《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南》解读【优推参考】

1、缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)解读,全文参见：中华内科杂志2017年6月56(6):460-471,1,课件精编,中国卒中学会脑血流与代谢分会,成立大会于2015年6月26日 依据“中国卒中学会分支机构管理办法”的规定，于2015年2月启动了筹备工作，成立了筹备专家组并于2015年4月在北京召开了筹备组工作会议。 共62人，其中包括神经病学、神经影像学、神经介入学及生物医学领域的优秀人才。地域分布广泛，涵盖21个省份及直辖市。,2,课件精编,在成立会上，王拥军副会长代表学会向分会成立表示热烈祝贺。同时提出，侧支循环在缺血性卒中发展、治疗、预后中起到重要作用，为今后的卒中治疗

2、提供了新的方向，开展相关研究、交流将有助于提升我国卒中防治水平。,中国卒中学会王拥军副会长,3,课件精编,中国卒中学会脑血流与代谢分会主任委员汪昕教授,在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017，汪昕教授对 缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)做了最新解读。他提到，随着影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。脑侧支循环是未来临床研究的重要方向。,4,课件精编,延长血管内治疗时间窗,预测卒中患者临床和影像学结局,预测血管内治疗的疗效,溶栓出血转化的预测因素,降低血管内治疗出血转化的风险,Lie

3、beskind DS. Collateral circulation. Stroke. 2003.34(9):2279-84.,侧支循环指导临床诊疗决策,5,课件精编,中国侧支循环指南,理解临床意义，提高关注度 规范评估方法及标准 统一认识干预措施,6,课件精编,侧支循环的临床意义,预后评估：侧支循环越好，临床结果越好 疗效评估：较好软脑膜侧支循环者动脉治疗时间窗适当延长 风险预后评估：动脉溶栓出血转化,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估,7,课件精编,侧支循环领域研究不断进展,多个血管内治疗研究结

4、果公布： MR CLEAN SWIFT-PRIME EXTEND-IA ESCAPE REVASCAT,三相CTA成像方法 提出了侧支循环的6级评分法 Flair序列出现血管高信号与较好的侧支循环和预后相关。,8,课件精编,缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2017,总结目前国内外最新研究结果 推广新的概念及临床证据 规范脑侧支循环的评估与治疗 明确提出推荐等级,9,课件精编,缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2017,多学科专家参与：神经内外科、神经介入、影像、基础及工程计算机专家 整个过程从PUBMED，Cochrane Library，Scientific Index等国际资源索

5、引查询了相关文献共2384篇，其中因研究质量或原始数据缺乏去除1204篇，共1180篇备参考，包括论著1017篇，系统回顾或Meta分析163篇,10,课件精编,目录,11,课件精编,目录,12,课件精编,侧支循环的定义,侧支循环： 大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。,侧支： 连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中作用：主要在于改变血流路径，对闭塞血管提供血流灌注,13,课件精编,目录,14,课件精编,脑侧支循环影像检测方案,结构评估 TCD CTA MRA DSA MR FLAIR MR SW

6、I序列,功能评估 TCD血流储备功能测定 氙增强CT 单光子发射CT 正电子成像术 CT灌注和MR灌注 动脉自旋标记 动态磁敏感对比增强磁 共振序列,2017指南：增加了无创性基于CT/MRI检测的不同方案及评分系统 2版均强调DSA是侧支评估的金标准,15,课件精编,侧支循环影像检测方案比较,是有创性检查，费用较高 而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉） 的血流方向 在不适用或无条件进行DSA检查时，无创的影像成像方法,金标准DSA,16,课件精编,CTA 在评估Willis环的解剖变异时，准确性、较高敏感性和特异性均大于90% 在

7、描述发育不良的结构时，存在一定局限性，敏感性52.6%，特异性98.2% 用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度,单纯用MRA 评估willis环前循环部分 敏感度为83%，特异度为77% 评估willis环后循环部分 敏感度为33%，特异度为88% MRA与TCD联合 评估willis环前循环部分 敏感度可达92%，特异度为65% 评估willis环后循环部分 敏感度可达88%，特异度为41% 受到解剖分辨率的限制，对Willis环近端血管敏感性较高,侧支循环影像检测方案比较,17,课件精编,脑侧支循环影像评估方案选择指南推荐意见,对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循

8、环的检查手段 DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准; 对于二级侧支的解剖学评估CTA优于MRA（II级推荐，C级证据）,18,课件精编,基于影像侧支循环评分方案比较,0级： 没有侧支血流到缺血区域,1级： 缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷,2级： 快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域,3级： 静脉晚期可见缓慢，但是完全的血流到缺血区域,4级： 通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域,ASITN/SIR侧支血流分级 基于DSA检查,19,课件精编,基于影像侧支循环评分方案比较,20,课件精编,基于影像侧支循环评分方案比较,2017指南： 增加

9、了无创性基于CT/MRI检测的不同评分比较。 侧支循环分级量表目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。,2017,21,课件精编,脑侧支循环评估方案指南推荐意见,22,课件精编,目录,23,课件精编,不同侧支循环状态与梗塞体积,侧支较差,侧支中等,侧支较佳,rLMC评分,发病后24小时DWI,AJNR Am J Neuroradiol 2014,24,课件精编,不同侧支循环状态与梗塞体积,左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3,左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3,Cerebrova

10、sc Dis 2011;31:177-184,25,课件精编,不同侧支循环状态与梗塞体积,Cerebrovasc Dis 2011;31:177-184,26,课件精编,基线侧支循环状态对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响,较好的基线侧支循环状态可提高血管内治疗后血管再通（RR 1.23，95% CI 1.06-1.42；p=0.006）及血流再灌注（RR 1.28,95% CI 1.17-1.40；p0.001）的比例短期内（7天内或住院期间）出现症状性颅内出血的风险（RR 0.59，95% CI 0.43-0.81；p=0.001）,J Neurol Neurosurg Psychiatry

11、 2015;0:1-8,1-7天,J Neurol Neurosurg Psychiatry2015;0:1-8,27,课件精编,基线侧支循环状态对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响,基线时侧支循环较好的急性缺血性卒中患者在接受血管内治疗3个月出现良好功能预后（mRS 0-2分）的比例提高近1倍（RR 1.98，95% CI 1.64-2.38；p0.001）3个月的死亡风险均降低约一半（RR 0.49，95% CI 0.38-0.63；p0.001）,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;0:1-8,3个月,J Neurol Neurosurg Psychatr

12、y2015;0:1-8,28,课件精编,脑侧支循环评估荟萃分析,29,课件精编,评估侧支循环对急性卒中预后的预测价值,30,课件精编,评估侧支循环对症状性颅内动脉狭窄预后的预测价值,31,课件精编,目录,32,课件精编,侧支循环干预措施及推荐建议,33,课件精编,缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017) 发表在中华内科杂志2017年6月56(6):460-471,34,课件精编,国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索,开放二级侧支循环,临床研究得到验证,建立三级侧支循环,国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索,35,课件精编,Science子刊报道： 羟丙基-环糊精治疗动

13、脉粥样硬化,共聚焦激光反射显微镜下的动脉斑块示意图。红色：巨噬细胞；白色：胆固醇晶体；蓝色：细胞核,36,课件精编,N=1818 CSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组 （MD=2.41,95%CI 1.53,3.29) NIHSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组 （MD=1.28,95%CI 0.98,1.58）,N=522 恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于阿司匹林对照组（MD=1.8,95%CI 1.53,2.07）,N=345 恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于安慰剂对照组 （MD=2.05,95% CI 0.75,3.35）,循证医学证实：,备

14、注：NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分；CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分,王德任，刘鸣等.丁苯酞治疗急性缺血性卒中随机对照试验的系统评价.中国循证医学杂志.2010;10(2):189-195,37,课件精编,治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高达63.8% 显著高

15、于其他组且差异有统计学意义。,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),丁苯酞90天全程治疗，显著改善患者预后,38,课件精编,全球首个被证实治疗VCIND有效的药物！,恩必普软胶囊治疗皮层下非痴呆型认知功能障碍患者的 多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,贾建平,39,课件精编,丁苯酞治疗血管性痴呆II期临床研究,40,课件精编,2020/12/19,精彩“十二五”完美收官,41,课件精编,国家“十三五”重点研发专项： 丁苯酞首个对脑血流自动调节改善作用的多中心临床研究正式启动,国家“十三五”慢病重点专项子课题全国启动会 “丁苯酞用于急性缺血性脑卒中静脉溶栓或

16、血管内治疗患者的疗效研究”,42,课件精编,中国原创药物再次走向世界,43,课件精编,小结,侧支循环在揭示梗塞核心，预测预后中具有重要作用，DSA是评估金标准，现已发展多种评估方案，及相应血流动力学检测。 对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗、或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者推荐急性期侧支循环状态检测，以指导治疗（I类推荐，B级证据）。 侧支循环干预措施尚有待选定人群并予以验证，现有资料提示药物治疗如丁苯酞可改善侧支循环（IIa类推荐，B级证据）。,44,课件精编,目录,45,课件精编,随着影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。脑侧支循环是未来临床研究的重要方向 优化侧支循环的影响评估方案，进行动态血流分析，推行多模式一体化成像及后处理技术，评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响 评估侧支循环对急性期