讲义之中医内科学--便秘[教学内容]

1、中医内科学便秘细目一：概述 一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2.便秘的源流内经认为大小便的病变与肾的关系密切。伤寒论首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”金匮要略：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代圣济总录将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，医学启源曰：“有胃实而秘者，能饮食，小

2、便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。细目二：病因病机 一、便秘的常见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。

3、如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。细目三：诊断和类证鉴别 一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。二、便秘与肠结的鉴别便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减

4、少，肠结之包块则与排便无关。细目四：辨证论治 一、便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。二、便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药1.热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。2.气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，

5、肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。3.冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤合半硫丸加减。常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。4.虚秘（1）气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。（2）血虚秘主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，

6、健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。（3）阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。（4）阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。四、常见证候治疗加减变化热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子

7、、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤急下存阴。气秘，若腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍；若情志郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。冷秘，若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增强散寒之功。气虚秘

8、，若乏力汗出者，加白术、党参补中益气；排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；气息低微、懒言少动者，加生脉散补肺益气；肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白腻者，加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。血虚秘，若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热，加知母、胡黄连清虚热；阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者，加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；胃阴不足，口干口渴者，用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸；阴亏燥结，热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟

9、。阳虚秘，若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳不足，阴寒冷积，用温脾汤温通脾阳。便秘的分型与中医辨证治疗一.分型便秘在临床上分实、虚两大类型。 实证表现身热面赤，唇干口臭，苔黄燥，脉数而有力。病因多为阳盛体壮，平素过食辛辣、烧、烤、炸等厚味，致胃肠积热；或外感热病传里结于大肠，造成大便干燥坚硬，治宜泻热攻积、荡涤积滞，用急下存阴法。凡阳明腑实、腹满胀痛、内热肠燥、自汗、口渴，具备痞、满、燥、实四大症者，可用大承气汤下之，中病即止，不可多服。 虚证多面色无华，形神不足，肌瘦乏力，气促汗出，心悸头晕，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。所谓虚证乃本虚标实，或虚而挟实，便秘没有纯虚的。病因多与年老体衰

10、，或病后、术后、产后气血两亏，致脾虚运化无权，肠道传送无力，血亏津少，不能濡润肠道，如患有高血压、冠心病更应引起警惕。治宜滋阴养血、润肠通便，用“增水行舟”法，以增液汤、麻仁丸等化裁，使其生津润肠，肠得润便即通。 如久卧床铺，很少活动，食少无便意，肠少蠕动，可用益气宣肺润肠，如提壶揭盖法。因肺与大肠相表里，不仅增液也应疏导，如下水道不通，徒放清水无益。便秘影响食少，食少又难疏导，互为因果关系。药用：黄芪15克、沙参12克、杏仁9克、陈皮6克、麻仁6克、鸡内金9克、黑芝麻12克、槟榔6克，水煎服。这样即能达到理气以通塞，增液以行滞的目的。 对老年人、久病体弱虚证便秘者，既不能用硝、黄猛攻，也不应

11、用参、茸峻补，不然后果难以预料。 便秘一症不可图一时之快任意攻下，番泻叶也不宜久服，不然易损伤肠膜，使便秘加重，排便更缠绵难愈。 便秘初愈，亦应多食胡萝卜、菠菜、蜂蜜、香油、香蕉等，即可痊愈。 还可以使用润滑性泻药，但不宜长期用 甘油或石蜡油：每次10-30毫升口服。 花生油、豆油或香油：每次15-30毫升口服。 蜂蜜：每次20-30毫升，用温开水一杯化开，清晨空腹时服用二.习惯性便秘 习惯性便秘是指大便次数比健康时减少，粪质坚硬，并有不适的感觉，肠道、肛门无器质性病变。主要因腹肌萎缩，无力增加腹压，使粪便停留在结肠时间较长，粪便中的水分大量丢失，以致其干硬难以排泄。解便的间隔时间因人而异，一

12、般为两天以上，且坚硬干燥，或呈颗粒状似羊粪，常伴有左下腹胀闷不适、上腹饱胀、嗳气、恶心、腹痛、肠鸣、排气增多等症状。长期便秘者，还可出现食欲不振、口苦、精神萎靡、头晕乏力、全身酸痛以及头痛、失眠等症状。 中医治疗须分虚、实、寒、热。其中以阴虚火旺体质为多见，可以养阴清热润下法治疗，如麻子仁丸(大黄6克泡水兑服，火麻仁15克，枳实10克，厚朴10克，杏仁10克，芍药15克)、润肠丸(当归10克，生地15克，桃仁10克，火麻仁15克，枳壳10克)等方均可选用。产妇产后便秘及老年之人便秘多属气血虚，则以八珍汤(白芍15克，生地15克，当归10克，川芎10克，党参15克，茯苓10克，白术10克，甘草5

13、克)加减治疗。 气机郁滞者，以顺气行滞，升清降浊法治疗，选苏子降气汤(苏子10克，半夏10克，当归10克，前胡10克，厚朴10克，肉桂5克，生姜3克，大枣10克)加莱菔子10克，枳壳10克，杏仁10克。适用于气机郁滞之便秘。 脾肾阳虚患者，因中气不足，无力宣导大肠而致气虚便秘、顽固性便秘，则以补益脾肾，赔本通便法治疗。方用金匮肾气丸(熟地10克，山药30克，山茱萸10克，泽泻6克，茯苓10克，丹皮10克，桂枝5克，附子6克先煎2小时)或自拟便秘方加减：黄芪40克，党参30克，白术10克，陈皮10克，丹参30克，火麻仁15克，郁李仁15克，桃仁15克，肉苁蓉15克，枳实20克，厚朴10克，生地1

14、0克，麦冬10克，白芍15克，生大黄45克泡水兑服，甘草5克。水煎兑大黄水服。加减：有坠胀感者，加柴胡10克，升麻10克。三.肛裂便秘 肛管的皮肤全层破裂，伴周期性疼痛，并形成梭形溃疡者为肛裂。多因排便过于用力，使肛门皮肤裂伤，肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤继发感染日久而发病。临床以周期性疼痛、便血、便秘为主要特征，其病机以热结肠道、湿热下注和阴虚肠燥为多见。 根据病因及病变程度辨证治疗。 1热结肠道 凡出现大便干结，便时疼痛剧烈，甚则面赤汗出，大便滴血，其色鲜红、或多或少，肛门部灼热瘙痒，小便短亦，舌红，苔黄燥，脉滑实或数而有力者，多因热结肠道所致。治宜泻热通便，养阴凉血。常用凉血地黄汤合麻仁

15、丸。方药：大黄6克泡水兑服，火麻仁15克，枳实10克，厚朴10克，杏仁10克，芍药15克，黄芩10克，生地15克，当归10克，地榆10克，槐角10克，天花粉10克，黄连5克，升麻5克，赤芍12克，荆芥10克。水煎服。 2湿热下注 凡出现大便不畅，肛门疼痛，便中带血或滴血，肛门部潮湿，身倦怠，口苦，舌苔黄腻，脉濡数者，多因湿热下注所致。治宜清热利湿。选方常用止痛如神汤加减。方药：秦艽10克，桃仁10克，皂角刺3克，苍术10克，防风10克，黄柏10克，当归尾10克，泽泻6克，槟榔10克，熟大黄6克泡水兑服。水煎兑大黄水服。 3阴虚肠燥 凡出现大便干燥，便时疼痛或出血，口干咽燥，欲饮不多，舌红，少苔

16、，脉细数者，多因阴虚肠燥所致。治宜养阴生津，润肠通便。选方常用增液汤(生地15克，玄参10克，麦冬0克)，加槐花10克，仙鹤草10克。水煎服。 4血虚肠燥 凡出现面色无华，唇甲苍白，大便干燥，便时疼痛或出血，或头眩心悸，舌质淡，脉细弱者，多因血虚肠燥所致。，治宜补血养阴，润肠通便。选方常用润肠丸(当归10克，生地15克，桃仁10克，火麻仁15克，枳壳10克)加减。 对于便秘而致肛裂的病人，除用内治法进行治疗外，还可采用外治法治疗。 (1)常用外治法如下所述。 1)敷药法 肛裂早期患者，可用生肌散、九华膏或生肌五红膏外搽；陈旧性肛裂患者，可先外用七三丹或红升丹化腐，再用肿意膏消炎，生肌散生肌，皮

17、黏散收口。 2)洗涤法 常用苦参汤(苦参40克，蛇床子40克，白芷15克，银花15克，野菊花15克，黄柏15克，地肤子20克，菖蒲30克、枯矾10克，皮硝30克，花椒15克)加减，趁热先熏后洗；也可用1：5000高锰酸钾溶液便后坐浴，消肿止痛。 3)塞药法 解尽大便，清洗坐浴后，将消炎栓或痔疮宁栓塞入肛门内，消炎止痛。 (2)肛裂便秘的预防方法 总的说来有以下几种。 1)注意起居饮食 不可疲劳过度、酗酒及过食辛辣燥烈食物，如辣椒、葱、生姜、蒜、胡椒，并应忌饮烈性酒、浓咖啡及浓茶等饮料。以免损伤脾胃，滋生湿热，导致湿热下注。 2)防止便秘 避免干硬粪便通过肛门，撕裂肛管上皮。 3)积极治疗肛周皮

18、肤病 肛周皮肤发生湿疹、皮炎、瘙痒等症时，应积极治疗，防止肛周皮肤革化；以免弹性减弱，而导致肛管撕裂。 4)积极治疗皮肤损伤 肛管上皮损伤后，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。 5)积极治疗肛窦炎和肛乳头炎 对患有肛窦炎和肛乳头炎的病人来说，应及时治疗，以免诱发肛裂。 6)坚持锻炼 积极参加体育活动，如跑步、快走、打太极拳、练气功、做体操等。 四.痔疮性便秘 便秘患者中，由痔疮所致者占有很大的比例。因为肛门周围静脉比较集中，便秘时，大便因缺少水分而变得干硬，解便时比正常用力更大，导致肛周静脉严重淤血从而形成痔疮。痔疮形成后，由于大便秘结干燥，排便时，往往会出现肛周疼痛，患者因害怕疼痛而不愿排便

19、，使本来秘结的大便因在体内停留时间过长，水分被过分吸收，而更加秘结干燥。排便还将严重地损伤肛门周围的黏膜组织，两者互为因果形成恶性循环。因此，在治疗便秘的同时必须治疗痔疮，才能取得较好的效果。中医治疗痔疮性便秘多以寒热虚实为纲，进行辨证施治。 1大肠实热型 症见口渴喜饮，唇燥咽干，大便秘结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，或内痔脱出，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数者。治宜清热泻火，凉血止血。常用凉血地黄汤合槐角丸加减，或服痔瘘合剂。方药：槐角10克，地榆10克，大黄6克泡水兑服，黄芩12克，蒲公英10克，千里光10克，地丁10克，赤芍12克，枳壳10克，甘草5克。水煎兑大黄水服。 2湿热下

20、注型 症见肛门红肿胀痛，下坠，坐卧不安，大便干燥，内痔脱出，或便血色暗，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数者。治宜清热解毒，利湿消肿。选方常用止痛如神汤加减。方药：秦艽10克，桃仁10克，皂角刺3克，苍术10克，防风10克，黄柏10克，当归尾10克，泽泻6克，槟榔10克，熟大黄6克泡水兑服。水煎兑大黄水服。 3气滞血淤型 症见肛门肿胀，皮肤色紫，淤块疼痛剧烈，内痔嵌顿，表面紫暗，糜烂，便秘溲黄，或胁痛心烦，舌质紫暗，或有淤斑，苔黄，脉弦数者。治宜活血祛淤，行气消肿。常用活血散淤汤加减，或用血府逐淤汤，加地榆。方药：当归尾10克，赤芍12克，桃仁10克，大黄6克泡水兑服，川芎10克，苏木6克，丹皮10克

21、，枳壳10克，栝楼仁10克，槟榔10克。水煎兑大黄水服。 4.气虚下陷型 症见肛门坠胀难受，少气懒言，面色无华，内痔脱出或脱出后不易复位，便血色淡，舌质淡，苔薄白，脉缓无力或细弱者。治宜补气升陷。选方常用补中益气汤，加地榆。方药：黄芪30克，白术12克，陈皮10克，人参6克泡水服，柴胡10克，升麻6克，当归10克，甘草5克。水煎服。 5阴虚肠燥型 症见头晕咽干，五心烦热，盗汗，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，苔薄黄，脉细数者。治宜养阴润燥。常用润肠丸，加地骨皮，阿胶。方药：当归10克，生地黄15克，桃仁10克，火麻仁15克，地骨皮12克，阿胶6克烊化兑服，甘草5克。水煎兑阿胶液服

22、用。中医内科学泄泻细目一：概述一、泄泻的概念及源流1.泄泻的概念泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。2.泄泻的源流本病首载于内经，素问气交变大论中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名，对其病因病机等有较全面论述，指出风、寒、湿、热皆可致病。难经第五十七难谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”，提出了五泄的病名。金匮要略将泄泻与痢疾统称为下利。汉唐时代将此病包括在“下利”之中，至宋代以后才统称为泄泻。陈无择在三因极一病证方论中提出，不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦

23、可引起泄泻。景岳全书提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在医宗必读泄泻提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法。清代医家对泄泻的认识，在病因强调湿邪致泻的基本机制，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。临证指南医案提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。二、医宗必读提出的治泻九法李中梓在医宗必读泄泻提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。三、泄泻与西医病名的关系西医学中如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参考本篇进行辨证论治。细目

24、二：病因病机一、泄泻的常见病因内因：饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足。外因：外感寒湿暑热之邪，其中以湿邪最为多见。二、泄泻与脾虚、湿胜的关系本病病机关键是湿盛与脾虚，因湿盛而致脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻（久泻）。三、泄泻的病机特点及转化泄泻的病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。其病理因素离不开湿。病理性质：外感寒湿、湿热、伤食、肝气乘脾以实证多见，有脾虚者往往虚实夹杂。病理演变：凡寒湿、湿热、食滞以湿盛为主者可出现急性暴泻；久泻者，因脾胃虚弱，运化无权，聚水成湿而生泄；脾病日久，可伤肾，或由于其他

25、原因损伤肾阳，脾失温煦，不能腐熟水谷成泻，甚者则出现命门火衰之五更泄泻。细目三：诊断和类证鉴别一、泄泻的诊断要点1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。2.常兼有腹胀腹痛、肠鸣、纳呆。3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。二、泄泻与痢疾的鉴别两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。三、泄泻与霍乱的鉴别霍乱是一种上吐下泻同

26、时并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。细目四：辨证论治一、泄泻的辨证要点泄泻应辨虚实寒热，久泻并应辨脾虚、肝郁、肾虚。二、泄泻的基本治疗原则泄泻的治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾；因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。三、寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、肝气乘脾等证候的主症、治法和方药【须牢记的架构图】