肾排钾减少 体内分布变化,2.临床表现,(1)神经肌肉症状 (2)循环系统 (3)原发病的表现,通常掩盖在复杂的原发病当中，主要是肌无力和心律失常，这与钾的上升速度及时间有关。,3.实验室检查,(1)血K5.5mmol/L，常伴有二氧化碳结合力的降低，血pH78mmol/L时QRS 逐渐增宽，R波振幅降低，S波加深，ST 段压低，P波扁平或消失。当血K9mmol/L时增宽的QRS波可与T波融合呈正弦波或QRST 融合波，出现心室颤动或停

17、搏。心电图变化和血钾增高程度的关系不是绝对的，高血镁、低血钙、低血钠及酸中毒等可加重高钾心电图的表现，因此要综合分析。,4、处理要点,高钾血症一经诊断，应紧急禁钾、降钾、抗酸。 （1）停用一切含钾的食物、药物或库血等。 （2）对抗心律失常：静脉补钙对抗钾对心肌的毒性。如10%葡萄糖酸钙和5%氯化钙。,4、处理要点,（3）降低血钾浓度 应用碱性药物，造成药物碱血症，促进钾向细胞内的转移，对有酸中毒者尤为适用，注意复查血气。 胰岛素和葡萄糖可促进血钾向细胞内的转移。 （4）透析疗法,三、体内钙的异常,血钙正常范围：2.252.75mmol/l 低钙血症：血清钙2mmol/l 血钙浓度高达45mmo

18、l/l，可能有生命危险。,低钙血症病因,可见于重度胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能受损、大量输血、大面积烧伤、肾衰竭、消化道瘘、和甲状旁腺功能受损的病人，以及碱中毒。,低钙血症的临床表现,神经肌肉兴奋性增高 易激动、口唇及四肢末梢麻木和针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性。,低钾血症的治疗,去除病因，补充钙剂。 5%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml静脉注射。 口服钙剂及维生素D. 若补钙后仍有抽搐，应注意有无低镁的可能。,高钙血症病因,主要发生于甲状旁腺功能亢进症。 其次为骨转移性癌。,高钙血症临床表现,早期表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、体重下降。 加重表现：严重头痛、背和四肢

19、疼痛、口渴、多尿等。 甲状旁腺功能亢进：后期全身性骨质脱钙，多发性病理性骨折。,高钙血症的治疗,甲状旁腺功能亢进者：手术治疗。 骨转移性癌者：低钙饮食并注意补充足够水分。,酸碱平衡失调,一、维持酸碱平衡的机制,人体所有细胞的功能均在酶的作用下进行，而酶的结构及功能状态与体内的pH密切相关，即使是轻度的pH变化，细胞的正常生命活动都会受到影响，因此，机体酸碱平衡必须维持在稳定的状态。,1、碳酸氢盐系统2、磷酸盐系统3、血红蛋白系统4、H蛋白质/B蛋白质的缓冲作用最弱。,（二）肺：肺借呼出CO2 调节酸碱平衡。 （三）肾脏：肾脏调节酸碱平衡的机制有四,（一）缓冲系统主要有四组,二、 酸碱平衡的测定

20、指标,血气分析是临床可靠而常用的酸碱平衡的判断方法。主要有三个指标：即pH 、HCO3 和PCO2 。,三、血气分析,1pH值：是溶于液体中氢离子浓度的表示方法。正常值7.357.45之间。酸碱平衡失调时，机体代偿，在pH的正常范围内，称为代偿期酸中毒或碱中毒。当pH 7.35时称酸血症，pH7.45时称碱血症。,2. 二氧化碳分压（ PCO2）： 为动脉血中溶解CO2所产生的压力。正常值：3545mmHg，PCO2 45mmHg 提示肺通气不足(CO2积畜)呼酸， PCO235mmHg提示肺通气过度呼碱。,三、血气分析,3. 氧分压（PO2）为溶解于动脉中的O2 所产生的压力。正常值：801

21、00mmHg。 4. 二氧化碳结合力 （CO2CP ）,三、血气分析,5.碳酸氢盐：反映酸碱平衡中代谢性因素。,(1) 标准碳酸氢盐（SB）正常值24 mmol/L （2227 mmol/L）。SB反映了体内HCO3储留量的多少。SB减少为代谢性酸中毒，SB增加为代谢性碱中毒。 (2) 实际碳酸氢盐（AB）其结果受到呼吸因素的影响，即PCO2 增加，AB也随着增加。如ABSB，表示CO2 储留，若 ABSB，则表示CO2 排出增加。,三、血气分析,(3) 碱剩余（BE）正常值为2.5 mmol/L。 是观察代谢性酸碱平衡的指标。 BE2.5mmol/L 说明碱缺少即代酸，BE+2.5 mmol

22、/L时，提示碱过多即代碱。 (4) 缓冲碱（BB）:血中起缓冲作用的全部碱量（HCO3、Hb、HPO4和血浆蛋白），正常值为4555 mmol/L。代酸时BB减少，代碱时BB增加。,5.碳酸氢盐：反映酸碱平衡中代谢性因素。,三、血气分析,6. 阴离子间隙(AG):,AG=Na+(HCO3+Cl) 是计算所得并非是血气分析报告的直接结果。当这些未测定阴离子在体内产生过多或堆积，必定要取代HCO3，使之下降，称之为高AG代酸。仅凭AG升高即可诊断高AG代酸。AG正常范围是 816，AG16时代酸存在。,三、血气分析,7. 潜在HCO3：根据血气分析的报告结果计算所得。,在“三重酸碱失调”的病人在计

23、算AG后再求算潜在HCO3，计算方法是： 潜在HCO3实测HCO3AG 。 注：AG（阴离子间隙增高值）实测AG12。,三、血气分析,酸碱平衡失调的诊断,（1）产酸过多 （2）排酸困难 （3）摄入酸性物质过多 （4）碱缺失,1诊断要点,（一）代谢性酸中毒,急症表现,1.疲乏 眩晕 嗜睡，感觉迟钝 2.呼吸深快（最突出）。呼出气带酮味。 3.面部潮红 心率快 血压低 神志改变。 4.肌力减退 反射消失 心律失常 休克 急性肾功能不全,3血气分析,（1）原发性HCO3减少称为代酸。pH值降低、HCO3下降、PCO2代偿性降低。 （2）PCO2正常或升高时，HCO320mmol/L。 （3）根据AG

24、是否增高将代酸又分为高AG型和正常AG型（高氯型）代酸。 （4）BE：代酸时BE2.5 mmol/L, pH7.35，但是有混合性酸碱平衡失调时pH变化不定。 （5）CO2CP:代酸、呼碱时CO2CP均降低。,表1酸碱平衡失偿的代偿值计算公式,4治疗原则,（1）对原发病的治疗纠正水电解质紊乱非常重要。 （2）补碱的原则如果pH正常或基本正常时，不要因存在代酸而盲目补充碱性液体，肾源性酸中毒，血浆HCO318mmol/L时可口服碳酸氢钠1g，3次日。严重代酸（pH7.10、HCO38mmol/L）需补充碱性液体。酸中毒时，钾从细胞内逸出，碱性药物会使钾 向细胞内大量转移出现低钾血症。 难治性代酸

25、，可行透析疗法。,1.根据动脉血pH、HCO3计算补碱量,HCO3缺失量（mmol）=（24实测HCO3）体重Kg60 临床上只要求将血浆的HCO3恢复到pH上升至7.20的碱液量，（不要补到pH值在7.357.45）。pH值为7.2时，H为63mmol/L,根据Henderson公式：H24PCO2/ HCO3,pH=7.2即H为63mmol/L,血浆HCO3应为：HCO324PCO2630.38 PCO2,即补碱所预计达到的血浆HCO3等于0.38PCO2，因此HCO3实际需要量为： HCO3（mmol）=(0.38PCO2实际HCO3)体重Kg0.6。,（3）补充碱量的求算,2.根据测得

26、的CO2CP计算补碱量,补碱量（mmol/L）=(24实测CO2CP)0.3体重Kg 注： 0.3为细胞外液（20%）加部分细胞内液（10）。 式中24mmol/L为所要求纠正的CO2CP浓度，慢性肾功能不全，可考虑以17mmol/L计算。,（3）补充碱量的求算,3.根据BE值计算补碱量,补碱量（mmol）（2.3）实测BE0.3体重Kg 临床用于静脉注射的碱性药物： 7.28THAM（三羟甲基氨基甲烷） 11.2NaC3H5O3（乳酸钠） 5NaHCO3（碳酸氢钠）,（3）补充碱量的求算,其中1gTHAM含碱8mmol,1gNaC3H5O3含C3H5O39mmol, 1g NaC3H5O3含

27、HCO312mmol。除紧急情况下使用上述浓度（高渗液）外，一般均主张使用等渗液体，即7.28THAM稀释1倍，11.2% NaC3H5O3稀释6倍，5NaHCO3稀释3.5倍变成等渗液体后再使用（见表2）。,（3）补充碱量的求算,表2三种常用碱性药物比较,简单记忆法：,11.2% NaC3H5O3 3ml可以提高 5% NaHCO3 5ml CO2CP 4.5mmol/L 3.6%THAM 10ml （10Vol%） 一般先给1/2，剩余的视病情及CO2CP决定！,举例说明：患者60Kg，HCO3为20mmol/L,求用碱量,THAM为 144818g NaC3H5O3为 144916g N

28、aHCO3为 1441212g,所需碱液量（mmol）（2420）600.6 436 144（mmol）,需补充：,需补充碱液量：（ml）,7.28THAM 约为247ml11.2 NaC3H5O3 约为134ml 5% NaHCO3 约为240ml,（二）代谢性碱中毒,若pH超过了7.45 ，称为失代偿性代谢性碱中毒。,3.血气分析及其他检查,(1)原发性血浆HCO3升高称之为代碱。 (2)当PCO229mmol/L, pH7.45，SB、BB增加，BE正值增大，可确立诊断。 (3)血Cl血K常常降低，血清Na正常或升高。 (4)尿多呈酸性，尿Cl20mmol/L。,4.治疗原则,(1)碱中

29、毒对生命危害较大 (2)对氯有反应性碱中毒可以补Cl为主，每日补充生理盐水10002000ml或更多，（对氯无反映性碱中毒，氯化钠治疗无效）。,(3)CO2CP40mmol/L，可静脉补充酸性药物：按每公斤体重降低CO2CP 0.45mmol/L 需2%氯化胺溶液1ml计算，用5%葡萄糖稀释成0.9%等渗液后静点，开始先给计算量的1/21/3，34小时滴完。不能用氯化胺者可用盐酸精氨酸静点。难治性代谢性碱中毒可用透析疗法。在低血钾时，补充氯化钾。,4.治疗原则,(4)轻度、中度代谢性碱中毒：口服氯化胺12g，每日3次。伴有血容量不足者可口服或静脉补充生理盐水。低氯、低钾者补充氯化钾溶液；有手足搐溺者可口服氯化钙或葡萄糖酸钙。 盐酸精氨酸应用,4.治疗原则,(5)注意事项,(1)静点氯化胺可引起失钾、失钠，过量可引起酸中毒，使用时应密切监测，有肝病或心功能不全者不能用氯化氨，可用精氨酸代替。 (2)对含氯的药物治疗无反应的碱中毒，应积极治疗原发病。