气道管理及氧疗最终版PPT课件

1、气道管理及氧疗,急诊科 张凯凯,一般气道管理 人工气道的管理,气管,预防和解除上呼吸道梗阻 预防误吸 便于吸出呼吸道分泌物 机械通气 改善通气、纠正缺氧,1、舌（根）后坠； 2、呕吐物、痰液、血液堵塞； 3、异物堵塞； 4、外伤导致的结构破坏,舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因,心跳骤停; 昏迷; 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵; 肥胖、老年患者、大手术后,看 听 心率、血压的改变 血气分析变化 家属向你报告,上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症 心率血压心跳停止,注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化,推举下颌法：术者双手对

2、称向前推下颌使患者 舌体前移，气道开放,单手EC,双手EC,四种方式： 1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开 4、环甲膜穿刺术,保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸 注意：重在管理，重在预防,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了 预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一； 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提； 急救医生必须掌握的重要技术之一,人工气道管理,保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量以维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 提供紧急情况下的给药途径,经口气管插管 较难耐受 使用

3、较粗的管道,可提供更有效通气 经鼻气管插管 较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险,根据是否暴露声门分为 （1）明视 （2）盲视 院前急救常用方法经口明视气管内插管 指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法,由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法保护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停,喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 严重凝血功能障碍 巨大主动脉瘤 没有绝对禁忌，只有相对禁忌,现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊,导管接头,充气管,导气管,套

4、囊,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿21cm 男性内径7.58.5， 距门齿23cm 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右,麻醉喉镜是用来显露喉和声门，以便明视下进行气管内插管的器械。 由镜柄和喉镜片两个部分组成,气管导管 喉镜 管芯 牙垫 胶布,简易呼吸器 听诊器 注射器 石蜡油,经口气管插管操作,经口气管插管操作,判断气管插管是否进入气道,看：呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声 主气道内？ 双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致 主气道内的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平 经验估计：经口插管（22+

5、2）cm 经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm 金标准：气管镜、胸片,一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,人工气道梗阻的特点 隐蔽性 原因复杂 危害严重：潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻的常见原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,导管相关性肺炎”发病基础 人工气道的建立削

6、弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动） 人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降,发生基础,细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生 细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径,预防措施,1、吸入气体的过滤、加温加湿（37 ，湿度100） 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出 3、减少经气囊吸入,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003 Drakulovic et al, Lancet, 1999,354

7、:1851,In the absence of medical contraindication(s,半卧位,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,声门下持续吸引,气囊管理,气囊压力 20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的 重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理 20cmH2O气囊压力35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够

8、但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,气囊充气法 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气 2、用手指感觉充气囊的充盈度 3、气囊内注入气体的容量 4、最小漏气技术、最小闭合容积 5、应用气囊测压表,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,氧疗,缺氧与低氧血症的含义一样吗？ 氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧,缺氧、低氧血症、氧疗的概述 氧疗的目的、适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式,氧疗的内容提要,氧疗的内容提要,缺 氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足 够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。 低氧血症

9、：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。 氧气疗法（oxygen therapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度 (SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法,缺氧、低氧血症及氧疗的定义,低张性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,血液性缺氧,大气21,缺氧的类型,Hb,细 胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,1.低张性缺氧 常见于高山病、COPD、 先天性心脏病等,2.血液性缺氧 常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等,3

10、.循环性缺氧 常见于休克、心力衰竭、栓塞等,4.组织性缺氧 常见于氰化物中毒、大量放射性照射等,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防和减轻心肺负荷,心跳呼吸骤停 低氧血症（PaO224 bpm） 对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 88% 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片,急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重 哮喘 COPD 支气管扩张 ARDS,将鼻导管前端插入鼻孔内约1CM，导管环固定稳妥即可（见下图）。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易

11、接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一,鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者,鼻导管、鼻塞给氧法,优点：使用简单方便，不影响咳痰和进食,鼻导管、鼻塞给氧法,轻度呼吸衰竭,适用范围,型呼吸衰竭,鼻导管、鼻塞给氧法,氧流量的调节范围 1. 1L-4L/min 为最合适的 2. 4L/min,对局部黏膜刺激性大 3. 7L/min病人难以耐受,1,4,不耐受,BEST,氧流量,单位L/min,氧气浓度与流量的关系,单位L/min,氧流量,33,1,3,4,25,45-50,换算方法：Fi

12、O2(%) 21+4氧流量,29,2,面罩法,将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出(见下图）。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量，一般需要6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者,面罩给氧法简单面罩,优点：可以提供较高流量的吸入氧分数,面罩给氧法简单面罩,低氧血症比较严重的型呼衰如：哮喘；肺炎严重贫血,适用范围,ARDS,面罩给氧法简单面罩,简单面罩氧流量的调节范围 5-8L/min为最合适的 8L/min,由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,BEST,5,8,CO2 蓄积,氧浓度很少增加,氧流量,单位L/min,面罩

13、给氧法简单面罩,5,6,7-8,氧流量,55-60,40,45-50,吸入氧浓度与氧流量的关系,单位L/min,氧气头罩法,将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿,氧气枕法,氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置,1）低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO260%以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。 （4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm的压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气性坏疽等,氧疗类型,给氧的方法分类,非控制 性氧疗,非控制性氧疗,鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法 普通面罩给氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重复吸收面罩、无重复吸收面罩 氧帐或头罩给氧法,空气稀释面罩吸氧法 呼吸机给氧法,控制性氧疗,给氧的方法分类,氧疗的效果评价,患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变