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文档简介

1、凤翔县糜杆桥镇卫生院肛肠科住院病历（一）姓名：病室：床号：住院号：住址：联系电话：入院时间： 年 月 日 时记录日期：年月 日 时病变陈述者：可靠程度：主诉：现病史：发病日期：病因或诱因：便血：无（ ）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（ ）射血（）滴血（）拭纸染血（ ）血色：时间（经常、间断）疼痛：无（ ）有（）持续（）间歇（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）性质：跳痛（）刺痛（）胀痛（）隐痛（）灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）肛外肿物：无（）有（）肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）伤口愈合（）愈合后又破溃（）脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味流出部位：由肛门流出（）

2、由瘘口流出（）由阴道流出（）流出物（间断、经常）发热：天瘙痒：白天（）夜间（）持续（）天大便： 次、 质:其他叙述：肛门坠胀（皮疹（无、有）肛门潮湿（）肛门干燥（）肛周既往史：输血史（有、无）手术外伤史（有、无）药物过敏史（有、无）月经史：体格检查TCP次/分R次/分BPmmHg或 kpa）一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结姓名：病室：床号:住院号:住院病历（二）头颅：五官：颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）甲状腺（正常、肿大）胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、湿）性罗音（有、无）胸膜摩擦

3、音（有、无）心率次/分心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无）腹部：腹压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、双侧肾区、叩击痛（有、无）脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）神经系统：生理反射（存在、不存在）病理反射（引出、未引出）专科情况肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、 无）范围大小肿物（有、无）大小位置颜色外口（有、无）位置脱出物（有、无）形态大小颜色其它:指诊：肛周压痛（有、无）食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）活动度表面（光滑、粗糙）血染指套（有、无）其它肛门镜检：肿物（有、无）大小颜色位置渗血（有、无）糜烂（有、无）裂口（有、无）长度内口（有、无）位置其它：探针检查：辅助检查：、A /（截石位）入院诊断:科主任:主治

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