南丰县《出生医学证明》工作文书参考样表

1、南丰县出生医学证明工作文书参考样表目录1. 单亲母亲情况说明 ?2. 医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明?33. 亲子关系声明 ?44. 办理出生医学证明授权委托书 ?55. 出生医学证明签发机构及印章备案表?66. 出生医学证明换发申请表 ?77. 出生医学证明补发申请表 ?88. 出生医学证明首次签发登记表 ?99. 医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表?1010出生医学证明入库登记本 ?1111. 出生医学证明出库登记本 ?1212. 出生医学证明首次签发登记本 ?1313. 医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本?1414. 出生医学证明换发登记本 ?1515.

2、出生医学证明补发登记本 ?1616. 出生医学证明废证登记本 ?17单亲母亲情况说明姓名：岁，身份证号码：，住址：，联系电话：本人于年月日在医院分娩一（活）孩，取名在申领新生儿出生医学证明时，因原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。签字：（按手印）年月日新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明县（市、区）乡（镇、街道）行政村（居委会）村（居）民，岁，身份证号码：，住址：，联系电话：。村（居）民，于年月日，由于原因，在处，由接生（接生者身份证号码：）分娩一（性别）孩，取名。以上情况属实，并愿意承担由于提

3、供情况不实而产生的一切后果。特此说明。村委会（居委会）负责人签字：村委会（居委会）签章年月日亲 子 关 系 声 明（ 婴儿 姓名 ），（ 性 别 ） 是（ 母亲 姓 名 ） 与（ 父亲 姓 名） 亲生 。母 亲 姓 名出 生年 月国 籍民 族现 居 住 地联 系电 话 :父 亲 姓 名出 生年 月国 籍民 族现 居 住 地联 系电 话出 生 时 间 :年月日时出 生 地 :省地县 ( 市 )村由( 接 生人 员 姓名接 生 , 与 婴 儿关 系因原 因 , 未 在 医 院 出 生 。出 生 时 婴 儿 状 况1、 好2 、 一般3 、 差以 上 情 况 若 不 属 实 ， 愿负 法 律 责 任

4、。乡母 亲 签 名身 份 证 号日 期父 亲 签 名身 份 证 号日 期( 或 监 护 人 签 名日 期)证 明 人 签 名日 期证 明 人 与 婴 儿 关 系办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲） ：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的出生医学证明 。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从年月日起至年月日止。委托人签字：年 月日受委托人签字：年月日出生医学证明签发机构及

5、印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：盖章单位：填表日期：年月日出生医学证明换发申请表原证编号新生儿姓名新生儿性别姓名新生儿母亲有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页正页和副页领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正页或正副页及1.新生儿父母的书面申请（）相关材料粘贴处2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母

6、有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5. 其他姓 名与新生儿关系领证有效身份证件类别人有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日出生医学证明补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别姓名新生儿母亲有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.新生儿父母

7、户口登记簿原件和复印件（）6. 其他姓与新生儿关系名领证有效身份证件类别人有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好 一般差 体重克（ g）身长公分（ cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息出生医学证明新生儿姓名存根粘贴处母姓名年龄亲国籍民族信有效身份证件类别息有效身份证件号码父姓名年龄亲国籍民族信有效身份证件类别息有

8、效身份证件号码家庭住址领姓名证有效身份证件类别人有效身份证件号码与新生儿关系以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明 一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注：1、填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息婴儿姓名性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良

9、好 一般差体重克（ g）出生身长公分（ cm）母姓名年龄出生医学证明亲国籍民族存根粘贴处信有效身份证件类别息有效身份证件号码父姓名年龄亲国籍民族信有效身份证件类别息有效身份证件号码家庭住址领姓名与婴儿关系证有效身份证件类别人有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1. 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明” ；2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证： （ 1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时家庭接生员考核合格证书复印件） ；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（ 3）亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法

10、律责任。出生医学证明 一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注：1、填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。出生医学证明入库登记本单位名称：序号入库日期 ( 年月日 )入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名第页出生医学证明出库登记本单位名称：序号出库日期 ( 年月日 )出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名第页出生医学证明首次签发登记本序领证日母亲新生儿性出生出生证编号领证人有效身份证号码领证人签发人盖章人号期姓名姓名别日期签名签名签名第页医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本序领证日母亲新生儿性出生出生证编号领证人有效身份证号码领证人签发人盖章人号期姓名姓名别日期签名签名签名第页序领证母亲新生儿性出生原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证号码领证人签发人