骨盆骨折急诊处理的一般原则

1、骨盆骨折急诊处理的一般原则,王秋根 上海长海医院骨科,骨 盆 骨 折,创伤解剖 骨折分型 物理诊断 实验室诊断 影像学检查 出血原因的分析 急诊处理原则,韧带结构是骨盆稳定的重要因素,创伤解剖特点,髂腰韧带 骶髂背侧韧带 骶结节韧带 骶髂腹侧韧带 骶棘韧带,骨盆 前后环,股骶弓及其 支持弓,坐骶弓及其 支持弓,创伤解剖特点,骶髂后韧带是维持后环稳定的关键,创伤解剖特点,外力及骨盆结构决定骨折移位方式,创伤解剖特点,血供丰富并有广泛侧枝循环,创伤解剖特点,可能合并内脏器官损伤,创伤解剖特点,可能合并周围神经损伤,创伤解剖特点,Tile分类（1988,A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（5070%） B型

2、：旋转不稳定，垂直稳定（2030%） B1：开书（前后挤压） B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁 B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环 C型：旋转及垂直不稳（1020%） C1：单侧骶骨骨折；骶髂关节脱位 C2：双侧 C3：伴髋臼骨折,骨盆骨折分型,AO分型系统,A型：骨盆环的力学结构完整,稳定损伤 撕脱 无移位裂隙,骨盆骨折分型,A型：髂前上棘撕脱,A型：单纯坐骨支骨折,A型：髂骨翼骨折,骨盆骨折分型,AO分型系统,B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定,B1：开书 外旋不稳定 B2：侧方挤压 内旋不稳定 B3：双侧,B1型,B2型,骨盆骨折分型,AO分型系统,C型：前后联合及横向不稳定,C1

3、：单侧损伤 C2：双侧损伤 C3：双侧及髋 臼骨折,C1型,C2型,C2型,C3型,C3型,问 诊：受 伤 机 制,直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因 骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见 间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折,物理诊断,外力与骨折移位的关系,外旋外力“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤 内旋或外侧挤压力“桶柄”骨折、同侧损伤 垂直平面上的剪力骶骨骨折 侧方挤压力松质骨嵌压，韧带结构完整 剪式应力骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位,物理诊断,物理诊断,视诊,视 诊,物理诊断,腹部体检

4、、穿刺 肛门及阴道检查,特殊试验及体征,骨盆挤压、分离试验骨盆环完整性破坏 “4”字试验骶髂关节损伤 Destot征骨盆骨折出血 Ruox征侧方压缩骨折 Earle征尾骶骨骨折,物理诊断,骨盆挤压及分离试验,4”字试验,实验室诊断,常规：血常规、生化 备血：血型、血交叉 酸碱度、血氧：动脉血气 凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等,影像学诊断 X线平片,对比双侧 骶髂关节间隙 骶骨形象变化 腰大肌影象,影像学诊断,入口位及其线表现,病人仰卧位，X线球管从头侧指向 骨盆部并与垂直线成 40度角,影像学诊断,出口位及其线表现,病人仰卧位，X线球管从头侧指向

5、骨盆部并与垂直线成 40度角,1、髂耻线 2、髂坐线 3、X线“U”形影像 4、髋臼顶 5、髋臼前缘 6、髋臼后缘,髋关节前后位,1、前柱 2、后缘,仰卧，向健侧旋转45位时摄片,髂骨的闭孔斜位OOV,1、后柱 2、前缘,仰卧并向患侧旋转 45位时摄片,髋骨的髂骨斜位IOV,急诊诊断意义,是否累及骶髂关节 骨盆环骨折及脱位情况 是否累及盆腔脏器 骨折片是否移位于盆腔或者关节腔 骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小 明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔,易误诊病例（一,姜某 男48 侧方挤压暴力,易误诊的病例（一）嵌插型骨折,易误诊病例（二,易误诊病例（二）骶孔区骨折,易误诊病例（三,易误诊

6、病例（三,易误诊病例（三）开书型骨折,骨盆的动脉供应,后中环：髂腰、骶外侧、臀上动脉 前中环：闭孔、阴部内、髂外动脉及其分支 侧环：闭孔动脉,Brotman骨盆血管环,盆部动脉的侧枝循环,盆部动脉的侧枝循环（二,骨盆的静脉网,骨盆骨折出血的原因,前段： 占70.2；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉 中段：占65，髋臼窝处；闭孔动、静脉 后段：约17，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支,一、接近骨盆壁的主要血管损伤,骨盆骨折出血的原因,二、骨盆壁静脉丛 三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏 四、骨盆骨折断端,腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别,腹膜后血肿与腹腔内

7、出血脏器破裂的鉴别（二,腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（三,控制骨盆骨折出血的方法,自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整 抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险 栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血2000ml）时采用，需专业人员 骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合,关于髂内动脉结扎的思考,阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施 存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍 可作为切开复位、止血手术的一部分,关于髂内动脉结扎的思考（二,动脉损伤发生率仅为1020% 侧枝循环存在，接扎后还可继续出血 切开手术本身对“自我

8、压塞”不利 对严重出血可进行选择性动脉栓塞术,介入栓塞的应用指征,活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者 骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难 患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音 外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失,郑某，M，52，腹膜后巨大血肿,双侧髂内髂外动脉完整,腰三动脉出血,栓塞术后,骨盆骨折接诊思路,检查并治疗危及生命的损伤 对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型 对需手术病例进行术前计划,骨盆骨折治疗原则,治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤 设法保留损伤的肢体 及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤,急诊骨盆损伤的3

9、0分钟 预 案,05分钟,外出血？ 压榨创伤,急诊手术,是,否,复苏抢救 （通气道，循环） 基本诊断（胸片，骨盆片， 腹部B超，血液检验，备血,止血 固定骨盆环,骨盆环稳定？ 循环稳定,是,否,10 15分钟,急诊固定 （C型钳，外固定架） 输血输液,循环稳定,进一步完善诊断 继续多发损伤的治疗,是,否,15 30分钟,手术切开止血 探查 压塞 适当的骨盆环固定,ICU,血管造影栓塞术,循环仍不稳定,骨盆骨折治疗-ABCDEF方案,A-airway 气道： 通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流 B-bleeding 出血： 扩充血容量、输注5L液体和血后给予23个单位新鲜冻干血浆

10、和78单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折,ABCDEF方案2,C-CNS 中枢神经系统： 过度通气、保持PCO2 在3035mmHg、大剂量肾上腺皮质激素 D-disgestive 消化： 腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超,ABCDEF方案3,E-excretory 排泄： 尿道、膀胱损伤 F fracture 骨折： 其它部位骨与关节损伤,骨盆骨折分型与治疗,A型：卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需手术治疗 B型： B1：外固定器或前环切开复位内固定 B2、3：卧硬床，对症治疗3-4周。对耻骨联合交锁者可试行手法复位

11、 C型：积极手术复位，固定,复位及固定器械,1、双爪复位钳；2、三爪复位钳；3、大号弯头复位钳4、小号弯头复位钳；5、顶棒；6、大复位钳；7、小复位钳；8、复位巾钳；9、骨盆复位钳；10、Schanz螺钉（6mm）；11、通用T形手柄卡头；12、坐骨神经牵开器,外固定支架,内固定物 钢板螺钉系列,3.5mm和4.5mm弯曲的、直的重建钢板。 超长的3.5mm，4.5mm和6.5mm螺钉,内固定物 记忆合金系列,髋臼骨折 镍钛记忆合金 三维内固定系统,内固定物 可吸收螺钉系列,适用于 非负重区， 闭合性骨折,肖某，女，17,王某，男，32岁,汪某，男，34,凡某，男，53岁，C2型,宋某，女，37,肖某、女，37，保守治疗后一年,第一次手术,第二次手术,陆某，男，48 骨盆骨折、左髋臼横行+后壁骨折,术后三月复查,吴某，男，18， 高处坠落 前柱骨折波及髂翼,术后三天,术后一月,术后两个月，切口愈合，患髋功能恢复佳,