危重病人的营养支持02730

1、云南肾脏病医院 尹大乐,危重病人的营养支持,营养不良的危害,体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，应开始营养支持 20-25% 危险期 马上开始营养支持 30-35% 恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持,重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性血液净（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足

2、轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一,内容,营养支持的重要性，目的，危害，及营养支持的原则，支持的方式。 肠内的适应症和,临床营养的重要性,营养是疾病恢复的基本条件 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 营养状况和免疫力有密切关系 各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 能量代谢终止，生命就会结束 某些营养物质可改善病理代谢状态,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,危重病

3、人营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day,营养支持的方式,危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内

4、营养支持 胃肠道外营养（PN），任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养。 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN,肠外营养,肠外营养现状,临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍 不合理的肠外营养不仅无法达到预期效果,相反会增加并发症,影响病人预后 如何利用目前已有的知识和技术，使肠外营养作用最大化,肠外营养,一： PN的应用指征： 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况

5、，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,肠外营养支持的禁忌,存在以下情况时，不宜给予： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制,PN的主要营养素及其应用原则,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kgda

6、y；热氮比100150kcal:1gN。 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化，维生素及硒的补充量。 特殊营养素,双能源系统非蛋白热卡（NPC）：碳水化合物和脂肪,脂肪乳葡萄糖 糖脂比 60-40 ：40-60 糖的最大输注剂量：5mg/kg.min 肝功能异常和脂代谢异常的患者使用中长链脂肪乳（力能,机体能量需要的主要来源,氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。 热氮比 - 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1 正确的热氮比是保证机体

7、产生正氮平衡的重要基础,肠外营养中氨基酸的合理供给,PN的输注途径,胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉 中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,感染和血栓发生率低,短期使用,注意防治感染,营养开始时间,在循环、呼吸稳定后进行营养支持 提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（13天）尤其容易发生 每日蛋白质的供给逐步增至2g/kg或氮的摄入量达到0.3g/(kgd,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例） 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为8.5%250ml乐凡命

8、：10g/3.5g.瓶=3瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以 150：1为准） 即：10g（氮量）*150=1500Kcal 第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合为30%脂肪乳：750/750=1

9、瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,肠外营养协定处方,氨基酸注射液,脂肪乳剂注射液,肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一,国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注 单独输入氨基酸 单独输入糖和氨基酸 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸,机体正常能量代谢的机制,糖是代谢的基础：70的组织器官能量

10、来源于糖 脂肪：高密度的能量供给 氨基酸：合成代谢的中心 如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 投给。否则将导致营养供给的缺陷,同时,单独输注氨基酸：起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能造成损害。 单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪;高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 短时间内大量脂肪氧

11、化：患者发热,肠外营养最佳输注方式全合一,Amino Acids,Lipids,Glucose,单瓶输注系统,全合一系统,ALLINONE，AIO,AIO的渗透压,等渗溶液: 290mosm/l 高渗溶液: 340mosm/l 低渗溶液: 240mosm/l 当AIO的渗透压三倍于等渗压力时( 750800mosm/l ), 需经中央静脉输注,经外周静脉输注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的渗透压小于700800mosm/l 经中央静脉输注 长期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的渗透压大于700800mosm/l,卡文 KabivenTM PI 即开、即混、即用,卡文,国

12、内第一个三腔袋,适应症： -用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取营养的成人患者 用法： -本品可经周围静脉或中心静脉进行输注 -使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，混合液在25C下可放置24小时 输注速率： -按患者体重不宜超过1小时3.7ml/kg（相当于0.25g葡萄糖、0.09g氨基酸、0.13g脂肪/kg）。推荐输注时间为12-24小时,禁忌症： - 对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成分过敏者 - 重度高脂血症 - 严重肝功能不全 -严重凝血机制障碍 -先天性氨基酸代谢异常 -严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者 -急性休克 -高糖血症（胰岛素治疗超过6单位/小时） -

13、疾病处于非稳定期（如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等）等,肠内营养,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。 在条件允许时应尽早开始肠内营养,全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能； 提高机体免疫力； 降低高分解代谢； 减少术后并发症 经济又安全,改善病人营养状态，提高免疫力； 保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染； 刺激胃肠道分泌免疫球蛋白,维持胃肠道结构与功能的完整性； 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位； 维持消化液和消化道激素的分泌， 保护肝

14、脏功能； 刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时； 严重腹胀或腹腔间室综合症时。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并

15、在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人,特殊营养素,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 机体保持足够的谷氨酰胺可以 维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 促进氮平衡

16、与蛋白质合成。 调节免疫功能,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位,谷氨酰胺下降的后果,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。 补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d,鱼油（-3脂肪酸,3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列

17、前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 -3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 -3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。 营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd）,3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注-3脂肪酸,细胞膜-3升高,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素