大学精品课件：呼吸系统核医学讲课12

1、呼吸系统,北京大学第四临床医院 北京积水潭医院核医学科 张连娜,病例-病史,患者，女性，70 岁。因反复右上腹痛4 年，加重一月入院。患者有胆囊炎、胆石症病史4 年，拟行胆囊手术，但入院后发现患者有明显气喘、口唇发绀、低氧血症，故转入呼吸科。追问患者，其胸闷、气喘等症状始于住院前半个月，但未重视。 既往患者于住院前因车祸致盆骨及胸椎骨折而卧床休养约有2 个月,病例-查体,BP 110 /60 mmHg，RR26 次/分，P72 bpm，T37，左下肺可闻及湿啰音，心率72bpm，节律规整，腹平软，莫菲氏征阳性，双下肢不肿,病例-辅助检查,动脉血气分析: pH7. 49，PO2 55mmHg，P

2、CO2 29 mmHg; D-dimer 1. 8 mg /L( 0. 3 mg /L) ; UCG 示双心房增大、二尖瓣、三尖瓣轻度返流; 胸片示左下肺心缘旁斑片状影; 下肢彩色多普勒示双侧下肢深静脉瓣关闭不全，左下肢腘静脉远端及胫后静脉内血栓形成,病例-通气灌注显像,肺通气显像示无通气障碍; 肺灌注显像示左肺下舌段、前段、背段、前基底段、及右肺外段、前段见异常放射性核素稀疏区,呼吸系统核医学的主要内容,1、肺灌注显像(pumonary perfution imaging) 2、肺通气显像(pumonary ventilation imaging) 3、呼吸系统核医学临床应用 4、下肢静脉显

3、像,肺的解剖及生理,鼻、咽、喉 呼吸道的结构包括 气管、支气管、终 末细支气管,呼吸全过程示意图,肺动脉 机能血管 肺静脉 肺血管 支气管动脉 营养血管 支气管静脉 机能血管完成气体交换 营养血管为肺组织提供营养,肺灌注显像,Pumonary perfusion imaging,肺灌注显像的原理,显像剂为 99mTc-MAA(macroaggregated albumin 大分子聚合人血清白蛋白； 10-60m)或99mTc-HAM(人血清白蛋白微球； 10-30m) 。 显像机理为：肺毛细血管直径7-9m。 微血管栓塞嵌顿,直径7-9m,直径10m,肺毛细血管,显像剂的大小要适宜 过大：不良

4、反应、“热点” 过小：肝脾显影,肺灌注显像剂的要求,显像剂颗粒过小,安全性,显像剂的颗粒数为20-50万，被栓塞的肺毛细血管仅占毛细血管总数的几十万分之一。 显像剂在肺内很快被降解 体循环 被单核巨噬细胞吞噬清除，有效半衰期为3-5h。 不会引起血液动力学和肺功能改变，是一种安全的检查,方法,注射前- 99mTc-MAA混悬液应充分摇均 注射时- 静脉注射避免回血过多 缓慢注射 嘱病人深呼吸，吸氧 注射后-行前、后位；左、右侧位；左、右后斜位；左、右前斜位显像,采集,体位：卧位，避免重力作用的影响。 直立位，在怀疑肺动脉高压时应用。 注射后5-10min行前、后位；左、右侧位；左、右后斜位；左

5、、右前斜位显像,正常肺灌注显像,1、正常图像两肺轮廓完整，放射性分布比较均匀，肺外带及肺尖放射性略低，前后位右肺底常呈向上弧形， 2、左肺内有主动脉弓及心脏压迹，因而小于右肺， 3、后前位两肺大小接近，中间空白区为脊柱及纵隔，心影被左下肺遮盖而不清楚。 4、LL位前下缘内凹为心脏压迹,图像解读,异常影像,1.不正常肺灌注显像图表现为肺叶或肺段性(楔形，常见于肺栓塞)或不规则形放射性缺损，但一个体位出现的缺损，尤其是斜位，必须在其他体位亦有同样部位的缺损才能判断异常。 2.正常吸烟者的图像有时也可能有小的灌注缺损区。 3.胸膜病变可影响正常图形，如胸膜增厚或少量胸腔积液在侧位或斜位可产生“叶间征

6、”(叶间裂增宽，形成线性放射性缺损)；中量积液可形成类似肺段状放射性缺损，但改变体位显像可消失；大量积液可压迫全肺使肺影缩小,肺灌注显像用于肺血液灌注功能状态的检查，适用于 肺动脉栓塞， 慢性阻塞性肺病，肺动脉高压患者， 结缔组织疾病，主动脉炎疑有肺动脉受累者， 肺部占位性病变的诊断,临床应用,肺通气显像,Pulmonary ventilation imaging,原理,将放射性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内，随后呼出，在此过程中用仪器进行显像可显示肺内放射性分布和动态变化。-简单在某一生物区通过和积存。 气体或气溶胶在肺内沉积部位与颗粒大小、吸入方式及气道解剖结构有关,肺通气显像常用的显像剂,

7、Technegas（锝气体,Technegas（锝气体）是一种用99mTc标记的超细碳微粒放射性粉雾剂; Technegas颗粒直径细微（5-20nm）、大小均匀，末梢气管渗透能力强，肺通气成像效果佳； 一旦沉积在肺内，20min内不会消除，也不会重新分布，适合进行多角度及体层显像； 加之其具有制备方便、价格低廉、应用范围广、能量和半衰期合适的特点,锝气体是在高纯度的氩气中，由本仪器将外加入的锝(Tc)-99m洗提液自控加热至2550，为时15秒后产生的。病人吸入此锝气体后，用已有的伽玛射线成像装置，就能得到锝气体在肺部的分布图，以用于诊断肺部疾病，如肺栓塞,正常肺通气显像,异常影像,临床应用

8、,诊断肺栓塞，评价慢性阻塞性肺病、支气管哮喘及肺癌等患者的肺通气功能状况,V/Q显像的临床应用,肺栓塞的诊断和疗效观察 肺部手术决策中的应用 先天性心脏病的辅助诊断 慢性阻塞性肺部疾病病情严重程度的判断及疗效观察 全身疾病累及肺动脉的诊断,肺栓塞的诊断和疗效观察,什么是肺栓塞？ 肺栓塞的诊断手段有哪些 核素肺显像诊断肺栓塞的标准: 不匹配 (mismatch,肺栓塞的流行病学,美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。 肺栓塞的病死率为2030，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8以下。正确、早期诊断很重要,肺栓塞,定义：

9、肺栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床和病理综合症。据统计，我国的误诊率不低于50%。是一种“多发少见”的疾病,肺栓塞,病因：90为血栓；栓子的来源为静脉血栓脱落（下肢深静脉+盆腔静脉占80；其他还包括前列腺静脉从，右心及下腔静脉,肺栓塞,高危人群：50岁以上的老年人（老年人的隐形杀手）、肥胖者、长期卧床、原有静脉病变者、外科手术后、外伤、妊娠及分娩后等。 久坐、经济舱综合征,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低

10、氧血症所致,肺栓塞的体征,常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热,肺栓塞的诊断手段,1、X-线胸片 2、通气、灌注显像不匹配 3、X-线肺动脉造影（金标准,X-线肺动脉造影,直径7-9m,直径10m,肺毛细血管,为什么会出现通气灌注显像不匹配的表现呢,PE的诊断流程,肺栓塞的治疗,肺栓塞的治疗方法包括溶栓（发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳） 、抗凝、介入和手术治疗等,肺灌注显像示：多发肺段缺损,肺通气显像示：正常,疗效的评价 治疗有效：

11、原放射性缺损区减小或消失 治疗不佳：无变化 又有新的血栓形成：病变范围扩大或出现新的放射性缺损,治疗前：多发肺段缺损,治疗后：基本恢复正常,肺部手术决策中的应用,患侧肺血流灌注残余量占健侧血流灌注的百分数（L） L40%-可通过肺叶切除将肿瘤切除 L% =30-40%需行患侧全肺切除 L% 30%-手术成功率很低,肺部手术决策中的应用,术后残肺功能1秒钟用力呼气量的预测值（PFEV1） 肺叶切除后PFEV1=术前FEV11-（切除肺段放射性计数/患侧肺总放射性计数）患侧肺Q%或V% 一侧肺切除后PFEV1=术前FEV1(1-患侧肺Q%或V%) 术后残留肺功能0.8L,先天性心脏病的辅助诊断,肺

12、动脉畸形和/或发育不良 右向左分流 先天性心脏病（房缺及室缺）肺以外的脏器出现放射性 先心病合并肺动脉高压肺血管病变程度的判断 定量分析：Rt/Lt1.64及Rt/Lt的变化率,评价肺动脉压力,1、COPD：有无放射性分布逆转现象 2、先心病：分流率，正常5% 3、侧卧位肺灌注显影：Rt/Lt1.64，诊断为肺动脉高压,全身疾病累及肺动脉的诊断,大动脉炎、胶原病累及肺动脉。 肺灌注呈肺叶或肺段性缺损-通气显像正常。 需要与PE鉴别，结合临床,慢性阻塞性肺部疾病病情严重程度的判断及疗效观察,肺灌注显像：散在的放射性减低区，不呈肺段肺叶性，呈“花斑状，斑片状”。 肺通气显像：散在的放射性减低区，且

13、常常比肺灌注影像更明显。 二者基本匹配,其它肺功能检查,呼吸道粘液-纤毛清除功能测定,原理：呼吸道的细支气管到气管的粘膜纤毛具有清除呼吸道内分泌物及异物功能，当放射性气溶胶吸入气道后，在呼吸道粘膜表面不被分解，也不渗透至粘膜下层（直径3-5m），而是作为异物被粘膜纤毛向肺门及喉方向传送最终排出体外。用相机进行动态显像，观察气道内放射性浓聚影的出现时间、运动方式及排出速度，计算粘膜纤毛清除率，以了解粘膜纤毛清除功能,肺上皮细胞通透性测定,原理：直径小于1-3 m的99Tcm-DTPA颗粒是一种小分子物质，具有渗透能力，可以随机从肺泡内弥散入血液，用相机进行肺动态采集，计算放射性气溶胶从肺内清除一

14、半所用的时间（C1/2），以此反映肺上皮的通透能力,下肢深静脉显像,下肢深静脉血栓,一、病因 19世纪中期（19461956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成,下肢深静脉血栓形成,1）周围型 （2）中央型 （3）混合型,下肢深静脉血栓临床表现,肿胀 压痛 腓肠肌牵拉实验阳性 浅静脉充盈、怒张,下肢深静脉血栓临床表现,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部

15、疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀,下肢深静脉血栓临床表现,髂股静脉血栓形成（中央型），左侧多见，可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉,下肢深静脉血栓临床表现,混合型。临床表现为两者表现相加。股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽,B-超所示的下肢血栓,下肢深静脉显像,一步法：于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流，双足背静脉同时、分次注入显像剂，同时启动相机进行显像，显像剂：99Tcm-MAA或99Tcm-RBC 111185MBq（35 mCi） 两步法：建立静脉通道，先不解扎止血带采集一次，结扎止血带再采集一次,正常所见,1、血管影像连续而清晰 2、走形自然，内壁光滑，入腹后向内上汇合成下腔静脉 3、无浅静脉和侧支血管充盈 4、活动后，全程无显像剂滞留,正常所见,异常影像,1、下肢深静脉狭窄或闭塞的诊断： 影像变细或中断 远端影像正常或粗浓 显像剂上行迟缓 侧枝循环建立,异常影像,2、静脉瓣功能不全的诊