慢性乙型肝炎治疗

1、慢性乙型肝炎治疗现状,乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布,WHO and CDC fact sheets, available at and ,全球60亿人口,20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3,慢性HBV感染者3. 5-4.0亿，其中亚洲占2/3 ，中国占1/4,25%40%最终将死于肝功能失代偿、肝硬化或肝癌,Kew MC. Viral hepatitis Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998,肝硬化,失代偿期肝硬化,肝细胞癌(HCC,2023,615,1220,

2、慢性乙肝是进展性疾病5年内慢性乙型肝炎的病情进展情况,慢性乙肝,死亡,2. 胆红素测定,1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,2）尿二胆,尿胆红素： 均为结合胆红素。 尿胆素原： 急性黄胆高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆原可阴性,3. 甲胎蛋白（AFP,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高 预后较好？ 诊断原发性肝癌（PHC）：500 ng/ml，4周以上 200-500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否

3、为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,乙 肝,1. “两对半”的意义判定 有无传染性,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者 不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测。 抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者 病毒复制活跃。 抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染

4、：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10,10,三部曲,慢性乙型肝炎治疗方法,主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,1) HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为104 拷贝/ml)； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT 应10ULN，血总胆红素水平应2ULN (3) 如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到

5、上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗,抗病毒治疗药物,干扰素 普通干扰素、聚乙二醇化干扰素 核苷类似物 拉米夫定 贺普丁 阿德福韦酯 贺维力、明正、代丁、丁克等 替比夫定 素比夫 恩替卡韦 博路定、和定 替诺褔韦 国内无,干扰素的副作用,副作用多，很多病人无法耐受 流感样症候群 一过性骨髓抑制 精神异常 诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 其他 有效率低 10%-40% 干扰素治疗的禁忌证、相对禁忌证,拉米夫定,耐药突变病毒学及生化学维持应答率随LAM用药时间的延长而逐渐降低。但在出现HBV突破感染的患者，这些组织学改善被抵消。 在LAM

6、治疗的第1年，基因型耐药率为14%32%，治疗5年则上升至60%70,阿德福韦酯,起效慢 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 分别为28%、45%和56%。 大剂量有肾毒性 在ADV持续治疗45年的代偿期肝病患者约为3%，在器官移植患者约为12%，在ADV治疗1年的失代偿期肝硬化患者约为28%。 ADV的耐药率相对高，在治疗第1、2、3、4、5年分别为0%、3%、11%、18%、29%。 ADV耐药突变株对ETV仍然敏感,替比夫定,LdT抑制HBV复制的效果优于LAM，但LdT的耐药率亦较高 LdT治疗1年和2年后的基因型耐药率，在HBeAg() CHB患者分别为4.4%及21.6%，在

7、HBeAg() CHB患者分别为2.7%及8.6%。 单用LdT治疗CHB的价值有限。 与干扰素联用有外周神经损害,恩替卡韦,在降低血清HBV DNA水平及诱导组织学改善方面，ETV对亚洲人、HBV基因型A-D、治疗前宽范围的HBV DNA及ALT水平。 HBeAg血清学转换率与治疗前的ALT水平相关。治疗前ALT2 ULN、25 ULN、5 ULN的患者，HBeAg血清学转换率分别为12%、23%、39%。 高耐药基因屏障，低耐药率 ETV初始治疗，5年基因型耐药分别为0.2%、0.5%、1.2%、1.2%、1.2,AASLD慢性乙型肝炎防治指南,初始治疗使用抗病毒活性高、耐药率低的药物,

8、或联合用药 慢性乙型肝炎患者，初始治疗可选用普通IFN、PegIFN、LAM、ADV、ETV或LdT;但 LAM和LdT不作为首选。 肝硬化 代偿期: 初始治疗可选用LAM、ADV、ETV或LdT, 其中LAM和LdT不作为首选。 失代偿期: 首选ETV或LAM(或LdT)/ADV联合治疗,恩替卡韦,日本、加拿大、韩国、印度、巴西等国家均把恩替卡韦作为慢性乙型肝炎治疗的首选药物,不良事件,临床验证中ETV的安全性与LAM相似。 在啮齿目动物中进行的试验表明，超过人类治疗剂量340倍的ETV可引起动物发生肺腺瘤、肺腺癌、脑神经胶质瘤及HCC。 迄今为止，并未发现接受推荐剂量ETV或LAM治疗的患者在HCC或其他新生物方面的发生率有显著差别,交叉耐药,恩替卡韦对拉米夫定耐药的病毒株的抑制作用比野生株减弱8至30倍。 恩替卡韦对阿德福韦耐药性变异的病毒也完全敏感。 拉米夫定耐药的患者，应用恩替卡韦5年的耐药率为6%、15%、36%、46%、51% 。 恩替卡韦失效的病人，对