髋关节置换术围手术期管理ppt课件

1、髋关节置换术的围手术期管理,广州市红十字会医院骨科,髋关节置换术手术适应症,原发性或继发性髋关节炎： 先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 强直性脊柱炎 骨性疾病： 股骨头坏死 骨肿瘤 髋部骨折 高龄股骨颈骨折 其他： 慢性髋关节脱位等,髋关节置换术手术适应症：先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎,髋关节置换术手术适应症：左股骨颈骨折 Garden III型,髋关节置换术手术适应症：左侧股骨头无菌性坏死,术后管理,术中管理,术前管理,髋关节置换术的围手术期管理,Your footer,Your logo,术前评估,影像学检查,假体选择,髋关节置换术的围手术期管理

2、-术前管理,Your footer,Your logo,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估,内科情况,体征,年龄,症状,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估： 年龄： 全髋关节置换术主要适合60 岁以上老年群体 对全身性和多关节病变（骨肿瘤、类风湿性关节炎等）可适当放宽 年龄是选择髋关节置换术重要但不唯一的因素，重要的是关节病废症状和病废严重程度,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估： 症状： 保守治疗疼痛症状无法缓解或加重者 病变致关节功能丧失严重者 仅有影影像学表现而无临床症状，或关节强直在功能位而无疼痛症状，不宜手术,髋关节置换术的围手术期管理 -术

3、前管理,术前评估： 体征： 跛行 双下肢不等长 关节活动障碍 关节畸形等,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估： 体征：术前专科检查 行走步态 双侧关节外观 双下肢长度 双侧髋关节活动度 臀大肌、臀中肌肌力等,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：髋关节活动范围检查,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：臀大肌、臀中肌肌力检查,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估： 体征：术前其他体格检查 腰部相关检查（与退变性腰椎间盘病、腰椎管狭窄症等鉴别） 膝关节相关检查（与骨关节炎等鉴别,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估： 髋关节Harri

4、s评分 90-100分 优 80-89分 良 70-79分 可 70分 差,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：内科情况 循环系统：常规心电图检查，既往高血压或者冠心病等心脏疾病患者需行心脏彩超检查，术前控制血压。 围手术期包括紧张情绪、低氧血症、疼痛等均可能导致血压升高。降压至140/90mmHg为宜。伴有糖尿病和肾脏病的病人降压目标为130/80mmHg，降压药服用至手术当天。 防止低舒张压！鹿特丹研究中心调查了2351例老年高血压病人, 发现服用降压药后舒张压70mmHg的老年人发生卒中的危险明显升高。因此不推荐将老年患者舒张压70mmHg,Smulyan H,Safar

5、ME.The diastolic blood pressure in systolic hypertensionJ. Ann Intern Med,2000,132(3):233-237. 喻田, 余志豪.围术期高血压的发生与处理 J .中华麻醉学杂志, 2002, 22(6):382,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：内科情况 呼吸系统： 老龄患者术后肺部并发症发生率极高，占全部手术术后并发症40%以上，导致死亡占术后总死亡率的20%。 全身麻醉会改变病人对其呼吸运动的控制，术后疼痛会限制肺的换气功能。麻醉本身会改变肺泡巨噬细胞的功能，从而增加肺部感染的机会。 术前应戒烟，完

6、善胸片及肺功能检查，行肺功能锻炼（包括适当的体能锻炼、深呼吸及腹式呼吸锻炼，正确的咳嗽、咳痰练习等）对于减少围手术期呼吸系统并发症的风险有帮助,吴国豪，庄秋林.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理 J .中国实用外科杂志2011，31（2）:109-111,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：内科情况 内分泌系统： 术前禁食可引起病人血糖波动。对于有糖尿病病人，术前应监测血糖、检查糖化血红蛋白等指标。 术前服用口服药物患者应口服降糖药至术前一天晚上（磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特除外）。 使用胰岛素患者应继续使用胰岛素控制血糖，术前禁食后病人需滴注葡糖糖+胰岛素维持血糖轻度升高

7、状态（5.6-11.2mmol/L）。 避免低血糖,尚健, 尹义存, 姚合斌.糖尿病患者围手术期的血糖控制J.海军总医院学报，2011 ，24（2 ）:94-95,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,术前评估：内科情况 其他： 长期服用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷）病人应术前停药至少一周 肾功能衰竭规律透析病人围手术期继续透析治疗 伴有其他内科疾病患者继续相关内科治疗,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,影像学检查：平片 术前平片应包括骨盆正位、髋关节侧位片、腰椎正侧位+动力位片、必要时行双膝关节正侧位片,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,影像学检查：平片 行腰椎正侧位+动力位片

8、评估腰椎病变情况，必要时行腰椎MRI检查,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,影像学检查：CT CT扫描相比平片可以提供更多的影像信息和更精确的测量数据。 三维CT技术可以精确的建立骨骼形态外观, 而且允许进行多平面角度线性测量。 对于先天性髋臼发育不良病人可以借助CT术前重建，判断髋臼骨量，模拟植入髋臼假体,许杰，马若凡，李登.髋臼发育不良髋关节置换前髋臼侧的三维测量J.中国组织工程研究，17（43）:7507-7513. 李毅中，李建龙，林金矿.股骨近段CT扫描与全髋关节置换的术前计划J.中国组织工程研究，15（9）:1536-1540,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,影像学检

9、查：MRI 对于股骨头无菌性坏死患者，平片检查无法完全了解股骨头坏死情况，行MRI检查有助于判别,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,影像学检查： 明确诊断 对病变进行 分级分期 辅助选择假体 根据影像学表 现选择最优的 手术方式,影像学检查：DDH继发骨性关节炎的分期：tonnis分期 0期：没有髋关节骨性关节炎的表现 1期：股骨头与髋臼出现轻度的骨硬化，关节间隙轻度狭窄或股骨头形态轻度变形 2期：股骨头内小囊性变，关节间隙中度狭窄，股骨头形态中度变形； 3期：股骨头或者髋臼大囊性变，关节间隙重度狭窄，髋关节严重畸形,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,髋关节置换术的围手术期管理 -

10、术前管理,假体选择 髋关节人工假体包括单纯生物型假体、单纯骨水泥型假体、混合型假体（髋臼假体生物型、股骨假体骨水泥型）。 生物型髋臼假 体、生物型股 骨假体、骨水 泥股骨假体,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,假体选择 年龄 骨质情况 骨缺损情况,Hailer NP，Garellick G，Karrholm JUncemented and cemented primary total hip arthroplastty in the Swedish Hip Arthroplasty egisterJActa Orthop，2010，81:34-41 谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修

11、的原因分析及假体选择J.中华全科医学，2013，16（6 ）:861-863,骨质情况,骨缺损程度,生物型假体,混合型假体,年龄,骨水泥型假体,髋关节置换术的围手术期管理 -术前管理,假体选择 髋臼侧：生物学固定假体为首选。 股骨侧：生物学型或骨水泥型假体具有相近长期疗效，选择何种假体主要取决于患者年龄和骨质情况,Hailer NP，Garellick G，Karrholm JUncemented and cemented primary total hip arthroplastty in the Swedish Hip Arthroplasty egisterJActa Orthop，20

12、10，81:34-41 谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择J.中华全科医学，2013，16（6 ）:861-863,生物型假体,混合假体,术后管理,术中管理,术前管理,髋关节置换术的围手术期管理,Your footer,Your logo,髋关节置换术的围手术期管理 -术中管理,麻醉方式选择 腰硬联合麻醉VS全身麻醉 腰 硬 联 合 麻 醉,缺点 脊柱退变和黄韧带钙化 长期髋关节骨关节炎可引起的脊柱侧弯和变形 麻醉穿刺较困难,优点 患者清醒，利于观察Example text,减少麻醉药物使用量 心脑血管意外发生率低 降低DVT 的发生率,髋关节置换术的围手术期管理 -术

13、中管理,麻醉方式选择 腰硬联合麻醉VS全身麻醉 全 身 麻 醉,缺点 术后发生呼吸系统感染、深静脉血栓等并发症可能性增加。 麻醉费用较腰硬联合麻醉费用相对高,优点 避免置换操作声音或临床医师的谈话对患者的不良刺激。 对于椎管内麻醉难以穿刺患者气管插管全身麻醉安全可靠。 全麻下患者能耐受各种特殊体位， 可进行控制性降压。 Example text,髋关节置换术的围手术期管理 -术中管理,麻醉方式选择 老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，关节置换前经综合治疗，改善全身症状再行关节置换可增加患者对麻醉、置换的耐受力。 需要根据患者年龄、一般情况、身体耐受程度等因素综合判断麻醉方式,李光辉，李

14、锋，陈超.麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响J.中国矫形外科杂志，2003，11（12 ）:130-132. 刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择J.中国组织工程研究与临床康复，12（44 ）:8742-8745,髋关节置换术的围手术期管理 -术中管理,止血药物使用 术中使用止血药物（血凝酶、氨甲环酸等）可在术中一过性地改善部分凝血功能，减少术中出血量。 预防性使用注射用血凝酶不会增加术后血栓形成的风险,王政，钟士銮，姚群.血凝酶对人工髋关节置换术患者术后下肢静脉血栓形成的影响J.临床麻醉学杂志，2009 ，25（2 ）:130-132. 何锡强，汪蓓，赵辉.注射用血凝酶对髋关节置

15、换术患者围术期出凝血功能影响的研究J.中华创伤杂志，2004，20（11 ）:685-687,术后管理,术中管理,术前管理,髋关节置换术的围手术期管理,Your footer,Your logo,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,术后一般管理 心电监护、低流量给养、补液、预防感染（术前预防使用抗生素，术后48h内常规使用抗生素，48h后根据患者症状体征及相关辅助检查指标来判断）。 喹诺酮类及林可霉素类抗生素在髋关节组织中分布浓度较高，因此髋关节置换手术预防用抗生素可选用喹诺酮类及林可霉素等。 对于怀疑有感染病例，应常规行分泌物培养，行药敏试验，根据培养结果和药敏试验使用抗生素,赵巍，霍建

16、忠.骨科围手术期感染与抗菌药物的应用策略J.山西医药杂志，2014 ，43（10）:1141-1143. Bucher BT,Warner BW,Dillon PA.Antibiotic prophylaxis and the prevention of surgical site infectionJ.Currn pediatr,2011,23(3):334-338,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,镇痛管理 超前镇痛 术前用药、术中用药。 术后多模式镇痛 静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、药物、功能锻炼、局部理疗。 多机制药物联合镇痛 非甾体抗炎止痛药（布洛芬、罗非昔布、塞来昔布、洛索洛芬钠

17、等），阿片生物碱类药物（吗啡），阿片受体激动药（哌替啶、曲马多），阿片受体部分激动药（罗通定）。 个体化治疗 根据不同患者疼痛程度制定个体化治疗方法,肖伟元.帕瑞昔布钠超前镇痛联合PCIA在关节置换围手术期镇痛的疗效观察.博士论文，2013,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,超前镇痛 概念 指在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的镇痛措施,通过减少伤害性刺激的传入,降低外周和中枢疼痛敏感化。 镇痛方案 推荐术前一周开始予治疗剂量非甾体类抗炎药口服（塞来昔布200mg po Bid or 洛索洛芬钠 60mg po Tid），直至术前一天。术前8h可加服一次以进一步提高痛阈。 术中可使用镇痛

18、药物（ 11000 肾上腺素0.6 ml+罗哌卡因150 mg+吗啡510 mg+得宝松1 ml+生理盐水100 ml）于关节囊、臀中肌等局部浸润注射。 超前镇痛可降低患者术后疼痛评分、减少术后镇痛药物用量,辜晓岚.超前镇痛的机制及其研究进展J.医学研究生学报，2008，21（1）：98-102,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,术后多模式镇痛 静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、药物、功能锻炼、局部理疗。 静 硬 脉 膜 镇 外 痛 镇 泵 痛 泵,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,0-10数字疼痛强度量表,疼痛评估方法-数字分级法（NRS,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,疼痛评估方法-视觉描述标尺法（VAS,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,极度疼痛 重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 少量疼痛 无痛,疼痛评估方法- Wong-Baker Face 法,髋关节置换术的围手术期管理 -术后管理,多机制药物联合镇痛 疼痛的规范化管理 明确治疗目的、诊断与评估、制定治疗计划与评估、采取有效治疗、明确药物治疗原则。 按时给药，疼痛症状未缓解调整镇痛方案 疼痛不应成为避免或推迟功能