瓣膜置换术后监护

1、瓣膜置换术后监护山东省立医院 杨丽娟,心脏瓣膜解剖,心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。瓣膜的作用是控制血液在心脏的流动方向。心脏瓣膜的打开与关闭就产生心音,心脏瓣膜病,病因：主要风湿热，其他炎症、退行性变、 粘液性变、先天性、缺血性,易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣,二尖瓣狭窄,二尖瓣瓣口面积46cm2 轻度狭窄-瓣口面积1.52.5cm2 中度狭窄-瓣口面积11.5cm2 重度狭窄-瓣口面积1cm2,左房失代偿期,右心受累期,左房代偿期,左房肥大,肺淤血,肺动脉高压,右室肥大及衰竭,二 尖 瓣 狭 窄病理生理,临 床 表 现,一、症状 1、呼吸困难： 为最常见的症状，表

2、现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。 2、咯血： 1530 的病例出现，一般为带血丝痰。 3、咳嗽： 常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关,临 床 表 现,1、重度二尖瓣狭窄 ：“二尖瓣面容”。 2、二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤。听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进及开瓣音,二、体征,充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 亚急性心内膜炎 肺部感染 急性肺水肿,并 发 症,辅 助 检 查,胸部X线： 左房右室大、梨形心、肺淤血 心电图：宽双峰P波、右室大、房颤 超

3、声心动图：二尖瓣厚、运动异常、瓣口窄、 左房大、右室大 心导管检查：跨瓣压、左房压、肺毛细血管嵌压、心搏出量,右室肥厚心电图表现,左室肥厚心电图表现,X 线 表 现,前后位胸片： 心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,二尖瓣关闭不全,病理生理,左室血,肺血,肥大,左室,扩大肥厚,衰竭,肺动脉高压及右室肥大衰竭,收缩,返流,左房,临 床 表 现,1症状 轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。 2体征 心尖搏动呈抬举性，向左下移位 典型杂音:心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导,辅 助 检 查,胸部X线 左房左室大，肺淤血 心电图 左室肥大

4、劳损、房颤 超声心动图 左房左室内经增大、二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。 心导管检查 左房左室舒张压、肺毛嵌压、心搏出量,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣瓣口面积24cm2 轻度狭窄-瓣口面积2.0cm2 中度狭窄-瓣口面积1.2cm2 重度狭窄-瓣口面积0.8cm2,主动脉血,左室血,左室肥大,左室衰竭,供血,收缩,病 理 生 理,1症状 活动后呼吸困难、心绞痛、运动时晕厥 2体 征 心尖搏动增强，向左下移位，主动脉瓣区有响亮的喷射性收缩期杂音,临 床 表 现,并 发 症,充血性心力衰竭 栓塞 亚急性感染性心内膜炎,辅助检查,胸部X线 左室大、主A根部常见狭窄后扩张 心电图 左室肥

5、大劳损，可有心律失常 超声心动图 左室壁增厚.主A瓣口面积缩小，跨瓣 压差增大 心导管检查 可直接测出跨瓣压差,肺血,主动脉血,左室,左室扩大,左室衰竭,舒张压,舒张,舒张期血容量,收缩压,病理生理,主动脉瓣关闭不全,临 床 表 现,1症状 可多年无症状 心悸、心前区不适、头部强烈搏 动感 可有心绞痛 晚期出现左心衰竭的表现,临 床 表 现,2体 征 心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性 心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张 期杂音 血管征：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛 细血管搏动征,并 发 症,左心衰竭 亚急性心内膜炎 室性心律失常,辅助检查,胸部X线 左室大呈靴型心

6、、主A扩张、主A弓突出，搏动明显 心电图 左室肥大劳损，可有心律失常 超声心动图 左室内经及流出道、主A根部内径增大，左室侧全舒张期高速射流 主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊,心脏瓣膜病病人的治疗,1.内科治疗： 预防与治疗风湿活动 并发症的治疗 抗凝治疗 2.外科治疗： 瓣膜置换术 二尖瓣分离术 3.介入疗法,各种人工心脏瓣膜,双叶机械瓣,带支架生物瓣,理想的人工心脏瓣膜应具备的标准,良好的血流动力学性能 不产生栓塞 耐久性强,不易磨损、变形 不损害血液有形成分 置入方便 噪音低,维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率80110次/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。

7、调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压,心脏瓣膜置换术后监测,心脏瓣膜置换术后监测,注意心率、心律的变化 严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。 维持电解质平衡 瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在0 5.0mmolL，补钾浓3 30，注意补镁,心脏瓣膜置换术后监测,观察术后出血情况 引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生 （病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。 开胸止血指征：引流液4ml/()，连续3，用止血药无效,心脏瓣膜置换术后监测,加强呼吸系统管理 术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。 观察有无溶血现象 观察尿色，出现血红蛋白尿应碱化尿液，预防肾衰