第三章循环系统疾病的护理

1、循环系统疾病病人的护理第一节 概述1.循环系统疾病包括心脏病和血管病，故又称心血管疾病。已经成为我国的常见病，成为主要的死因。2.完整的心血管疾病的诊断包括三个方面1）病因诊断：放在首位，是对致病因子及其所引起的疾病的诊断2）病理解剖诊断：是对病变部位、范围、性质以及组织结构改变的诊断3)病理生理诊断：是对疾病引起的功能改变的诊断，如心衰、休克、心绞痛、心律失常等3.循环系统疾病诊断举例风湿性心瓣膜病:二尖瓣狭窄伴关闭不全；左心房扩大，左心室扩大；心房颤动；左心房衰竭4.心血管疾病的护理运用护理程序对心血管疾病的护理应包括:护理评估；护理诊断；护理计划；护理措施；护理评价第二节 循环系统疾病病

2、人常见症状体征的护理循环系统疾病的常见症状与体征：心源性呼吸困难 心源性水肿 心悸 心源性晕厥一、心源性呼吸困难：左心衰竭最常见的早期症状。左心功能不全的典型表现。1严重程度表现形式： 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿2护理诊断 (1)气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 (2)活动无耐力 与氧的供需失调有关。 (3)焦虑 与呼吸困难影响到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趋势有关。 3护理措施休息与体位：卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位。 急性左心衰：两腿下垂坐位给氧： 遵医嘱用药：控制输液速度 密切观察病情变化 确定活动量和持续时间： 协助和指导病人

3、生活自理 二、心源性水肿：主要见于右心衰竭。其他：大量心包积液、缩窄性心包炎1.机制：有效循环血量减少肾血流量减少肾小球滤过率降低继发性醛固酮增多钠水潴留静脉淤血毛细血管静水压增高组织液回吸收减少2其临床特征：坠积性水肿，即首先出现在身体下垂部位；活动后加重，休息后可减轻或消失；对称性，凹陷性，上行性，严重可伴有胸水、腹水。3护理诊断：(1)体液过多 与钠水潴留及体循环淤血有关。(2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、躯体活动受限有关。4.护理措施：休息与体位：卧床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。饮食护理：病情监测：水肿部位、范围，测体重、腹围；必要时记录24h液体出

4、入量。用药护理：利尿剂的效果及不良反应 保护皮肤：三、 心悸： 患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。心悸原因：心律失常:最常见的病因 心脏搏动增强: 生理性: 剧烈活动，精神紧张或情绪激动大量吸烟；饮酒、饮浓茶或咖啡后，应用某些药物如阿托品、肾上腺素、甲状腺片等 病理性:各种器质性心脏病；其他引起心排血量增加的疾病：甲亢、发热、贫血 心脏神经官能症 更年期综合征2.护理诊断：心输出量减少 与各种心律失常有关。3护理措施1）休息：良性心律失常适当活动和休息 严重心律失常绝对卧床休息，半卧位，避免左侧卧位2）饮食：少量多餐，避免过饱及摄入剌激性食物、饮浓茶、咖啡，戒烟酒。3）严密观察病情变化，尤

5、其是心率、心律变化。心律失常的听诊不应少于1分钟。4）消除焦虑情绪。四、晕厥：是由于一时性广泛脑供血不足所引起的突然而短暂的可逆性意识丧失。1、可以毫无预兆性地发生，也可有全身不适、心慌、面色苍白、出冷汗等先兆症状。一般数分钟后可自然苏醒，无后遗症。2、心源性晕厥：由于心排血量突然减少、中断引起一时性脑供血不足所引起的突然而短暂的可逆性意识丧失。伴发房室传导阻滞的心源性晕厥阿-斯综合征病因：心律失常：最常见的原因 心脏瓣膜病 心肌梗死 肥厚型心肌病 其他3、表现：发作前可有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑。发作时突然意识丧失，病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地

6、。清醒后较紧张，全身乏力。4、护理诊断：有受伤的危险 与晕厥发作有关。 5、发作时处理：立即平卧，将头放低，脚略抬高，同时松解衣领、裤带、保持呼吸道通畅。用手指掐人中；给苏醒后的患者饮糖水、热茶等热饮料.给氧气吸入、遵医嘱给药：阿托品、异丙肾等抗心律失常药物，或配合人工心脏起搏治疗。并迅速建立静脉通道。密切观察患者的血压、心律、心率、呼吸情况第二节 心力衰竭 （慢性心力衰竭 急性心力衰竭）心力衰竭是以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。心力衰竭分类：1.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。2.按其发生的部位:分左心衰竭、右心衰竭和

7、全心衰竭。3.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。慢性心力衰竭又称为慢性充血性心力衰竭一.病因和发病机制（一）病因：1、原发性心肌损害：心肌梗死、病毒性心肌炎2、心脏负荷过重：前负荷过重（心瓣膜反流性疾病等） 后负荷过重（高血压等）（二）诱因：1、感染：呼吸道感染最常见； 2、心律失常：如心房颤动；3、生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；4、妊娠与分娩；5、血容量增加：如输液过快过多； 6、其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。（三）发病机制发病机理：左心衰竭 左心压力增高肺循环淤血心排量减少；右心衰竭 右心压力增高体循环淤血二. 临床表现 P117-118 （一）左心衰竭 以肺淤血和心

8、排血量降低表现为主1、症状：（1)呼吸困难：劳力性呼吸困难（早期症状）；夜间阵发性呼吸困难（典型表现）；端坐呼吸（反映心衰程度）(2）咳嗽、咳痰和咯血：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻(3）心排量降低：疲倦、头晕、乏力、心悸、尿少2、体征：1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改2）心率快3）舒张期奔马律（心尖部）4）发绀 （二）右心衰竭 以体静脉淤血表现为主1、症状：消化道症状、劳力性呼吸困难2、体征：一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀 心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强；肝颈返流征阳性（三）全心衰竭

9、：左心衰表现+右心衰表现（四）心功能分级I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度受限制体力活动明显受限制体力活动重度受限制 心功能分级：NYHA心功能不全分级标准 分级 体力活动 心衰症状 症状缓解方式 休息 活动 级 不受限 无 日常活动不出现级 轻度受限 无 一般日常活动即出现 休息后很快缓解级 明显受限 无 轻于日常 休息长时间后缓解 级 不能从事任何活动 有 稍活动后明显加重 休息后不能完全缓解 注：心衰症状指心悸、气短、乏力、呼吸困难、心绞痛等症。三、检查及诊断 （一）检查 X线检查：心影大小、肺淤血程度Kerley B线； 超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值放射性核

10、素检查； 有创性血流动力学检查：CI、PCWP（二）诊断要点：左心衰竭：肺循环瘀血的临床表现；器质性心脏病右心衰竭：器质性心脏病；体循环瘀血的临床表现四、治疗要点 治疗目的:(1)纠正血流动力学异常，缓解症状。 (2)提高运动耐量，改善生活质量。(3)防止心肌进一步损害。 (4)降低再入院率和死亡率。病因治疗：基本病因的治疗，消除诱因；左室射血分数降低病人的治疗；药物治疗：1、利尿剂：排钾类（氢氯噻嗪（双克）；吲达帕胺 ；呋塞米 （速尿）；保钾类（螺内酯 （安体舒通）；氨苯蝶啶；阿米洛利） 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB

11、） 醛固酮拮抗剂3、受体阻滞剂；4、洋地黄：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K；5、肼屈嗪和硝酸异山梨酯运动锻炼：心脏再同步化治疗（CRT）：双心腔起搏器室性心律失常与猝死的预防：其他：体内心脏支持装置干细胞移植左室射血分数正常病人的治疗；难治性终末期心力衰竭的治疗；静脉应用非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺 、米力农）扩血管药心脏移植五、护理诊断/问题 1气体交换受损与肺瘀血有关。 2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 六、护理措施 1、休息与活动心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心

12、功能级：体力活动轻度受限。 要限制活动，增加休息时间。心功能级：体力活动明显受限。 要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。2、饮食：（1）限盐限水饮食（盐 5g/日水 1.5-2 L/日） （2）少食多餐、避免过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养 （4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒3.避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅4.病情观察：5.吸氧：流量2-6 L/min湿化6、用药护理（1）洋地黄类用药护理 有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。 中毒：胃肠道表现

13、：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：HR 60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。 洋地黄类中毒诱因：心脏本身的因素：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。肝、肾功能不全。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。 监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。 处理：若HR0.12s；正常QRS波群；不完全代偿 交界性早搏：正常QRS波群提前出现；无P波或逆行P波；P-R间期30s）根据异位节律点：房性、交界性 病因：a器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、预激综合征；b其他疾病：甲亢；c洋地黄中毒。临床表现：（1）突然发作，突然中止，大多心律均齐

14、，心室率可达150-250次/分，持续数秒、数小时甚至数日，刺激迷走神经或按颈动脉窦可使发作突然中止。（2）病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛、心功能不全、休克。 心电图：a、HR 150-250bpm规则；b、P波不易识别；c、QRS波群正常；d、起始突然，通常由一个早搏触发治疗：1、刺激迷走神经：如压迫眼球、按摩颈A窦等。2、洋地黄类：如西地兰 0.4mg iv3、抗心律失常：腺苷、维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）。4、电复律。5、射频。预激综合征：指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或在心室冲动之前提前激动心房的一部分或全部，属于房室间传导途径异常的范畴。原因：房室间除了正常的传导

15、组织以外，还存在附加的房室肌束连接，称为房室房旁通道或Kent束。另外尚有较少见的旁路通道，如房希氏束（James束）、结室纤维束（Mahaim束）。 临床症状：本身无任何症状，常引起快速室上性心律失常，快速心房颤动，从而诱发心悸、胸闷、心绞痛、休克及心功能不全，甚至猝死。 EKG：P-R间期0.11s；QRS起始部分粗钝，称为预激波或Delta波；继发性ST-T改变治疗：1、首选射频消融术；2、药物治疗：腺苷类、维拉帕米、心律平、胺碘酮；3、当合并房颤时禁用洋地黄；4、电转复房扑和房颤：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动。异位搏动起源于心房者，称心房扑动与颤动。

16、病因：器质性心脏病（风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病）；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒临床表现：头晕、心悸、胸闷、心绞痛、心功能不全、休克听诊特征：心律完全不规则；S1强弱不等；脉搏短绌并发症：栓塞 心电图特点：房扑：1、P波消失，代之以F波，间歇均匀，形态相似呈锯齿状；2、F波频率为250-350次/分；3、QRS常0.11s；QRS波群：规则或不规律房颤：1、P波消失，代之于f波，间歇不均匀，形状大小不等；2、f波频率350-600次/分；3、R-R间期绝对不规则；QRS波群0.12s房扑和房颤治疗：1、控制心室率：洋地黄、异搏定；2、药物转复：心律平、胺碘酮、房颤也可用奎尼丁转复3、同

17、步电复律；抗凝；消融室性心律失常 一、室性早搏 病因：器质性心脏病、药物、电解质紊乱临床表现：心悸、乏力、心绞痛、胸闷、憋气。心电图诊断标准：QRS波群提前出现，其前无P波；提前出现的QRS波形态异常，呈宽大畸形，时限0.12s 完全代偿间歇发生频率：1、偶发0.12s；3、继发ST-T改变；4、无P波，若有为房室分离；5、心室夺获或室性融合波 治疗 1、血流动力学稳定：利多卡因 100mg iv，2-4mg/min ivgtt；心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺2、血流动力学不稳定：同步电转复；补钾、补镁三、室颤、室扑 病因：器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱临床表现：意识丧失、抽搐、继而呼吸停止

18、；大动脉搏动消失、血压测不到心电图特征：形态、频率、振幅完全不规则的波动；QRS-T波完全消失；粗颤与细颤治疗： 除颤3 200，300，360J；心肺复苏（CPR）；利多卡因、肾上腺素、阿托品；纠正酸中毒和电解质紊乱四、房室传导阻滞：指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞。依据阻滞的程度又可分为三度：第一度房室传导阻滞（不完全性房室传导阻滞）第二度房室传导阻滞（不完全性房室传导阻滞）第三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 病因：最常见为器质性心脏病；还有药物中毒、电解质紊乱、甲状腺功能低下等。第一度房室传导阻滞：原发病症状第二度房室传导阻滞：型又称文氏现象：心悸；型又称莫氏现象：乏力

19、、头晕、心悸、胸闷第三度房室传导阻滞：1、脑缺血：意识障碍、抽搐、阿-斯综合征；2、组织器官灌注不足：疲乏、晕厥、心绞痛、心功能不全度：P-R间期0.20s度：文氏现象：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；脱落后P-R间期最短。莫氏现象：P-R间期固定，常正常，也可延长；有间隙性波群脱落，呈2：1或3：1；QRS常增宽，亦可正常度：P-P、R-R间隔相等，P与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率；QRS波型可宽可窄 治疗 度、度型：治疗原发病度型、度：床边备阿托品和体外起搏器；阿托品 0.5-1mg iv；起搏三、护理诊断及措施 1、心律失常病人的护理 护理目标：病人的血压恢复正常，意

20、识清醒。病人自诉因心律失常导致的身心反应缓解或消失。病人严重的心律失常得到控制 。护理诊断：1活动无耐力 与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。 2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。 3潜在并发症：猝死、心输出量减少。 护理措施：1、休息与活动：严重者应卧床休息。2、饮食：避免诱发心律失常的因素。（饱食、刺激性饮料、吸烟、酗酒、便秘。）3、病情观察：必要时心电监护。4、配合抢救：备好抢救仪器、抢救药物。5. 用药护理 （1）利多卡因：静脉用药要缓慢。 （2）苯妥英钠 ：注意血象。 （3）普罗帕酮：饭后服用。 （4）奎尼丁：须定期测心电图、血压 6.心理护理 7.健康指导

21、：避免诱发因素,自我监测,用药指导.病情观察：评估心律失常引起的症状；意识状态及生命体征；心电监护；12导联EKG常用抗心律失常药物类：膜稳定剂:奎尼丁、美西律、利多卡因、苯妥英钠、心律平类：受体阻滞剂:普萘洛尔类：延长动作电位时间，抑制房室传导，减慢窦房结自律性:胺碘酮、溴苄胺类：钙通道拮抗剂:维拉帕米(异搏定)发作时护理措施：卧床休息 吸氧 2-4L/min 建立静脉通路准备好抗心律失常药物及其抢救药品及除颤器及临时起搏器按医嘱给药，配合抢救 持续监护课堂小结有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB、病窦（心率1.5cm2；中度: 11.5 cm2；重度: 1 cm2隔膜型：

22、瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限 瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭2）症状 代偿期：无症状或仅有轻微症状； 失代偿期：呼吸困难、咳嗽、咯血右心受累期：右心衰竭症状3）体征 望诊：二尖瓣面容； 触诊：心尖部舒张期震颤。 叩诊：正常听诊：心尖部第一心音亢进、开瓣音(OS）、心尖部舒张期隆隆样杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征4)并发症 心房颤动:最常见的早期并发症；心力衰竭:主要致死原因之一；急性肺水肿:脑栓塞；栓塞；肺部感染；亚急性感染性心内膜炎5)诊断要点：心尖部舒张期隆隆样杂音；左心房增大

23、（胸片或心电图显示）；超声心动图6）治疗要点：预防风湿热复发和感染性心内膜炎苄星青霉素，120万U，肌注1次/月 并发症治疗介入和外科治疗：经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术6、二尖瓣关闭不全：风心病为国内最常见病因；常与二狭同时存在亦可单独存在；分为急性和慢性1）症状：早期无症状 失代偿： 疲乏、心悸、呼吸困难2）体征 望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强 触诊：收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导3）诊断要点：心尖部典型收缩期杂音；左房左室增大（胸片或心电图显示）；超声心动图4）治疗要点：预防风湿热复发和感染

24、性心内膜炎，苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗 外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术7、主动脉瓣狭窄：主要累及左心室 1）症状：（1）三联症：呼吸困难、心绞痛、晕厥（2）体征： 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音 迟脉（3）并发症：心房颤动2）诊断要点:主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音伴震颤;超声心动图3）治疗要点 内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术8、主动脉瓣关闭不全 主要累及左心室 1)症状:心悸、头部动脉

25、搏动感；劳力性呼吸困难等；左心衰竭表现；头晕、心绞痛2)体征 望诊：心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动 叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音Austin-Flint杂音外周血管征。Austin Flint杂音：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。3）诊断要点：主动脉第二听诊区典型舒张期杂音 周围血管征 超声心动图 治疗要点内科治疗：预防风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗外

26、科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全 symptom左心衰症状 右心衰症状无症状疲乏无力 呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状 murmur 心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint 杂音cardiacsound S1增强OS S1减弱S1正常S1减弱其他二尖瓣面容 迟脉周围血管征 受累部位 左房-右室左房-左室左室 左室X-ray 梨形 向左扩大 心影可正常靴形 ECG二尖瓣型P波房颤 左心房增大、左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 Echo

27、cardi-ography 城墙样改变左心房内收缩期高速反流束左心室全舒张期反流束左心室全舒张期反流束4)常用护理诊断、问题、措施及依据（1）体温过高 与风湿活动或合并感染有关。护理措施：饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化 休息与活动：根据有无风湿活动和并发症病情观察：如体温的观察 对症护理：高热的护理用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林（2）潜在并发症：心力衰竭。护理措施：避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。（3）潜在并发症：栓塞。护理措施：1）评估栓

28、塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。其他护理诊断、问题 1有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。2潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。 3无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。4焦虑与担心疾病预后、工作、生活与前途有关 。5）健康指导：疾病及治疗知识宣教 预防感

29、染 避免诱因6)预后：病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率第七节 原发性高血压1、定义：高血压是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。危害性：动脉压的持续升高心、脑、肾、血管的损害并可伴发全身代谢性改变2、高血压的分类（按其病因是否明确）（1）原发性高血压-高血压病 95%以上 (2)继发性高血压-症状性高血压 5%以下被称为“无声杀手”：早期并无明显的临床症状,容易被人们忽略；久而久之，可致全身重要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。一. 病因和发病机制 （一）危险因素有：遗传因素 体重超重和肥胖 饮酒 高钠盐膳食 （二）发病机制 血压调节：主要决

30、定于心排血量和外周阻力二. 临床表现 1、一般表现：早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。 体检：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。 2并发症 ：脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。心：高血压心脏病（左心大、左心衰） 肾：肾功能下降。 眼：视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、视神经乳头水肿。3高血压急症：短时间内血压急剧升高，（BP180/120mmHg ），伴有重要脏器进行性损害。 高血压急症（恶性高血压、高血压危象、高血压脑病）高血压急症分类表分类特 点表 现恶性高血压以心、脑、肾功能迅速衰竭为特点 头痛，视力模糊，眼底出血，渗出或视乳头水肿；肾脏损害突出

31、，迅速出现肾功能衰竭 高血压危象以交感神经兴奋为特点 血压显著升高，以收缩压为主，头痛、恶心、心悸、气急、呕吐、视力模糊 高血压脑病以颅内压增高症状为特点 脑水肿所致、剧烈头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊，抽搐甚至昏迷 4、高血压分级类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201308089高血压140901级高血压（轻度）140159 140159 2级高血压（中度）160179 100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140南方 男性女性 脑力劳动体力劳动 患病率、住院率2、病因：年龄性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常 次要

32、危险因素：肥胖、缺少体力活动、进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐、遗传因素、A型性格者近年来发现的危险因素还有：血中同型半胱氨酸增高、胰岛素抵抗增强、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高、病毒、衣原体感染3、临床分型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死 4、急性冠状动脉综合征包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死 5、主要内容：心绞痛（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛）、心肌梗死、稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。常见诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激、急性循环衰竭

33、病因与发病机制：基本病因冠状动脉粥样硬化 临床表现1、 症状：以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 性质：压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐；不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感；发作时病人常不自觉地停止原来的活动 2、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克 持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。实验室及其他检查：静息心电图、发作时心电图、24小时动态心电图监测

34、、诊断要点多排探测器螺旋X线计算机断层显像、放射性核素检查、冠状动脉造影 3、诊断要点：诊断仍有困难者，可考虑根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 4、治疗要点：发作时的治疗、缓解期治疗、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、外科治疗、运动锻炼疗法 休息、药物治疗（硝酸甘油：扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量硝酸异山梨酯：扩张周围血管，减轻心脏负荷) 硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、调整血脂药物、中医中药治疗受体阻滞剂作用：降低

35、血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量 不宜应用：低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞 注意事项：小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量 调整血脂药物：他汀类、贝特类治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）、LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）、TG1.69mmol/L（150mg/dl） （二）不稳定型心绞痛：除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。1、临床表现：原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；

36、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。2、严重程度分级病 情 ST段持续时间高就诊前48h内反复发作下移1mm（静息时）20min中就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛 下移1mm（发作时）20min 低新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重 下移1mm（发作时）20min 3、治疗要点：1一般处理：休息、监护、吸氧。 2止痛处理： 3抗栓（凝） 4急诊冠状动脉介入治疗 5外科手术治疗常用护理诊断/问题 6疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 7活动无耐力：与心肌氧的供需失调有

37、关4、护理措施及依据1）疼痛 休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。 静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速； 血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红 头部胀痛 头晕、心动过速、心悸2）活动无耐力：评估活动受限程度；制定活动计划；活动中不良反应观察与处理 心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。 适当运动有利于侧支循环的建立

38、，提高病人的活动耐力。活动安排：避免竞赛活动和屏气用力动作、避免精神过度紧张的工作和长时间工作 5、其他护理诊断/问题：潜在并发症：心肌梗死。 焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。6、健康指导 改变生活方式（合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟）减轻精神压力（避免诱发因素、病情自我监测指导、用药护理、定期复查）外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 二、心肌梗死一）临床表现先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 1症状：疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭2体征：以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导