第八章尿的生成和排出

1、第八章 尿的生成和排出肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一。通过尿的生成和排出，排除机体的大部分代谢终产物以及进人体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中的重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子等，排出氢离子，维持酸碱平衡。尿的生成包括肾小球的滤过，肾小管和集合管的重吸收以及它们的分泌三个基本过程。本章主要阐述肾的尿生成过程及其调节机制，以及输尿管和膀胱的排尿活动。第一节 肾的功能解剖和肾血流量一、肾的功能解剖（一）肾单位和集合管肾单位是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾约有170240万个肾单位，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分（图8-1）。肾小体包括肾

2、小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，其两端分别与入球小动脉和出球小动脉相连（图8-2）。肾小球的包翼称为肾小囊，它有两层上皮细胞；内层（脏层）紧贴在毛细血管壁上，外层（壁层）与肾小管壁相连；两层上皮之间的腔隙称为囊腔，与肾小管管腔相通。血浆中某些成分通过肾小球毛细血管网向囊腔滤出；滤出时必须通过肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞，这三者构成滤过膜（图8-3）。肾小管由近球小管、髓拌和远球小管三部分组成。近球小管包括近曲小管和髓拌降支粗段。髓拌由髓拌降支和髓拌升支组成；前者包括髓拌降支粗段（也是近球小管的组成部分）和降支细段；后者是指髓拌升支细段和升支粗段（也是远球小管的一

3、部分）。远球小管包括髓拌升支粗段和远曲小管。远曲小管未端与集合管相连（图8-1）。集合管不包括在肾单位内，但在功能上和远球小管密切相关，它在尿生成过程中，特别是在尿液浓缩过程中起着重要作用。每一集合管接受多条远曲小管运来的液体。许多集合管又汇人乳头管，最后形成的尿液经肾盏、肾孟、输尿管而进入膀恍，由膀胱排出出体外。（二）皮质肾单位和近髓肾单位肾单位按其所在部位不同，可分为皮质肾单位和近髓肾单位（髓旁肾单位）两类（图8-4）。皮质肾单位主要分布于外皮质层和中皮质层。人肾的皮质肾单位约占肾单位总数的8590，这类肾单位的肾小球体积较小；人球小动脉的口径比出球小动脉的粗，两者口径之比约为2:1。出球

4、小动脉进一步再分为毛细血管后，几乎全部分布于皮质部分的肾小管周围。这类肾单位的髓拌甚短，只达外髓质层，有的甚至不到髓质。近髓肾单位分布于靠近髓质的内皮质层，在人肾约占肾单位中的1015。这类肾单位的肾小球体积较大；其髓拌甚长，可深入到内髓质层，有的甚至到达乳头部。出球小动脉不仅形成缠绕邻近的近曲小管或远曲小管的冈状毛细血管，而且还形成细而长的U字形直小血管。直小血管可深入到髓质，并形成毛细血管网包绕髓拌升支和集合管。近髓肾单位和直小血管的这些解剖特点，决定了它们在尿的浓缩与稀释过程中起着重要作用。（三）近球小体近球小体（juxtag1omeru1arapparatus）由颗粒细胞、系膜（间质）

5、细胞和致密斑三者组成（图8-2），颗粒细胞是位于入球小动脉的中膜内的肌上皮样细胞，内含分泌颗粒，分泌颗粒内含肾素。系膜细胞是指入球小动脉和出球小动脉之间的一群细胞，具有吞噬功能，致密斑位于远曲小管的起始部分，此处的上皮细胞变为高柱状细胞，局部呈现斑纹隆起，称为致密斑。致密斑与人球小动脉和出球小动脉相接触。致密斑可感受小管液中NaCl含量的变化，并将信息传递至颗粒细胞，调节肾素的释放。近球小体主要分布在皮质肾单位，因而皮质肾单位含肾素较多，而近髓肾单位则几乎不含肾素。肾素分布的这种差异，也提示两种肾单位在功能上有所不同。（四）肾的神经支配肾交感神经主要从胸12至腰2脊髓发出，其纤维经腹腔神经丛支

6、配肾动脉（尤其是人球小动脉和出球小动脉的平滑肌）、肾小管和释放肾素的颗粒细胞，肾交感神经末梢释放去甲肾上腺素，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。有人认为，未发现肾有副交感神经支配。肾的各种感受器可经肾神经传人纤维进入脊髓，并从脊髓投射到中枢的不同部位。（五）肾的血液供应肾动脉由腹主动脉垂直分出，其分支经叶间动脉-弓形动脉-小叶间动脉-入球小动脉。每支入球小动脉进入肾小体后，又分支成肾小球毛细血管网，后者汇集成出球小动脉而离开肾小体。出球小动脉再次分成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围。所以，肾血液供应要经过两次毛细血管网，然后才汇合成静脉，由小叶间静脉-弓形静脉-叶间静

7、脉-肾静脉（图8-4）。肾小球毛细血管网介于人球小动脉和出球小动脉之间，而且皮质肾单位入球小动脉的口径比出球小动脉的粗1倍。因此，肾小球毛细血管内血压较高，有利于肾小球的滤过作用；肾小管周围的毛细血管网的血压较低，可促进肾小管的重吸收。二、肾血液循环的特征肾的血液供应很丰富。正常成人安静时每分钟有1200ml血液流过两侧肾，相当于心输出量的1/51/4左右。其中约94的血液分布在肾皮质层，56分布在外髓，其余不到1供应内髓。通常所说的肾血流量主要指肾皮质血流量。肾血流量的调节包括肾血流量的自身调节和神经体液调节。（一）肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节表现为动脉血压在一定范围内变动时，肾血流

8、量仍然保持相对恒定（图8-5）。离体肾实验观察到，当肾动脉的灌注压（相当于体内的平均动脉压）由2.7kPa（20mmHg）提高到10.7kPa（80mmHg）的过程中，肾血流量将随肾灌注压的升高而成比例地增加；而当灌注压在10.724kPa（8Q180mmHg）范围内变动时，肾血流量却保持在一个稳定的水平上下变；进一步加大灌注压，肾血流量又将随灌注压的升高而增加。这种不依赖肾外神经支配使肾血流量在一定的血压变动范围内能保持不变的现象，表明它具有自身调节。一般认为，自身调节只涉及肾皮质的血流量。关于自身调节的机制，有人提出肌源学说来解释。此学说认为，当肾灌注压增高时，血管平滑肌因灌注压增加而受到

9、牵张刺激，这使得平滑肌的紧张性加强，血管口径相应地缩小，血流的阻力便相应地增大，保持肾血流量稳定；而当灌注压减小时则发生相反的变化。由于在灌注压低于10.7kPa（80mmHg）时，平滑肌已达到舒张的极限；而灌注压高于24kPa（180mmHJ时，平滑肌又达到收缩的极限。因此，在10.7kPa（80mmHg）以下和24kPa（180mmHg）以上时，肾血流量的自身调节便不能维持，肾血流量将随血压的变动而变化。只有在10.724kPa（80180mmHg）的血压变动范围内，人球小动脉平滑肌才能发挥自身调节作用，保持肾血流量的相对恒定。如果用罂粟碱、水合氯醛或氰化钠等药物抑制血管平滑肌的活动，自身

10、调节便告消失，此外，还不能完全排除其他因素如肾内组织液压力、代谢产物等因素在肾血流量自身调节中的作用。通过肾血流量自身调节，使肾小球滤过率不会因血压波动而改变，维持肾小球滤过率相对恒定。（图8一5）。（二）肾血流量的神经和体液调节肾血流量的神经、体液调节使肾血流量与全身的血液循环调节相配合；肾交感神经活动加强时，引起肾血管收缩，肾血流量减少。影响肾交感神经活动的因素已在心血管反射中作了详述（见第四章）。、肾上腺素与去甲肾上腺素都能使肾血管收缩，肾血流量减少。血管升压素和血管紧张素等也能使肾血管收缩；前列腺素可使肾血管扩张。总之，在通常情况下，在一般的血压变动范围内，肾主要依靠自身调节来保持血流

11、量的相对稳定，以维持正常的泌尿功能。在紧急情况下，全身血液将重新分配，通过交感神经及肾上腺素的作用来减少肾血流量，使血液分配到脑、心脏等重要器官，这对维持脑和心脏的血液供应有重要意义。第二节肾小球的滤过功能循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤人肾小囊的囊腔而形成滤过液，用微穿刺法实验证明，肾小球的滤过液就是血浆的超滤液。微穿刺法是利用显微操纵仪将外径为610um的微细玻璃管插入肾小体的囊腔中。在与囊腔相接部位的近球小管内，注入石蜡油防止超滤液进入肾小管。用微细玻璃管直接抽取囊腔中的液体进行微量化学分析（图-2），分析表明，除了蛋白质含量甚少

12、之外，各种晶体物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、尿素、尿酸和肌酚等的浓度都与血浆中的非常接近，而且渗透压及酸碱度也与血浆的相似，由此证明囊内液确是血浆的超滤液。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量称为肾小球滤率（glomerularfiltrationrate，GFR）。据测定，体表面积为1.73m“的个体，其肾小球滤过率为125ml/min左右。照此计算，两侧肾每一昼夜从肾小球滤出的血浆总量将高达180L。此值约为体重的3倍。肾小球滤过率和肾血浆流量的比值称为滤过分数（filtrationfraction）。经测算，肾血浆流量为660mlmin，所以滤过分数为：125/660X100=19

13、。滤过分数表明，流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤出到囊腔中。肾小球滤过率大小决定干滤过系数（Kf）（即滤过膜的面积及其通透性的状态）和有效滤过压。肾小球滤过率=KfXPuF，Pur表示有效滤过压。一、滤过膜及其通透性人体两侧肾全部肾小球毛细血管总面积估计在1.5m2以上，这样大的滤过面积有利于血浆的滤过。在正常情况下，人两肾的全部肾小球的滤过面积可以保持稳定。但是在急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，以致有滤过功能的肾小球数量减少，有效滤过面积也日而减少，导致肾小球滤过率降低，结果出现少尿（每昼夜尿量在10050Oml之间）以致无尿（每昼夜尿量不到100ml）。不同物质通过

14、肾小球滤过膜的能力决定于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷。表卜1表示被滤过物质的分子量和有效半径对滤过的影响。一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，如葡萄糖（分子量180）的有效半径为0.36nm，它可以被完全滤过。有效半径大子3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。有效半径介于葡萄糖和白蛋白之间的各种物质，随着有效半径的增加，它们被滤过的量逐渐降低，以上事实提示，滤过膜上存在着大小不同的孔道，小分子物质很容易通过各种大小的孔道，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道。用不同有效半径的中注右旋糖酐分子进行实验，也清楚他说明了被滤过物质的大小对滤过的影响

15、。有效半径小于1.8nm的中性右旋糖酐能自由通过滤过膜，有效半径大于3.6nm的右旋糖酐就完全不能通过。有效半径在1836nm的右旋糖酥，其滤过量与有效半径成反比，即随着有效半径增大，滤过量就不断减少（图8-6）。滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷，用带不同电荷的右旋糖酐进行实验观察到，即使有效半径相同，带正电荷的右旋糖酥较易被滤过，而带负电荷的右旋糖酐则较难通过（图8-6）。血浆白蛋白虽然其有效半径为35nm，由于其带负电荷，日此就难于通过滤过膜。滤过膜的上述特性可由滤过膜的超微结构的特点来说明。滤过膜由三层结构组成（图8-3）：内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径5010

16、0nm的小孔，称为窗孔（fenestratiOn），它可防止血细胞通过，但对血浆蛋白的滤过可能不起阻留作用。中间层是非细胞性的基膜，是滤过膜的主要滤过屏障。基膜是由水合凝胶（hydraiedgel）构成的微纤维网结构，水和部分溶质可以通过微纤维网的网孔。有人把分离的基膜经特殊染色后证明有48nm的多角形网孔。微纤维网孔的大小可能决定着分子大小不同的溶质何者可以滤过。外层是肾小囊的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙膜（fi1trationslitme1nbrane），膜上有直径414nm的孔，它是滤过的最后一道屏障。通过内、中两层的物质最后将经裂隙膜滤出

17、，裂隙膜在超滤作用中也很重要。滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，主要为糖蛋白，这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。肾在病理情况下，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，就会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加，从而出现蛋白尿。二、有效滤过压肾小球滤过作用的动力是有效滤过压。像其他器官组织液生成的机制那样，肾小球有效滤过压（肾小球毛细血管血压十囊内液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压十肾小囊内压）（图8-7）。由于肾小囊内的滤过液中蛋白质浓度极低，其胶体渗透压可忽略不计，因此，肾小球毛细血管血压是滤出的唯一动力，而血浆胶体渗透压和囊内压则是滤出的阻力。有效滤过压一肾小球毛细

18、血管血压一（血浆胶体渗透压十肾小囊内压）。皮质肾单位的入球小动脉粗而短，血流阻力较小；出球小动脉细而长，血流阻力较大。因此，肾小球毛细血管血压较其他器官的毛细血管血压高。用微穿刺法测得肾小球毛细血管血压平均值为60kPa（45mmHg）（为主动脉平均压的40左右）；用微穿刺法还发现，由肾小球毛细血管的人球端到出球端，血压下降不多，两端的血压几乎相等。肾小囊内压与近曲小管内压力相近。囊内压为13kPa（10mmHg）。据测定，在大鼠的肾小球毛细血管入球端的血浆胶体渗透压约为33kPa（25mmHg）左右。在人球端，有效滤过压：6.0-（3.3十1.3）=1.4kPa。但肾小球毛细血管内的血浆胶体

19、渗透压不是固定不变的，在血液流经肾小球毛细血管时，由于不断生成滤过液，血液中血浆蛋白浓度就会逐渐增加，血浆胶体渗透压也随之升高。因此，有效滤过压也逐渐下降。当有效滤过压下降到零时，就达到滤过平衡（filtrationequilibrium），滤过便停止了（图-8）。由此可见，不是肾小球毛细血管全段都有滤过作用，只有从入球小动脉端到滤过平衡这一段才有滤过作用，滤过平衡越靠近人球小动脉端，有效滤过的毛细血管长度就越短，有效滤过压和面积就越小，肾小球滤过率就低：相反，滤过平衡越靠近出球小动脉端，有效滤过的毛细血管长度就越长，有效滤过压和面积就越大，肾小球滤过率就高，如果达不到滤过平衡，全段毛细血管都

20、有滤过作用。三、影响肾小球滤过的因素滤过膜的通透性和滤过面积的改变对肾小球滤过功能的影响前文已述，下面进一步分析肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、囊内压和肾血浆流量变化对肾小球滤过功能的影响。（一）肾小球毛细血管血压全身动脉血压如有改变，理应影响肾小球毛细血管的血压。由于肾血流量具有自身调节机制，动脉血压变动于10724kPa（80180m1nHg）范围内时，肾小球毛细血管血压维持稳定，从而使肾小球滤过率基本保持不变（图85）。但当动脉血压降到107kpa（80mmHg）以下时，肾小球毛细血管血压将相应下降，于是有效滤过压降低，肾小球滤过率也减少。当动脉血压降到5367kPa（4050mmH

21、g）以下时，肾小球滤过卒将降到零，因而无尿。在高血压病晚期，入球小动脉由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，于是肾小球滤过率减少而导致少尿。（二）囊内压在正常情况下，肾小囊内丘是比较稳定的。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，都可使肾盂内压显著升高。此时囊内压也将升高，致使有效滤过压降低，肾小球滤过率因此而减少。有些药物如果浓度大高，可在肾小管液的酸性环境中析出结晶；某些疾病时溶血过多，血红蛋白可堵塞肾小管，这些情况也会导致囊内压升高而影响肾小球滤过。（三）血浆胶体渗透压人体血浆胶体渗透压在正常情况下不会有很大变动。但若全身血浆蛋白的浓度明显降低时，血浆胶体渗透压将降

22、低。此时有效滤过压将升高，肾小球滤过率也随之增加。例如由静脉快速注人生理盐水时，肾小球滤过率将增加，其原因之一可能是血浆胶体渗透压的降低。（四）肾血浆流量肾血浆流量对肾小球滤过率有很大影响，主要影响滤过平衡的位置。如果肾血浆流量加大，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压的上升速度减慢，滤过平衡就靠近出球小动脉端，有效滤过压和滤过面积就增加，肾小球滤过率将随之增加。如果肾血浆流量进一步增加，血浆胶体渗透压上升速度就进一步减慢，肾小球毛细血管的全长都达不到滤过平衡，全长都有滤过，肾小球滤过率就进一步增加。相反，肾血浆流量减少时，血浆胶体渗透压的上升速度加快，滤过平衡就靠近入球小动脉端，有效滤过厌和滤过面

23、积就减少，肾小球滤过率将减少（图-8）。在严重缺氧、中毒性休克等病理情况下，由于文感神经兴奋，肾血流量和肾血浆流量将显著减少，肾小球滤过率也因而显著减少。第三节 肾小管与集合管的转运功能人两肾每天生成的肾小球滤过液达180L，而终尿仅为15L左右。这表明滤过液中约”的水被肾小管和集合管重吸收，只有约1被排出体外。不仅如此，滤过液中的葡萄糖已全部被肾小管重吸收回血；钠、尿素等被不同程度地重吸收；肌酥、尿酸和K+等还被肾小管分泌入管腔中。一、肾小管与集合管的转运方式肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中，而分泌是指上皮细胞将本身产生的物质或血液中的物质转运至肾

24、小管腔内。肾小球滤过液进入肾小管后称为小管液。物质通过细胞的转运包括被动转运和主动转运。被动转运是指溶质顺电化学梯度通过肾小管上皮细胞的过程。水的渗透压之差是水的转运动力。水从渗透压低一侧通过细胞膜进入渗透压高一侧。主动转运是指溶质逆电化学梯度通过肾小管上皮细胞的过程。主动转运需要消耗能量，根据主动转运过程中能量来源的不同，分为原发性主动转运和继发性主动转运。原发性主动转运（筒称为主动转运）所需要消耗的能量由ATP水解直接提供。例如Na+和K+的主动转运是靠细胞膜上的Na+泵水解ATP直接提供能量的。继发性主动转运所需的能量不是直接来自Na）泵，而是来自其他溶质顺电化学梯度转运时释放的。例如一

25、些物质的继发性主动转运的动力直接来自Na+顺电化学梯度转运时释放的能量。释放的这些能量归根到底也是来自Na个泵。由于上皮细胞基侧膜上存在Na+泵，将细胞内的Na+泵至细胞外，造成细胞内的Na+浓度明显低于细胞外，细胞外K+被泵回细胞内，造成细胞内K）浓度明显高于细胞外，并维持细胞内的负电位。这样，小管液中的Na”便顺电化学梯度通过管腔膜进入细胞，并释放能量提供其他物质的转运。将多物质的转运都与Na+的主动转运相耦联，例如小管液中的葡萄糖、氨基酸、有机酸和Cl一等物质的重吸收都与Na）同向转运（cotransport）有关。同向转运是指两种物质与细胞膜上的同向转运体（co-transporte1

26、，symporter）特殊蛋白质结合，以相同方向通过细胞膜的转运；又如肾小管细胞分泌H+是与Na+的逆向转运相耦联。逆向转运（antiport）是指两种物质与细胞膜上的逆向转运体（antiporter）又称交换体（exchanger）结合，以相反方向通过细胞膜的转运。可见，Na+的主动转运在肾小管上皮细胞的转运中起着关键作用（图89）。一个带正电荷和另一个带负电荷的两种物质的同向转运，或电荷相同的两种物质的逆向转运都下会造成小管内外电位改变，这种转运称为电中性转运。，如果一个物质是离子，另一个是电中性物质，这种转运就会使小管内外出现电位差，称为生电性转运。如在近球小管，Na+与葡萄糖的同向转运

27、，因葡萄糖是电中性物质，Na+和葡萄糖彼重吸收就会造成小管内较小管外带负电位。又如在近球小管的后半段，小管液Cl-浓度比管外高，Cl-顺浓度差被动重吸收造成管内带正电位。二、各段肾小管和集合管的转运功能（一）近球小管肾小球滤过液流经近球小管后，滤过液中约67的Na+、Cl-、K+和水被重吸收，85的HCO3也被重吸收，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；H+则分泌到肾小管中。近球小管重吸收的关键动力是基侧膜上的Na十泵；许多溶质，包括水的重吸收都与Na+泵的活动有关。1Na斗、Cl一和水的重吸收在近球小管前半段，大部分的Na十与葡萄糖，氨基酸同向转运，与H”逆向转运而被主动重吸收；而在近球小管后半段，

28、Na）和Cl一主要通过细胞旁路而被被动重吸收。水随NaCl等溶质重吸收而被重吸收，因此，该段小管液与血浆渗透压相同，是等渗重吸收。在近球小管前半段，由于Na”泵的作用，N被泵至细胞间隙，使细胞内Na十浓度低。细胞内带负电位。因此，小管液中的Na十和葡萄糖与管腔膜上的同向转运体结合后，N顺电化学梯度通过管腔膜的同时，释放的能量将葡萄糖同向转运入细胞内。进入细胞内的Na”随即被细胞基侧膜上的Na”泵泵出至细胞间隙，这样，一方面使细胞内Na）的浓度降低，小管液中的Na”莉荡糖便可不断转运进入细胞内，细胞内的葡萄糖由易化扩散通过细胞基侧膜离开细胞回到血液中；另一方面，使细胞间隙中的N浓度升高，渗透压也

29、升高，通过渗透作用，水随之进入细胞间隙。由于细胞间隙在管腔膜侧的紧密连接相对是密闭的，Na”和水进入后就使其中的静水压升高，这一压力可促使Na十和水通过基膜进入相邻的毛细血管而被重吸收，但也可能使部分Na”和水通过紧密连接回漏（back一1eak）至小管腔内（图810A）。另一部分的Na十通过Na”爿中交换而主动重吸收。小管液中的Na牛和细胞内的H十与管腔膜上的交换体结合进行逆向转运，使小管液中的Na）顺浓度梯度通过管腔膜进入细胞的同时，将细胞内的H”分泌到小管液中；进入细胞内的Na十随即被基侧膜上的Na十泵、泵至细胞间隙而主动重吸收。分泌到小管液中的H十将有利于小管液中的HCO-3的重吸收。

30、在近球小管后半段，NaCl是通过细胞旁路和跨上皮细胞两条途径而被重吸收的，小管液进入近球小管后半段时，绝大多数的葡萄糖、氨基酸已被重吸收。由于HCO3重吸收速率明显大于Cl-重吸收，Cl留在小管液中，造成近球小管后半段的Cl浓度比管周组织问液高2040：因此，Cl顺浓度梯度经细胞旁路（即通过紧密连接进入细胞间隙）而重吸收回血。由于Cl-被动重吸收是生电性的，使小管液中正离子相对较多，造成管内外电位差，管腔内带正电，管外带负电，在这种电位差作用下，Na+顾电位差通过细胞旁路而被动重吸收。cl一通过细胞旁路重吸收是顺浓度梯度进行的，而Na+通过细胞旁路重吸收是顺电位梯度进行的，因此，NaCl的重吸

31、收都是被动的（图8一1OB）。NaCl跨上皮细胞重吸收与H中和甲酸盐（formate，F-）再循环有关，要通过管腔膜上相互耦联的Na+-H+中交换和Cl。甲酸根交换。在正常肾小管液中含有低浓度甲酸根，通过Na+-H+交换Nal+进入细胞，H中分泌到小管液中，并与小管液中的甲酸根结合形成甲酸（formicacid，HF）。甲酸是脂溶性的，可迅速通过官腔膜进入细胞，在细胞内分解为H+和甲酸根。甲酸根和小管液中的Cl-进行逆向转运，结果，Cl-进入细胞内井通过基侧膜而被重吸收，而甲酸根则从细胞内进入小管液。细胞内的H+则与小管液中的Na中进行逆向交换，Na）进入细胞，并被Na+泵泵至细胞间隙，然后进

32、入管周毛细血管而被重吸收；H+分泌至小管液，再与小管液中的甲酸根结合，形成甲酸再进入细胞。因此，H+和甲酸盐可再循环使用，Cl-和Na+则被重吸收回血。水的重吸收是被动的，是靠渗透作用而进行的。水重吸收的渗透梯度存在于上皮细胞和细胞间隙之间。这是由于Na+顺电化学梯度通过管腔膜进入细胞后，细胞内的Na+被基侧膜上的Na+泵泵至细胞间隙，使细胞间隙渗透压升高。在渗透作用下，水便不断从小管液进入上皮细胞，并从细胞不断进入细胞间隙，造成细胞间隙静水压升高；加上管周毛细血管内静水压较低，胶体渗透压较高，水便通过周围组织间隙进入毛细血管而被重吸收。2，HCO-3重吸收与H中的分泌HCO-3的重吸收与小管

33、上皮细胞管腔膜上的Na+-H+交换有密切关系。HCO-3在血浆中以钠盐（NaHCO3）的形式存在，滤液中的NaHCO3滤入囊腔进入肾小管后可解离成Na+和HCO-3。通过Na+-H+交换，H+由细胞内分泌到小管液中，Na+进入细胞内，并与细胞内的HCO-3一起被转运回血（图811）。由于小管液中的HcO-3不易透过管腔膜，它与分泌的H+结合生成H2CO3，在碳酸酐酶作用下，H2c03迅速分解为CO2和水。CO2是高度脂溶性物质，能迅速通过管腔膜进入细胞内，在碳酸酥酶作用下，进入细胞内的CO2与H20结合生成H2CO3。H2c03又解离成H+和HCO-3。H+可通过Na+-H+交换从细胞分泌到小

34、管液中，HCO-3则与Na+一起转运回血。因此，肾小管重吸收HCO-3是以CO2的形式，而不是直接以HCO-3的形式进行的。如果滤过的HCO-3量超过了分泌的H+，HCO-3就不能全部（以CO2形式）被重吸收。由于它不易透过管腔膜，所以余下的便随尿排出体外，可见肾小管上皮细胞分泌1H+就可使1HCO-3和1Na+重吸收回血，这在体内的酸碱平衡调节中起到重要作用。乙酞哇胺可抑制碳酸酐酶的活性，因此，用乙酞唑胺后，Na+-H+交换就会减少，Na+和HCO-3重吸收减少，因而NaHCO3、NaCl和水的排出增加，可引起利尿。由于近球小管的Na+-H+交换，小管液中的Hco-3与H+结合并生成oo2，

35、CO2透过管腔膜的速度明显高于Cl-的速度。因此，HCO3的重吸收率明显大子Cl-的重吸收率。3K+的重吸收微穿刺实验表明，肾小球滤过的K+，67左右在近球小管重吸收回血，而尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。有人认为,近球小管对K+的重吸收是一个主动转运过程。小管液中钾浓度为4mmolL，大大低于细胞内K+浓度（150mmolL)，因此在管腔膜处K+重吸收是逆浓度梯度进行的。管腔膜K+主动重吸收的机制尚下清楚。4葡萄糖的重吸收肾小球滤过液中的葡萄糖浓度与血糖浓度相同，但尿中几乎不含葡萄糖，这说明葡萄糖全部被重吸收回血。微穿刺实验表明，重吸收葡萄糖的部位仅限于近球小管，尤其在近球小管前半

36、段，其他各段肾小管都没有重吸收葡萄糖的能力。因此，如果在近球小管以后的小管液中仍含有葡萄糖，则尿中将出现葡萄糖。葡萄糖是不带电荷的物质，它是逆浓度梯度重吸收的，是由Na+继发性主动同向转运而被重吸收的。在兔肾近球小管微灌流实验中观察到，如果灌流液中去掉葡萄糖等有机溶质，则Na十的重吸收率降低；如果灌流液中的Na十全部去掉，则葡萄糖等有机溶质的重吸收将完全停止，说明葡萄糖的重吸收与Na中同向转运密切相关。葡萄糖和Na+分别与管腔膜上的同向转运体蛋白的结合位点相结合而进行同向转运（见前述Na十重吸收）。近球小管对葡萄糖的重吸收有一定限度，当血液中葡萄糖浓度超过160180mg100ml时，有一部分

37、肾小管对葡萄糖的吸收已达到极限，尿中开始出现葡萄糖，此时的血糖浓度称为肾糖阈。血糖浓度再继续升高，尿中葡萄糖含量也将随之不断增加；当血糖浓度超过约300mg100ml后，全部肾小管对葡萄糖的吸收均已达到极限，此值即为葡萄糟吸收极限量，此时，尿葡萄糖排出率则随血糖依度升高而平行增加。人肾的葡萄糖吸收极限量，在体表面积为1.73m2的个体，男性为375mgmin，女性为300mgmin。肾之所以有葡萄糖吸收极限量，可能是由于同向转运体的数目有限的缘故。当所有同向转运体的结合位点都被结合而达到饱和时，葡萄糖转运量就无从再增加了。5其他物质的重吸收和分泌小管液中的氨基酸的重吸收与葡萄糖的重吸收机制相同

38、，也与Na“同向转运（图89）。但是，转运葡萄糖的和转运氨基酸的同向转运体可能不同，也就是说同向转运体具有特异性。、此外，uPO42、s八”的重吸收也与Na“同向转运而进行。正常时进入滤液中的微量蛋臼质则通过肾小管上皮细胞的吞饮作用而彼重吸收。“体内代谢产物和进入体内的某些物质如青霉素、酚红，大部分的利尿药等，由于与血浆蛋白结合而下能通过肾小球滤过，它们均在近球小管彼主动分泌到小管液中而排出体外。（二）髓袢近球小管液流经髓拌过程中，约20的Na十、Cl，和K”等物质被进一步重吸收。髓袢升支粗段的NaCl重吸收在尿液稀释和浓缩机制中具有重要意义。髓拌升支粗段Cl一是逆电化学梯度被上皮细胞重吸收的

39、。微穿刺实验证明，兔髓拌升支粗段管腔内为正电位（十10mV）。在微灌流实验中，如果灌流液中不含K十，则管内的正电位基本消失，Cl一重吸收率很低，这说明管腔内正电位与C厂的重吸收和小管液中的K斗有密切关系。如果在髓拌升支粗段管周的浸浴液中加入选择性Na十泵抑制剂哇巴因（ouabain）抑制Na+泵后，Cl的转运也受阻，说明Na十泵是Cl一重吸收的重要因素，据上述实验，有人提出Na十：2C1：K个同向转运模式来解释升支粗段NaCl的继发性主动重吸收。该模式认为；髓袢升支粗段上皮细胞基侧膜上的Na”泵，将Na”由细胞内泵向组织问液，使细胞内的Na+浓度下降，造成管腔内与细胞内Na有明显的浓度梯度；N

40、a+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na“2Cl一：K”同向转运体复合物，Na+顺电化学梯度将2Cl-和K+一起同向转运至细胞内；进入细胞内的Na+、2Cl-和K+的去向各不相同：N+由Na+泵泵至组织问液，2Cl由于浓度梯度经管周膜上Cl-通道进入组织间液，而K十则顺浓度梯度经管腔膜而返回管腔内，再与同向转运体结合，继续参与Na”：2Cl：K”的同向转运，循环使用；由于2Cl进入组织间液，K+返回管腔内，这就导致管腔内出现正电位；由于管腔内正电位，使管腔液中的Na+等正离子顺电位差从细胞旁路进入组织间液，这是不耗能的Na+被动重吸收。从这个模式说明，通过Na十泵的活动，继发性主动重吸收了2C1

41、，同时伴有2Na+的重吸收，其中1Na+是主动重吸收，另：Na+通过细胞旁路而被动重吸收，这样为Na个的重吸收节约了50能量消耗（图812）。髓拌升支粗段对水的通透性很低，水不被重吸收而留在小管内。由于NaCl被上皮细胞重吸收至组织间液，因此造成小管液低渗，组织间液高渗。这种水和盐重吸收的分离，有利于尿液的浓缩和稀释。Na牛：2C1：K”同向转运体对速尿，利尿酸等利尿剂很敏感。它们与同向转运体结合后，可抑制其转运功能，管腔内正电位消失，NaC1的重吸收受抑制，从而干扰尿的浓缩机制，导致利尿。（三）远球小管和集合营在远曲小管和集合管，重吸收大约12滤过的Na”和C1，分泌不同量的K”和H”，重吸

42、收不同量的水。水、NaCl的重吸收以及K牛和H十的分泌可根据机体的水、盐平衡状况来进行调节。如机体缺水或缺盐时，远曲小管和集合管可增加水、盐的重吸收；当机体水、盐过剩时，则水、盐重吸收明显减少，水和盐从尿徘出增加。因此，远曲小管和集合管对水和盐的转运是可被调节的。水的重吸收主要受抗利尿激素调节，而N广和K”的转运主要受醛固酮调节。远曲小管和集合管上皮细胞间隙的紧密连接对小离子如NaK中和Cl一等的通透性低，这些离子不易通过紧密连接回漏至小管腔内，因此，所能建立起来的管内外离子浓度梯度和电位梯度大。在远曲小管初段，对水的通透性很低，但仍主动重吸收NaC1，继续产生低渗小管液。Na“在远曲小管和集

43、合管的重吸收是逆较大的电化学梯度进行的，是主动重吸收过程。这可能与远曲小管的N广泵在肾单位中活性最高有关，有人认为在远曲6。管初段的小管液中，Na十是通过NaCl一同向转运进入细胞的，然后由Na”泵将Na”泵出细胞而主动重吸收回血（图8i3A）。NaCl同向转运体可被噻嗪类利尿药所抑制。远曲小管后段和集合管含有两类细胞，即主细胞和闰细胞。主细胞重吸收Na牛和水，分泌K十，闰细胞则主要分泌H十。主细胞重吸收Na十主要通过管腔膜上的Na”通道。管腔内的Na勺顶电化学梯度通过管腔膜上的Na十通道进入细胞，然后，由Na牛泵泵至细胞问液而被重吸收（图81B）K十的分泌尿中K十的排泄量视K+的摄人量而定。

44、高钾饮食可徘出大量的钾，低钾饮食则尿中排钾量少，使机体的钾摄入量与排出量保持平衡，维持机体K+浓度的相对恒定。K十分泌的动力包括：在远曲小管和集合管的小管液中，Na+通过主细胞的管腔膜上的Na中通道进入细胞，然后，由基侧膜上的Na十泵将细胞内的Na+泵至细胞间隙而被重吸收，因而是生电性的，使管腔内带负电位（一10一40mV）。这种电位梯度也成为K十从细胞内分泌至管腔的动力；在远曲小管后段和集合管的主细胞内的K”浓度明显高于小管液中的K+浓度，K牛便顺浓度梯度从细胞内通过管腔膜上的K十通道进入小管液；Na十进入主细胞后，可刺激基侧膜上的Na十泵，使更多的K“从细胞外液中泵人细胞内，提高细胞内K十

45、浓度，增加细胞内和小管液之间的K十浓度梯度，从而促进K平分泌。因此，K十的分泌与Na”的重吸收有密切关系（图813B）。H”的分泌除了近球小管细胞通过Na+-H+交换分泌H“，促进NaHCO，重吸收外，远曲小管和集合”管的闰细胞也可分泌H十。H十的分泌是一个逆电化学梯度进行的主动转运过程。有人认为管腔膜上有H十泵，能将细胞内的H十泵人小管腔内。细胞内的C02和H2O在碳酸酐酶催化作用，下生成的H十和HCO3，H“由H”泵泵至小管液，HCO3则通过基侧膜回到血液中，因而H”分泌和HCOr的重吸收与酸碱平衡的调节有关（图813m。闰细胞分泌的H十与HPO-24结合形成H2o4，这是可滴定酸；分泌的

46、H）可与上皮细胞分泌的NH3结合，形成NH之。可滴定酸和NH+4都不易透过管。腔膜进入细胞而留在小管液中。因此，它们是尿液酸碱度的决定因素。NH3的分泌远曲小管和集合管的上皮细胞在代谢过程中不断地生成NH：，这些NH，主要由谷氨酰胺脱氨而来。NH，具有脂溶性，能通过细胞膜向小管周围组织问液和小管液自由扩散。扩散量取决于两种液体的pH值。小管液的pH较低（H+浓度较高），所以NH，较易向小管液中扩散。分泌的NH3能与小管液中的H”结合并生成NH之，小管液中NH，浓度因而下降，于是管腔膜两侧形成了NH，浓度梯度，此浓度梯度又加速了N风向小管液中扩散。由此可见，NH，的分泌与H”的分泌密切相关；H十

47、分泌增加促使NU，分泌增多。NH，与H”结合并生成NH才后，可进一步与小管液中的强酸盐（如NaCl等）的负离子结合，生成酸性铵盐（NH厂】等）并随尿排出。强酸盐的正离子（如Na”）则与H”交换而进入肾小管细胞，然后和细胞内HCO了一起彼转运回血，所以，肾小管细胞分泌NH3，不仅由于馁盐形成而促进了排H“，而且也促进了NaHcO，的重吸收。第四节尿液的浓缩和稀释尿的渗透浓度可由于体内缺水或水过剩等不同情况而出现大幅度的变动。当体内缺水时）机体将排出渗透浓度明显高于血浆渗透浓度的高渗尿，即尿被浓缩。而体内水过剩时，将排出渗透浓度低于血浆渗透浓度的低渗尿。正常人尿液的渗透浓度可在约501200mOs

48、mkgH刀之间波动，所以，根据尿的渗透浓度可以了解肾的浓缩和稀释能力。肾的浓缩和稀释能力，在维持体液平衡和渗透压恒定中有极为重要的作用。一、尿液的稀释：尿液的稀释是由于小管液中的溶质被重吸收而水不易被重吸收造成的。这种情况主要发生在髓拌升支粗段。前已述及，髓拌升支粗段能主动重吸收Na中和c1（图812），面对水不通透，故水不被重吸收，造成髓拌升支粗段小管液为低渗。在体内水过剩而抗利尿激素释放被抑制时，集合管对水的通透性非常低。日此，髓拌升支粗段的小管液流经远曲小管和集合管时，NaCl继续重吸收，而水不被重吸收，使小管液渗透浓度进一步下降。可降低至50mOsmkgH2O，形成低渗尿，造成尿液的稀

49、释。如果抗利尿激素完全缺乏时，如严重尿崩症患者，每天可排出高达20L的低渗尿，相当于肾小球滤过率的10。二、尿液的浓缩尿液的浓缩是由于小管液中的水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成的。水重吸收的动力来自肾髓质渗透梯度的建立，即髓质渗透浓度从髓质外层向乳头部深入而不断升高，用冰点降低法测定鼠肾的渗透浓度，观察到肾皮质部的组织间液（包括细胞内液和细胞外液）的渗透浓度与血浆的渗透浓度之比为1.0，说明皮质部组织问液与血浆是等渗的。而髓质部组织间液与血浆的渗透浓度之比，随着由髓质外层向乳头部深入而逐渐升高，分别为2.0、3.0、4.0（图-14）。这表明肾髓质的渗透浓度由外向内逐步升高，具有明确的渗透梯

50、度。在抗利尿激素存在时，远曲小管和集合管对水通透性增加，小管液从外髓集合管向内髓集合管流动时，由于渗透作用，水便不断进入高渗的组织间液，使小管液不断被浓缩而变成高渗液，最后尿液的渗透浓度可高达1200mOsmkgH2O，形成浓缩尿。可见，髓质的渗透梯度的建立就成为浓缩尿的必要条件，髓拌是形成髓质渗透梯度的重要结构，只有具有髓拌的肾才能形成浓缩尿。髓拌愈长，浓缩能力就愈强。例如沙鼠的肾髓质内层特别厚，它的肾能产生20倍于血浆渗透浓度的高渗尿。猪的髓袢较短，只能产生15倍于血浆渗透浓度的尿液，人的髓拌具有中等长度，最多能产生45倍于血浆渗透浓度的高渗尿。髓质渗透梯度是如何形成的？有人用肾小管各段对

51、水和溶质的通透性不同（表）2）和逆流倍增现象来解释。物理学中逆流的涵意是指两个并列的管道，其中液体流动的方向相反，如图815所示，甲管中液体向下流，乙管中液体向上流。如果甲乙两管下端是连通的，而且两管间的隔膜容许液体中的溶质或热能在两管间交换，便构成了逆流系统。在逆流系统中，由于管壁通透性和管道周围环境的作用，就会产生逆流倍增现象。逆流倍增现象可根据图816的模型来理解，模型中含有钠盐的液体从甲管流进，通过管下端的弯曲部分又折返流入乙管，然后从乙管反向流出，构成逆流系统。溶液流动时，由于M，膜能主动将N由乙管泵人甲管，而M、膜对水的通透性又很低，日此，甲管中溶液在向下流动过程中将不断接受由乙管

52、泵入的Na十，于是Na”的浓度不断增加（倍增）。结果甲管中溶液自上而下的渗透浓度会越来越高，到甲管下端的弯曲部分时Na”浓度最高。当溶液折返流入乙管并向上流动时，由于Na”被泵出，溶液中的Na”浓度逐渐下降，渗透浓度也相应下降。这样，不论是甲管还是乙管，从上而下来比较，溶液的渗透浓度均逐渐升高，即出现了逆流倍增现象，形成了渗透梯度。如果有渗透浓度较低的溶液从丙管向下流动，而且M2膜对水能通透，对溶质不通透，水将因渗透作用而进入乙管。这样，丙管内溶质的浓度将逐渐增加；从丙管下端流出的液体成了高渗浴液。髓拌、集合管的结构排列与上述的逆流倍增的模型很相似。这对理解尿的浓缩机制是：有帮助的。卜在外髓部

53、，由于髓拌升支粗段能主动重吸收h和c1（图817）；而对水下通透，故升支粗段内小管液向皮质方向流动时，管内NaC1浓度逐渐降低，小管液渗透浓度逐渐下降；而升支粗段外围组织间液则变成高渗。髓袢升支粗段位于外髓部，故外髓部的渗透梯度主要是由升支粗段NaC1的重吸收所形成。愈靠近皮质部，渗透浓度越低：愈靠近内髓部，渗透浓度越高。在内髓部，渗透梯度的形成与尿素的再循环和NaC1重吸收有密切关系。远曲小管及皮质部和外髓部的集合管对尿素不易通透，但小管液流经远曲小管及皮质部和外髓部的集合管时，在抗利尿激素作用下，对水通透性增加，由于外髓部高渗，水被童吸收，所以小管液中尿素的浓度逐渐升高。当小管液进入内髓部

54、集合管时，由于管壁对尿素的通透：性增大，小管液中尿索就顺浓度梯度通过管壁向内髓部组织间液扩散，造成了内髓部组织间液中尿素浓度的增高，渗透浓度因之而升高。髓拌降支细段对尿素不易通透，而对水则易通透，所以在渗透压的作用下，水被“抽吸”出来，从降支细段进入内髓部组织间液。由于降支细段对Na）不易通透，小管液将被浓缩，于是其中的NaC1浓度愈来愈高，渗透浓度不断升高。当小管液绕过髓拌顶端折返流入升支细段时，它同组织问液之间的NaCl浓度梯度就明显地建立起来。由于升支细段对Na+易通透，Na+将顺浓度梯度而被动扩散至内髓部组织间液，从而进一步提高了内髓部组织间液的渗透浓度。由此看来，内髓部组织间液的渗透

55、浓度，是由内髓部集合管扩散出来的尿素以及髓拌升支细段扩散出来的NaCl两个因素造成的。小管液在升支细段流动过程中，由于NaCl扩散到组织间液，而：且该段管壁又对水不易通透，所以造成了管内NaCl浓度逐渐降低，渗透浓度也逐渐降低，这样，降支细段与升支细段就构成了一个逆流倍增系统，使内髓组织问液形成了渗透梯度；尿素是可以再循环的，因为升支细段对尿素具有中等的通透性，所以从内髓部集合管扩散到组织间液的尿素可以进入升支细段，而后流过升支粗段、远曲小管、皮质部和外髓部集合管，又回到内髓部集合管处再扩散到内髓部组织间液，这样就形成了尿素的再循环（图817）。从髓质渗透梯度形成的全过程来看，髓袢升支粗段对N

56、a”和CL的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要动力，而尿素和NaCl是建立髓质渗透梯度的主要溶质。三、直小血管在保持肾髓质高渗中的作用直小血管的功能可用逆流交换现象来理解。图818是逆流交换的示意图。在图A中，U形管的升、降支之间不能进行热量交换，所以降支中的冷水在流到热源以前得不到加温，升支中的水温在离开热源以后也不能降低。这样，冷水流过U形管时，便从热源中带走相当多的热量，使热源损失掉很多热量。在图日中，U形管的升、降支之间能够交换热量，所以降支中的冷水在进入热源以前就被升支管壁透过来的热量所加温，而升支中的水则罔热量不断透人降支而降温。这样，冷水流过U形管时，从热源带走的热量就很有限，所

57、以热源损失掉的热量也很少。正如前述，通过肾小管上述的逆流倍增作用，不断有溶质（NaCl和尿素）进入髓质组织间液形成渗透梯度，也不断有水被肾小管和集合管重吸收至组织间液。日此，必须把组织问液中多余的浴质和水彼除去才能保持髓质渗透梯度。通过直小血管的逆流交换作用就能保持髓质渗透梯度。直小血管的降支和升支是并行的细血管，这种结构就是逆流系统。在直小血管降支进入髓质的人口处，其血浆渗透浓度约为300mOsmkgH20。由于直小血管对溶质和水的通透性高，当它在向髓质深部下行过程中，周围组织间液中的溶质就会顺浓度梯度不断扩散到直小血管降支中，而其中的水则渗出到组织间液，使血管中的血浆渗透浓度与组织间液达到

58、平衡。因此，愈向内髓部深入，降支血管中的溶质浓度愈高，在折返处，其渗透浓度可高达1200mOsmkgH20。如果直小血管降支此时离开髓质，就会把从进入直小血管降支中的大量溶质流回循环系统，而从直小血管内出来的水保留在组织问液。这样，髓质渗透梯度就不能维持。由于直小血管是逆流系统，因此，当直小血管升支从髓质深部返回夕卜髓部时，血管内的溶质浓度比同一水平组织间液的高，溶质又逐渐扩散回组织问液，并且可以再进入降支，这是一个逆流交换过程。因此，当直小血管升支离开外髓部时，只把多余的溶质带回循环中。此外，通过渗透作用，组织问液中的水不断进入直小血管升支，又把组织间液中多余的水随血流返回循环。这样就维持了肾髓质的渗透梯度（图8-17）。第五节肾尿生成的调节尿的生成有赖于肾小球的滤过作用和肾小管、集合管的重吸收和分泌作用，因此，机体对尿生成的调节也就是通过对滤过作用和重吸收、分泌作用的调节来实现的。肾小球滤过作用的调节在前文已述，本节主要论述肾小管和集合管重吸收和分泌的调节。肾小管和集合管功能的调节包括肾内自身调节和神经、体液调节。一、肾内自身调节肾内自身调节包括小管液中溶质浓度的影响、球。管平衡和管一球反馈等。（一）小管液中溶质的浓度小管液中溶质所呈现的渗透压，是对抗肾小管重吸收水分的力量。如果小管液溶质浓度很高，渗透压很大，就