脑出血CerebralHaemorrahg.ppt

1、脑出血(Cerebral Haemorrahge,一.概念:原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，ICH死亡率高猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时,二.病因病机病理 1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等）.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、动脉炎 5.解剖因素,BP 上述任一因素血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏局灶症状 胶质疤 出血 占位颅内高压移位脑疝 水肿,脑出血的

2、病理生理,危险因素,1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。 2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。 3.吸烟者发生脑出血的风险增加2.5倍 4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关 5.一次大量饮酒可诱发出血发作 6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加8-11倍,好发部位,基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型 其 它 :脑叶5-10%.脑干8-10%.小脑半球10%. 脑室3-5,三.临床表现,1.55-65岁好发 2.活动.激动.饮酒后起病多 3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅

3、高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,主要的出血综合征,内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血,内囊区出血,外侧型较轻: 三偏征及病侧凝视 内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝 枕骨大孔疝,脑叶出血,脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征、癫痫。 1.顶叶:最多见，出现偏身感觉障碍、非优势半球伴空间体像障碍。 2.枕叶：视野障碍、眩晕。 3.颞叶：感觉性失语、精神症状。 4.额叶：偏瘫、运动性失语、伴摸索和强握反射,桥脑出血,轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重:四肢瘫.去

4、脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡,中脑出血,中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹，对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为动眼神经-红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死亡,延髓出血,延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型延髓背外侧综合征,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现,脑室出血,原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严

5、重者四肢瘫,去脑强直生命征不稳汗多等,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查: 压力血性.选择性检查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断,脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血,高血压脑出血基底节区外侧型,五.诊断及鉴别诊断,诊断 中老年急性起病;高血压病史 NS局灶体征:偏瘫,失语等 颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 CSFCT检查结果,2.鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 其它颅脑疾病 脑肿瘤 颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 脑外伤:硬膜外.下血肿 缺血性脑血管病;SAH鉴

6、别:见表P161表,六.治疗,精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关,内科治疗,1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧,4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保

7、持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护,2.降低颅内压:首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇,3.降血压: （1）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略。 高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg 或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降

8、颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大。收缩压165mmHg 或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压,4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1 周。 5、亚低温治疗 。 6、预防并发症：肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。 7、康复治疗,预防,有效控制 高血压及其它高危因素,蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH,一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。 原发性SAH: 脑表面血管破裂血液直入SA 继发性SAH: 脑出血穿过脑组质入SA,二.病因

9、.机理.病理,1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉 2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区 3.高血压脑A硬化 颅底A主干 4.其它血管病和血液病,基底动脉巨大动脉瘤,蛛网膜下腔出血的病理生理,蛛网膜下腔积血,颅内高压脑受压水肿 脑膜炎性反应 脑血管痉挛脑缺血与梗塞 脑积水与脊膜炎,三.临床表现,1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹 2.活动激动后急性起病,两周内易复发 3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝 4.脑膜刺激征+ 5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同) 6.眼底检查:有出血及水肿,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查: 压力血性.选择性检查, 2.CT:广

10、泛蛛网膜下腔高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查,蛛网膜下腔出血,脑血管造影,五.诊断,临床表现+血性CSF+CT/MR结果 区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血,六.治疗,阻止出血 降低颅压; 预防再发和血管痉挛; 尽快造影并去除病因,治疗方法,1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血 2.BP监控更为严密 3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d) 4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早! 5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等,CVD总结,缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞

11、出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血,起病方式 颅高压 意识障碍 局灶体征 脑膜刺激征 脑脊液 CT检查,颅内静脉窦血栓形成,自学内容,第五节,脑血管病新进展,1.1流行病学:高发病率第3位北京2位、死亡1/5；西方 1.2治疗的标准化与个体化状况： 标准化治疗指南： WHO1989：脑血管病诊断预防和治疗建议 94-96北美脑血管病治疗指南 97年欧洲急性期的治疗标准化与WHO正在拟订治疗指南 96年第四届CVD会议诊断治疗建议-当务之急1998-1999,1.3缺血性脑血管病的研究,1.3.1缺血过程与临床表现 1.3.2脑缺血损伤的机制 缺血性N损伤H+ATPK+Na+Cl+ EAAs

12、 脂质酶PGE2NO 继发性N损伤缺血半暗区急性期后的调亡apotosis 再灌注N损伤 IL-1,TNFa、自由基、钙超载与EAAs、NO，PAF,1.3.3 缺血脑保护,有效的三个方面：钙拮抗剂、自由基清除、抗EAA-MK801、镁。 1.3.4治疗时间窗 第一时间窗：6小时 第二时间窗：目前正在研究,1.3.5溶栓疗法,rt-PA.UK.UK.有名已完成或正在进行的TRIAL或MULTI-CENTER 美国国家神经疾病与中风研究（NINDS） 欧洲合作急性中风研究（ECASS） 意大利多中心急性中风研究（MAST-I） 欧洲多中心急性中风研究（MAST-E） 澳大利亚链激酶研究（ASK,

13、1.4脑出血,1.4.1针刺血肿抽吸技术:便于开展，疗效及适应症有待权威认证 1.4.2血肿周围缺血区的研究： 脑出血周围缺血 是导致神经功能缺损的重要原因,1.5蛛网膜下腔出血,1.5.1诊断手段 临床+CT或均匀血性CSF？ 12小时CT（-）腰穿 1.5.2钙拮抗剂的使用 钙拮抗剂是预防和治疗CBV痉挛的重要措施，不会导致出血,常规使用 1.5.3是否使用抗纤溶药物 应用的理论基础；缺血合并症，可不使用 1.5.4急性脑积水 常见合并症，24小时观察-CSF置换-无效-脑室引流,1.6颈动脉粥样硬化,概况：占ICVD40%；热点之一；600篇/年； 国内60篇/10年，实际3-4篇* 评

14、价方法：双功能超声、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）; 方法学尚需统一。 危险因素和发病机制 一般因素:高血压糖尿病肥胖吸烟不适饮酒等,热点-脂类代谢的免役学研究,颈内动脉内膜剥脱术：70%,50年代始，现10000例/年 血管内支架颈动脉成形术：1994年始现1000例，疗效满意。 颈动脉粥样硬化的药物治疗 降脂药；非降脂药-抗LDL氧化修饰-丙丁酚（probucol,1.7血压与脑血管病,血压与脑灌流量 血压的昼夜变化与脑血管病,1.8脑血管病的康复： 共识-早期康复但队伍方法及评价标准化,第七章 头痛 P.184-188,第一节 概论 概念 头、面痛,一、头痛的病理生理学 痛结

15、构 病因 传入神经 静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上 Willis环 破坏心理 舌咽 脑膜中A 迷走 幕下 颅底脑膜 上三颈N 神经血管功能异常,二、头和面部疼痛的分类,1.无结构性病变病机不清最常见 2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等 3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎 4.颅神经痛:三叉.舌咽 5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠 6.系统性感染或发热 7.代谢失常:缺血缺氧:透析,无结构性病变,偏头痛和其它血管性头痛紧张性头痛偏头神经痛外伤和外伤后头痛其它病变不明头痛,第二节 偏头痛,概念: 为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛 病因及病机 遗传(60%) 脑

16、电异常神经 饮食 神经递质学说 内分泌 血小板释放物学说 劳累紧张刺激 血流异常 血管,三、临床表现,一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男 、头痛:反复发作性,依表现可分三种 典型偏头痛 普通偏头痛 特殊偏头痛,典型偏头痛,前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等 先兆:视觉.体感.运动的短暂异常 头痛: 范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠 性质:跳动样.钻痛性 伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等 时程:数小时,普通偏头痛,与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天) 其余表现与典型偏头痛相同,特殊偏头痛,眼肌瘫痪型:普通型+/麻痹 偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛 基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛 偏头痛等位发作: 仅出现偏头痛先兆有关症状: 闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等,四、诊断及鉴别诊断,反复发作史家族史体检阴性 鉴别： 1.颅脑器质性疾病 .局限性癫痫:时称短、无头痛 .其它血管性头痛:高血压A硬化.A炎等 .神经官能症 .紧张性头痛,偏头痛 紧张性头痛 强度 中至剧烈 轻至中度 时程 4-48h 数分-数周 部位 单侧多