第6章钙平衡紊乱(洁本

1、第六章 钙平衡紊乱：高钙血症与低钙血症 Stanley Goldfarb, MD第一节 高钙血症【诊断要点】 高钙血症通常表现为血清钙长期轻度升高，尽管如高血钙急症这种更严重的形式也确实存在。 持续性高血钙所伴随的症状相对没有特异性，但是各症状综合起来通常能明确诊断。 神经精神症状的主诉，例如抑郁，焦虑，认知障碍，头痛，疲劳，甚至器质性脑综合征；肾脏方面主诉，例如多尿，多饮，肾源性尿崩症，肾结石，夜尿以及肾功能不全；消化系统主诉，例如便秘，消化性溃疡，或是急性胰腺炎强烈支持高钙血症的诊断。 大多数高钙血症病人的诊断是从实验室筛查时的数据中得出的。潜在疾病导致的高钙血症，临床症状与体征以该疾病为

2、主。（一） 一般情况血清钙一部分以离子形式存在，一部分与有机阴离子如磷酸盐和柠檬酸盐结合，另一部分则与蛋白质（主要是白蛋白）结合。其中离子形式的钙是生理功能的主要形式。低白蛋白血症是导致血清钙与离子钙的之间关系的最常见原因。血清白蛋白以4g/dL为标准，每升高或降低1.0g /dL，总血清钙就会降低或升高0.8mg/dL(0.2mmol/L)。因此，如果病人患有肾病综合征引起低白蛋白血症，其血清离子钙可能正常而总钙量却降低。相反，如果一名患者处于重度脱水状态，可以出现总钙量升高，而离子化钙正常，以及总血清蛋白和/或总血清白蛋白升高。高钙血症是恶性疾病中最常见的电解质代谢紊乱之一， 3%30%这

3、类患者中会出现。恶性肿瘤引起的体内高血钙是住院患者中高钙血症的最常见病因，其次是原发性甲状旁腺功能亢进症。正常人群中最常见的病因则是原发性甲状旁腺功能亢进症，其次是一过性高钙血症。（二） 发病机制 高钙血症发生于骨吸收增加，肾排出钙减少，或者是胃肠道对钙的吸收增加。然而，骨吸收增加和肠对钙的吸收增加是高血钙的主要原因。在所有的高钙血症患者中，由于肾脏缺乏对钙的保存作用，因此肾排出钙减少是一种可允许因素。任何情况的血清钙升高都将会导多余钙排出，从而发生高钙尿，而不是高血钙。通常，高钙血症的内在机制很复杂，是多因素的。在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，这三种因素均起作用。PTH升高会促进骨吸收，增加

4、肾小管对钙的重吸收，间接增加胃肠道对钙的吸收，这是由于PTH能刺激维生素D的最强活化形式骨化三醇的合成。PTH是调节整体钙代谢的主要激素。它含84个氨基酸残基，能够感知血清钙的下降，通过加快破骨细胞的骨吸收以及增加肾小管对钙的重吸收来提高血钙。PTH也可以增加骨化三醇的合成，从而间接提高血钙。还可以促进肾小管排泄磷酸盐，这种效应有助于增加血钙。这是由于磷酸盐易与钙形成沉淀物，并可阻断PTH对骨的效应以及阻断PTH对肾脏维生素D激活的促进作用。在原发性甲状旁腺功能亢进患者，PTH的分泌存在一种基础失调。正常情况下，甲状腺细胞表面的钙敏感受体感受血清钙，其PTH的释放一种S 型浓度曲线（见图61）

5、。这种关系曲线的“调定点”是指达到对PTH分泌的最大阻断效应的一半时的血清钙浓度。如图61所示，在原发性甲状旁腺功能亢进患者，这种关系遭到破坏以至于PTH不受血清钙的正常抑制而得以释放。维生素D是一种甾体类激素，可以通过饮食摄入，也可以由皮肤产生。这需要让皮肤暴露于阳光下由其代谢前体维生素D转化而来。骨化三醇是维生素D的活化形式，来自于维生素D3的羟化作用，这要在肝进行第一次羟化转化成25-(OH)-D3,然后在肾转化成1,25-(OH)2-D3。维生素D具有众多的作用，包括改变很多类型细胞的生长动力学。其增加血钙的反应很复杂，包括增加钙在胃肠道的运输和增加PTH诱导的骨吸收中骨钙释放。缺乏P

6、TH，胃肠效应及足够的食物钙摄入可以维持正常的血清钙水平，而服用一定药物剂量的维生素D甚至可导致高钙血症。图6-1 显示的是钙设定点（PTH最大分泌量和最小分泌量的中点），PTH分泌达最大量时的血清离子钙和PTH受抑制达最大程度时的血清离子钙，其中包括患有原发性甲状旁腺功能亢进的病人（19人，用圆点表示）以及14个健康人（用方块表示）。在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，乙状关系曲线移到了右边。（经Malberti等同意，引自：The PTH-calcium curve and the set point of calcium in primary and secondary hyperparat

7、hyroidism.Nephro Dial Transplant 1999;14:2398.）PTH相关性肽（PTHrP）是与实体瘤相关的导致高钙血症的主要介质。恶性体液性高钙血症（HHM）患者大约占所有恶性肿瘤相关性高钙血症患者的80%。PTHrP 和PTH有共同的分子区，这个区域组成了在氨基末端组成了受体结合阈。PTHrP与PTH受体结合并模拟PTH在骨和肾中的生物学效应。PTHrP和PTH虽有共同的受体，但在生物学效应上有所不同。HHM病人发生的高钙尿比在甲状旁腺功能亢进患者体内普遍出现的高钙尿更严重。尽管PTH刺激骨化三醇的生成，通常HHM与低血清骨化三醇有关。而且PTH也刺激骨的吸收

8、与形成，而PTHrP仅刺激骨吸收，并且成骨细胞的活动极低，故碱性磷酸酶的水平通常正常。骨吸收是大多数高钙血症患者内在的关键机制。骨通过重塑不断更新，借以一系列的反应，旧骨质被新骨质替换（骨更新），三种类型的细胞形成并维持骨质。成骨细胞通过分泌类骨质和未矿化的胶原而在骨表面起反应，并调节羟基磷灰石的结晶和影响成骨细胞的活动。成骨细胞负责骨吸收，这个过程对于骨表面修复和骨质重塑很必要。骨细胞就是已被包埋进骨矿化区内的成骨细胞。在骨质的生长过程中，骨生成多于骨降解，到达骨峰值后，降解和生成的速率达到平衡而骨量保持在常量。在高钙血症的状态下，会有过量的PTH，PTHrP以及骨性活跃细胞因子，骨降解的速

9、率加快并超过骨质形成的速率，如果肾排泄钙也不充分，那么就会发生高钙血症。（三） 临床表现A、原发性甲状旁腺功能亢进1、症状和体征 门诊病人中，原发性甲状旁腺功能亢进是高钙血症的最常见病因，但大多数合并原发性甲状旁腺功能亢进的病人是无症状的，因此通常是实验室常规筛查时才发现。当病人出现症状时，临床表现可能包括肾结石，骨痛，病理性骨折以及近端肌无力，或非特异性症状如抑郁，昏睡，周身不适。完全的精神障碍患者偶尔也会见到。部分病人可能有多发性内分泌腺瘤综合征（1型或2型）的家族史，或儿童期接收过头颈部的放射治疗及甲状旁腺功能亢进的成人应用过放射治疗。精神障碍或昏迷很少会发生，但是却是重度高钙血症患者的

10、能产生生命威胁的并发症（高钙危象）。对于所有含钙的肾结石患者，我们都应当对原发性甲状旁腺功能亢进进行评估。2、化验检查 通常根据PTH浓度不恰当的正常或升高时，高血钙持续存在，就可以诊断原发性甲状旁腺功能亢进。正常情况下，PTH水平在血清钙升高时被抑制。建议用免疫法测定全段PTH分子。PTH水平正常或轻度升高时，原发性甲状旁腺功能亢进患者可能在早期就会出现血清钙水平的微量升高。全段PTH测定法是在两个位置（N端和C端）同时使用抗体来测量完整的激素。这种测定法的正常范围是18pg65pg/mL。80%90%合并原发性甲状旁腺功能亢进的患者中全段的PTH会升高；其余的10%20%的患者在正常范围内

11、，但是在存在高钙血症时，其PTH值会不适当地升高。全段PTH测定法可以很好地鉴别甲状旁腺和非甲状旁腺病因导致的高钙血症。这种诊断在下面情况时应当高度怀疑：即患者表现有肾结石或骨密度减低，但PTH水平仅仅略微升高，血清钙为正常高值水平（血钙正常的原发性甲状旁腺功能亢进）。其他化验检查所见包括轻微的低磷酸盐血症，高钙尿和轻度的代谢性酸中毒，这是由于PTH能作用于肾从而促进磷酸盐和碳酸氢盐的分泌。3、影像学检查 如果怀疑甲状旁腺腺瘤，可以使用核医学技术对甲状旁腺进行摄像。这个过程是基于正常甲状旁腺和异常甲状旁腺对肿瘤定位化合物甲氧已腈（以99mTc标记）的摄取不同来实现的。甲状腺和甲状旁腺均摄取这种

12、物质并从正常的组织迅速清除，但是却停留在甲状旁腺腺瘤内。手术探查以及清除腺瘤是很多病人治疗的选择。术前摄像不一定总是必须的，因为据报道甚至在没有进行术前摄像的情况下，甲状旁腺手术的成功率也会超过90%。在初次颈部探查失败和术后持续性高钙血症的患者中，定位技术会更有使用价值。B、家族型低尿钙高钙血症家族性低尿钙高钙血症的特征是良性无症状高血钙。它是常染色体显性遗传，其基因异常导致位于甲状旁腺细胞上的钙敏感受体功能突变缺失。这种失活的受体需要更高的血清钙水平来抑制PTH。由于钙敏感受体也位于肾并在髓袢升支粗段调节钙吸收，所以蛋白质结构缺陷会导致肾小管对钙的重吸收增加，对钙的排泄减少。很明显，很多与

13、高钙血症相关的症状需要钙敏感受体的激活，尽管这种情况下的病人是没有症状的。因此很有必要调查任何高钙血症患者中的家族性高钙尿和评估尿钙排泄。化验检查所见 在大多数病人中，能明显地见到低尿钙排泄（100mg/24h），尽管80%85%的病人中高血钙而iPTH在正常范围内。C、恶性肿瘤性高钙血症恶性高钙血症发生于10%20%的癌症病人，这种高钙血症通常很严重但时间相应较短。这种疾病中最常见的肿瘤有乳腺癌，肺癌和多发性骨髓瘤。这种情况是由一系列的体液介质引发，PTHrH最常见，可发生于80%90%的病人中，不管是癌还是淋巴瘤。多发性骨髓瘤的介质是破骨细胞激活因子。在霍奇金病患者以及相当大一部分出现高钙

14、血症的非霍奇金淋巴瘤患者中，我们会发现高浓度的骨化三醇。恶性细胞具有酶促效应，能激活25-(OH)-D转变成更具活性的代谢物骨化三醇。在含溶骨转移酶的患者，肿瘤细胞能释放大量的细胞因子,包括肿瘤坏死因子（TNF），白细胞介素-1(IL-1),IL-6,PTHrH可能导致骨吸收的激活，从而最终产生高钙血症。实验室检查 通常HHM病人比原发性甲状旁腺功能亢进的患者表现出更高的血清钙水平，而且血清磷酸盐和碳酸氢盐的水平也比较高。然而，具体的实验室试验很少用于诊断HHM，因为患有恶性肿瘤的病人在发现高钙血症时几乎都有肿瘤导致的其他症状和体征。但是，试验测定iPTH及PTHrP可以进行，对于HHM患者，

15、发现PTHrP升高是有特异性的。D、肉芽肿性疾病大多数肉芽肿性疾病患者会发生高钙血症。在大约10%的结节病患者可以见到高血清钙，高钙尿的发生率是高血钙的发生率大约三倍多。与钙代谢失调有关的一些其他疾病有结核病，真菌病包括组织胞浆菌病，球孢子菌病和铍中毒，以及尤其是一些与人类免疫缺陷病毒相关的淋巴瘤。这些钙代谢异常是由于活性巨噬细胞在肺泡或在肉芽肿性炎症部位能产生骨化三醇。巨噬细胞具有酶促功能，能使25-(OH)-D3转化成骨化三醇。由于这种疾病与PTH水平受抑制有关，因此，高钙尿是这种类型高钙血症的主要临床表现。E、乳-碱综合症由于现在用抗生素治疗胃溃疡的出现，乳-碱综合症已很少见。然而，碳酸

16、钙作为一种抗酸药或是作为防治骨质疏松症的钙补充药，其使用越来越普及，这导致了这种问题再次出现。患有此综合征的病人通常服用了大量的钙与可吸收碱，并没有意识到这两种复合物的毒性作用，他们表现为三联征，即高钙血症，代谢性碱中毒和肾衰竭，严重甚至需要透析。血清甲状旁腺激素或骨化三醇水平不适当地下降以抵抗高钙血症。由于医生和病人常常都没有意识到很多非处方药中钙与碱的成分，而如果医生没有问出服用药物的病史，那么乳-碱综合征这样一个可逆的肾衰诱因就会被漏诊。F、药物诱发性高钙血症使用维生素D是导致高钙血症的一个重要原因。诊断维生素D中毒有必要进行鉴别诊断，并获取高钙血症、氮质血症以及贫血病人服用维生素D史。

17、如果停止服用维生素D，肾脏疾病是可以逆转的。维生素D过多的特征是高血清25-(OH)-D、高钙血症、高钙尿以及高磷血症，但是骨化三醇水平正常且甲状旁腺激素受抑制。我们见到的维生素D代谢物的形式是25-(OH)-D不受调节所产生的，不是由于PTH被抑制以及高磷血症时肾中1-羟化酶的活性受抑制的情况。噻嗪类利尿剂增强肾小管对钙的重吸收，可能会导致轻度的高钙血症。通常，噻嗪类药物的利尿治疗而导致的高钙血症可能会掩盖机体其他的内在疾病造成的高钙血症，包括原发性甲状旁腺功能亢进和维生素D的使用。通过提高钙对PTH分泌的调定点，锂可以导致高钙血症，这个钙调定点需要更高的血清钙水平以抑制PTH分泌。大剂量的

18、维生素A及其类似物，包括维生素A衍生物，抗粉刺剂，都能导致高钙血症，这似乎是通过增加骨吸收而完成的。G、制动因素制动会致使骨吸收增加。骨矿密度实验显示长时间制动会使骨再吸收，种种疾病，包括脊髓损伤和中风后。具体机制不清，高钙血症通常在骨骼制动四周后发生。高钙尿可发生于各种原因的高钙血症，PTH分泌受抑制可以减轻高钙血症的程度，甚至维持正常的血清钙。事实上，由于尿钙丢失，病人会有负钙平衡，这可以持续数月。然而，如果肾功能下降，高钙血症也可能发生，儿童则是这种并发症的特殊危险人群。（四） 鉴别诊断 如果在常规筛查实验中发现了高钙血症，那么诊断的方法是首先要排除家族性低尿钙高钙血症（FHH）,详细询

19、问家族史，寻找出常染色体显性遗传的表现形式。我们常可见到低尿钙排泄（75%的病人尿钙400mg/24h；（3）肾功能受损（肌酐清除率比同龄健康人下降30%）；（4）T分数-2.5（与世界卫生组织对骨质疏松症的定义相当）；（5）年龄50岁。对这些病人进行随访观察可能会是不可靠的。原发性甲状旁腺功能亢进的非手术治疗不是最佳的治疗方案，但是我们已经研究过下列治疗方法。雌激素类和二膦酸盐已被应用于原发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗，高剂量的雌激素可以适度地降低血清钙大约0.5mg/mL，这主要是减少骨吸收而不是减少PTH。众所周知，雌激素-孕酮联合治疗导致乳腺癌和心血管疾病的不良反应使其在大部分病人中不

20、能使用。二膦酸盐破骨细胞骨吸收的抑制剂，在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，已被证实它不能成功地减缓高钙血症，尽管两年的阿伦膦酸盐治疗确实改善了骨矿密度。因此，虽然在有明显的骨量降低的病人中使用阿伦膦酸盐显示是可取的，但并不是除手术治疗之外的可选治疗方法。二膦酸盐治理失败可能是由于刺激PTH水平进一步升高，这是由于抑制骨吸收易于发生一过性血清钙下降。钙模拟剂，是提高甲状旁腺钙敏感受体敏感性的一种新药，已被发现在控制PTH水平和血清钙水平方面，原发性甲状旁腺功能亢进患者早期使用会有效。这可能在部分病人中会成为替代手术的一种切实可行的治疗方法。C、 恶性肿瘤性高钙血症表6-1总结了恶性肿瘤相关性高钙血

21、症的各种治疗措施。D、 肉芽肿性疾病与肉芽肿性疾病相关的高钙血症或高钙尿的治疗，旨在降低肠钙吸收和骨化三醇的合成。降低钙吸收需要减少钙摄入（3.0mg/mL或血清肌酐水平升高 肾衰竭，低钙血症，癫痫发作，心脏传导异常，腹泻一线药物静脉注射双膦酸盐帕米磷酸盐32小时内静脉注射60mg90mg与50mL200mL的盐水或5%的葡萄糖溶液的混合液4肾衰竭，一过性流感样综合征如出现头痛、寒战、发热等症状唑来膦酸盐在15分钟内静脉输入4 mg与50mL的盐水或5%的葡萄糖溶液混合液肾衰竭，一过性流感样综合征如出现头痛、寒战、发热等症状二线药物糖皮质激素 5例如，泼尼松，每日口服60mg，服用10d化疗后

22、潜在感染，低钾血症，高血压，Cushing综合征，免疫抑制米拉霉素单剂量25g/kg体重与盐水混合，静脉滴注4h6h血小板减少，血小板凝集障碍，贫血，白细胞减少，肝炎，肾衰竭 6降钙素皮下或肌注4IU8IU/kg/12h面红，恶心硝酸镓100mg200mg/体表面积/日,连续滴注24h，共5d肾衰竭注：1、此表格中的很多推荐用法是基于前例和常规实践而非随机临床试验。也有来自随机试验的数据，在双膦酸盐与其他药剂、以及药物制剂两两之间进行了比较。2、应当避免静脉内使用磷，除非存在严重的低磷血症（血清磷水平1.5mg/dL,即0.48mmol/L）并且不能口服磷。如若静脉注射磷，应当极其谨慎并需仔细

23、观察血清磷和血肌酐水平。将磷值转化为mmol/L并乘以0.3229。3、美国国家药品食品管理局批准使用帕米膦酸盐和唑来膦酸盐，欧洲大陆，英国以及其他国家均使用伊班膦酸盐和氯膦酸盐。当血肌酐水平大于2.5mg/dL3.0mg/dL(221.0mol/L265.3mol/L)时，双膦酸盐应当慎用。4、帕米膦酸盐的一次使用剂量一般是90mg，而60mg的剂量可以用于治疗身材矮小的患者，或是有肾损伤或轻微高钙血症的患者。5、与双膦酸盐相比，这些药物起效慢，起反应的时间大约需要4d10d。6、这些副反应据报告与大剂量方案治疗睾丸癌相关（每天每公斤体重50g，服用5天），也见于应用25g/kg剂量多次治疗

24、的患者。除非患者先前存在肝、肾或出血性疾病，一般单剂25g/kg治疗不会发生这些副反应。由自身免疫机制诱发的甲状旁腺功能减退可能与其他内分泌功能缺陷有关，称作型多腺性自身免疫病。这种疾病与肾上腺皮质功能不全和粘膜皮肤念珠菌病有关，它反映了胸腺发育过程存在缺陷。病人也可能会发生贫血，这是由于维生素B12吸收不足，而维生素B12吸收不足则是因为机体含有胃壁细胞的自身抗体和持续的胃酸缺乏。部分病人中，在甲状旁腺细胞表面可能含有钙敏感受体的自身抗体。这些抗体可以激活这种受体并模拟钙的效应，从而降低PTH的分泌。由于钙受体的基因突变，在基因水平上发生甲状旁腺功能减退很少见，尽管存在低钙血症，基因突变型在

25、低钙水平即可以激活钙受体，从而导致PTH分泌减少。这种情况常伴有正常低值的PTH分泌、高钙尿、肾结石以及肾钙沉着病。DiGeorge 综合征是一种遗传性疾病，能导致胚胎时期第三和第四对腮囊发育不良，出现甲状旁腺和胸腺发育欠缺，以及心脏畸形。B、 低镁血症低镁血症会发生于一种以低钙血症，低镁血症和低钾血症为特征的综合征。所有见到的临床表现中，它通常有相当严重程度的低血镁水平（血清镁0.8mEq/L或1mg/dL）。值得注意的是，镁缺乏会出现多重效应，包括PTH释放减少，PTH对骨的效应受抑制，可能还会阻碍骨的重吸收，这种对骨吸收的阻碍可以是直接的，且与PTH水平的变化无关。若及时补充镁，这些异常

26、会很快消失，但是在血清镁的水平未恢复正常的情况下补充钙剂不能纠正低钙血症。C、 假性甲状旁腺功能减退假性甲状旁腺功能减退是很少见的一系列病症，其特征是PTH对低钙血症的反应正常，但是靶器官骨和/或肾对PTH刺激的反应性降低。病人有甲状旁腺功能减退的临床表现，但在低钙血症发生的同时其PTH水平仍保持升高状态。在1型假性甲状旁腺功能减退的患者，结合PTH受体不能诱导cAMP的生成，这是由于G蛋白突变型存在基因失活突变。在2型假性甲状旁腺功能减退的患者，PTH受体正常，但是细胞对cAMP的反应能力下降。D、 维生素D缺乏维生素D摄入减少或皮肤生成降低会发生在有极少日光照射的区域或是发生在皮肤极少暴露

27、于阳光下的人，这些人饮食摄入的食品中，维生素D含量很低，尤其是食物中没有添加维生素D的情况下。吸收不良综合征，是由术后胃切除的状况，口炎性腹泻，炎性肠病，囊性纤维化病或是慢性胰腺炎诱发产生，它既可能与饮食摄入的维生素D吸收减少有关，也可能与肠肝循环的功能缺陷有关，而肠肝循环能够致使骨化三醇排泄的再吸收减少。照目前美国人的情况看，老年人除了内源性维生素D的生成减少之外，从饮食中摄入的维生素D通常也很低，这可能有促成骨质疏松症的风险。饮食中缺乏维生素D在儿童中会导致低钙血症以及骨的形成与生长异常（佝偻病）。患有慢性肾脏疾病的病人通常伴有1,25-(OH)2-D（骨化三醇）的缺乏，这是因为肾脏合成活

28、性激素减少。骨化三醇供应量减少可以导致与骨化三醇缺乏相关的维生素D缺乏，而骨化三醇的供应减少会发生在这样一些患者中，即患有严重肝脏疾病的患者和服用了能提高P-450酶活性的药物的患者，其中能提高P-450活性的药物有抗惊厥药（苯巴比妥，苯妥英钠，卡马西平），乙醇，异烟肼，茶碱以及利福平。E、 维生素D代谢的遗传异常维生素D依赖性佝偻病是涉及两种常染色体隐性遗传的综合征，其特征是低钙血症，低磷酸盐血症和佝偻病。1型维生素D依赖性佝偻病，也称为假性维生素D缺乏性佝偻病，特征是不能生成骨化三醇，这是由于1-羟化酶基因存在失活突变。2型维生素D依赖性佝偻病是常染色体隐性遗传病，这是由于对维生素D的遗传

29、抵抗，通常是在基因编码维生素D受体时突变造成的。在肾病综合征的患者，会有维生素D结合蛋白以及结合的维生素D从尿中过度丢失，这会导致维生素D缺乏，但很少会导致有明显临床症状的低钙血症。F、 高磷酸盐血症时钙磷复合物在血管内和组织内的合成高磷酸盐血症时，会发生钙在血管内和组织内的与磷酸盐形成钙磷复合物，进而会导致低钙血症，其机制包括磷酸钙在骨及软组织中形成沉积，此时血清钙(mg/dL)和磷酸盐（mg/dL）的化合物的浓度大于55mg2/dL2。这种情况可以发生在输注磷酸盐时，或为肠道清洁而口服或直肠给药时，或服用轻泻药时。在各种肿瘤或白血病的化疗期间或在横纹肌溶解期间，细胞会释放出磷酸盐，从而产生

30、相同的病理情况。血管内沉淀可发生在急性磷酸盐血症。如果病人接受了血液制品中大量的柠檬酸盐，则也可以产生血管内复合物，这会发生在血浆置换或大量的血液输注时。在这种情况下，必须测量离子钙，因为总血清钙包括与柠檬酸盐结合的部分，即使离子钙水平下降时，总钙水平也会在正常范围内。“骨饥饿”综合征是指甲状旁腺切除术后，骨对钙和磷酸盐的快速摄取，尤其是在长期患有原发性或继发性甲状旁腺功能亢进的病人中或在患有重度骨吸收病人中，这种综合征通常发生在甲状旁腺切除术术后的最初几个小时内，并可持续数天。在患有其他一些肿瘤，如前列腺癌的患者，也可以见到类似的现象，这些病人中可出现成骨细胞转移。软组织复合物也会出现在急性

31、胰腺炎的患者，如同钙可以结合血液中的脂肪以及组织中的脂肪，并在沉淀部位形成“皂样脂肪酸盐”。钙的沉积还会发生在横纹肌溶解患者受损的肌肉组织中。G、 低钙血症的其他病因低钙血症的其他病因还包括脓毒血症（sepsis），此时，机体会发生很多异常状况，其中包括低白蛋白血症，乳酸酸中毒，低镁血症和原发性PTH分泌受损。在针对先兆子痫的女性患者体内输注镁剂治疗期间，钙敏感受体可与镁离子结合并被激活，会导致PTH分泌的一过性减少和低钙血症。但因为并发高镁血症，此时典型的低钙血症患者通常是没有症状的。最后，拟钙剂西那卡塞，这是一种提高钙敏感受体对钙的敏感性的新药，也会导致低钙血症，这是由于其能够导致PTH的

32、分泌受到抑制。最近发现了一种假性低钙血症：在磁共振成像中应用的钆类造影剂，钆双胺以及钆弗塞胺，能够与钙比色测定实验中的指示剂结合，从而产生假性低值。这一问题对肾功能不全的患者而言是比较特异性的，因为这些造影剂都是由于它们通过肾脏排泄。（二） 临床表现症状和体征低钙血症的临床表现比较特异，且与低血钙时的神经肌肉兴奋性的变化有关。手足搐搦是低钙血症的典型表现，这与神经肌肉受刺激之后的应激性升高有关。其症状包括口唇和肢端感觉异常。低钙血症的体征包括肌肉痉挛，特别是手足痉挛（拇指内收，手掌和腕关节屈曲，手腕伸张）。在做体格检查时可以查出低钙血症的表现，这包括Trousseau征（低钙束臂征，在收缩压之

33、上加压血压计袖带3min，会出现患肢手足痉挛），或Chvostek征（面神经征，轻敲耳前的面神经后，会有面部肌肉痉挛）。虽然这些表现是低钙血症的相对特异性症状，但在低镁血症患者中也可出现。然而，低镁血症会造成低钙血症，所以如果出现手足抽搐，低镁血症患者通常也会存在低钙血症。这些神经肌肉应激性的体征可预示着癫痫大发作，因此当我们见到这些体征时，可认为已经发生了非常严重的病情变化。心脏的异常症状包括心律失常，尤其是服用洋地黄类药物的患者，低血压也时有发生，尤其是在危重抢救的情况下。当病人的血清钙水平为30%或比正常值低很多时，常可以发生这些异常表现。值得注意的是，部分患有重度急性呼吸性碱中毒的患者

34、也会出现手足搐搦，这是由于急性碱血症本身会提高神经肌肉的应激性，碱血症也会降低离子钙，这是通过增加白蛋白的负电荷，从而增加血清白蛋白与离子钙的结合量来实现的。部分患有慢性低钙血症的病人可有神经精神方面的表现，包括痴呆，儿童时期精神发育迟缓，以及抑郁，焦虑等其他的精神症状。另外，原发性甲状旁腺功能亢进慢性低钙血症的一个重要病因，可能与颅内异常钙化有关，尤其是在基底神经节，Parkinsonian综合征可能就是发生于基底神经节损伤。（三） 鉴别诊断 低钙血症的诊断依赖于测量血清钙，既可以作为筛选实验，也可以做为上述描述的症状的验证检查。生理状态下，钙的活性部分是离子状态的并受到精密的调节，然而血清

35、钙的标准测量结果中包括了与白蛋白和其他阴离子结合的一部分，因此有必要认真分析总血清钙与结合钙之间的关系。血清白蛋白浓度每减少1g/dL，总血清钙就会下降大约0.8mg/dL。血清离子钙水平还可以通过离子电极的方法直接测量出。由于低钙血症仅在PTH和维生素D紊乱的情况下发生，或是发生于组织沉积物或复合物的情况，所以为了诊断出潜在的疾病，应当进行其他的离子的测定。首先，应当测定血清磷酸盐水平，这是由于磷值升高可以提示肾脏疾病，甲状旁腺功能减退或是细胞内贮存磷释放。细胞内贮存磷释放可发生在横纹肌溶解时或是突然降低某大体积肿瘤的负载时，例如白血病的化疗。此外，还应进行血清镁水平的测定，因为重度低镁血症

36、（1mg/dL）与PTH分泌不足和/或骨对循环PTH的正常反应存在缺陷有关。由于慢性肾脏病会降低骨化三醇水平并导致高磷酸盐血症，因此所有低钙血症患者均应当测定血肌酐水平。如果从病人的病史、体格检查和上述测定法中不能明确诊断，那么，下一步就是应用免疫方法测定完整PTH的血清水平。在与继发性甲状旁腺功能亢进相关的疾病中，以及对PTH的组织反映缺陷（假性甲状旁腺功能亢进）的患者，在伴发低钙血症的同时，其PTH水平会保持在很高的水平。在原发性或术后的甲状旁腺功能减退患者中，伴发低钙血症时，其PTH水平是低的，尽管此时其正常PTH水平也会不恰当的降低。如果诊断为继发性甲状旁腺功能亢进，则应当测定维生素D

37、的代谢物。低水平的25-(OH)-D（骨化二醇）提示慢性维生素D缺乏，通常是由于摄入减少或胃肠道吸收异常所致，这是由于骨化二醇的水平一般是饮食摄入的反映，而非通过生理调节。然而，肾衰竭患者伴有低钙血症时，其骨化三醇水平下降或为正常低值，而骨化二醇水平则正常。（四） 治疗A、 有症状的低钙血症由于很多系统可以维持血清钙水平，并且骨中贮存有大量的钙，因此，单纯静脉补钙并非一种持续的治疗。通常，静脉补钙可以纠正急性或慢性低钙血症的症状，但是持续的治疗手段则包括纠正低钙血症的潜在病因，以及补充维生素D的治疗。对于已出现临床症状的低钙血症，无论其是急性还是慢性，最合适的治疗是静脉注射钙剂，100mg200mg(2.5mmol5mmol)元素钙（1g2g的葡萄糖酸钙）在10min20min滴完。另外，还需要接着进行钙的缓慢输注，这是因为在大多数情况下血清钙很快会恢复到低水平。缓慢输注的剂量应当是1.0mg/kg/h，这与10%的葡萄糖酸钙相当（每10mL注射剂含90mg的元素钙）。由于“骨饥饿”综合征，部分