临床药物治疗学(第一二章)[1]

1、临床药物治疗学（Clinical pharmacotherapeutics）第一章 绪论,袁 易 上海中医药大学附属普陀医院,大纲目的要求,掌握：药物治疗学、循证医学的概念 主要研究内容及任务 熟悉：药物治疗学和相关学科的关系 了解：药物治疗学的发展概况,概 念,药物(Drug)： 用于预防、治疗、诊断疾病 规定有适应证、功能主治、用法用量 药物分类： 按来源区分 按成份区分,概 念,药物治疗学(Pharmacotherapeutics)： 研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科 药物治疗学的任务及目的,药物治疗学的发展概况,复杂、高级、科学,简单、初级、经验,药物治疗学的发展概况历史发

2、展,19世纪以前长期处于经验主义阶段 19世纪逐步向科学化方向发展 20世纪70年代末受到西方发达国家重视 1980年美国开设相关课程 1982年WHO成立基本药物应用专家委员会,药物治疗学的发展概况内容发展,新药有效性和安全性的再评价 治疗用药不合理造成的危害 缺乏客观依据的临床用药 医生药物知识的缺乏 药师疾病知识、临床经验的欠缺 药物基因组学（Pharmacogenomics,药物治疗学的内容和任务,传统医学,药物治疗学,药理学,药物治疗学的内容和任务,临床医师 疾病,药物治疗学,执业药师 药物,药物治疗学的内容和任务,任务,目的,研究药物合理 应用的策略,最佳的治疗效果 最低的治疗风险

3、,药物治疗学,药物治疗学的内容和任务,合理用药,安全 有效 经济,针对疾病改变 对药物的特异反应有应对措施 达到有效浓度 并维持一定时间 治疗副作用小,药物治疗学的内容和任务,药物治疗学和相关学科的关系,药物,机体,药理学（药效学、毒理学,药动学 （吸收、分布、代谢、排泄,不同于药理学,不仅关注药物 还关注疾病,药物治疗学和相关学科的关系,内科学 循证医学（evidence based medicine,EBM) 寻求应用证据的医学 自觉明确审慎将最佳证据用于治疗决策 临床医生个人专业技能和临床经验 患者的利益、权利和期望 三者完美结合 制定最佳治疗措施,药物治疗学和相关学科的关系,循证医学的

4、证据分级 根据证据的质量与可靠程度，分为 一级证据 二级证据 三级证据 四级证据 五级证据,可信度,高,低,药物治疗学和相关学科的关系,药物基因组学 药物治疗学的基础 遗传多态性和药物反应多态性的关系 新药研究分析患者基因型，做出选择 基因组水平预测个体用药可能出现的严重ADR 弄清无效或产生严重ADR基因组基础挽救药物,第二章 药物治疗的一般原则,大纲目的要求,掌握：药物治疗方案制定的一般原则 熟悉：药物治疗的必要性、有效性 安全性、经济性、规范性相关要求,药物治疗的必要性,非药物治疗手段 饮食调整 、适度运动、戒除不良生活习惯 药物治疗的临床地位 最基本、最常用的治疗手段,药物治疗的必要性

5、,药物治疗的利弊权衡 双刃剑（疗效ADR、ADE) 预期获益 可能造成的伤害 对症治疗 对因治疗 预防性用药 安慰剂效应 患者的知情同意权利,药物治疗的必要性,药物治疗的适度性（suitability)原则 药物适度治疗在明确疾病诊断的基础上 从病情的实际需要出发 以循证医学为基础 选择适当的药物治疗方案 医疗大环境：举证倒置 医生的素质,药物治疗的必要性,药物治疗的适度性（suitability)原则 药物过度治疗超过疾病治疗需要 使用大量药物 没有得到理想效果,药物治疗的必要性,药物治疗的适度性（suitability)原则 药物过度治疗表现超适应症用药 剂量过大 疗程过长 无病用药、轻病

6、用重药 乙型肝炎、肿瘤,药物治疗的必要性,药物治疗的适度性（suitability)原则 药物过度治疗原因患者求医心切 虚假广告泛滥 举证倒置 片面追求经济效益,药物治疗的必要性,药物治疗的适度性（suitability)原则 药物治疗不足表现剂量不够 疗程太短 药物治疗不足原因患者依从性 经济原因 政策配套不完善 药物供应不足,药物治疗的有效性,有效性（efficacy)基础药效学特性 靶点学说 疗效、ADR的均衡 药物基因组学,药物治疗的有效性,药物治疗的有效性,药物方面的因素 生物学特性、理化性质、剂型、剂量 给药途径、药物间相互作用 选择原则对因、对症药物 生物利用度高、能维持有效血药

7、浓度 的剂型和给药途径 避免可能产生不良相互作用的药物,药物治疗的有效性,机体方面的因素 患者年龄、体重、性别、精神状态 病理状态、遗传特征、生物节律等 疾病的早期治疗,药物治疗的有效性,药物治疗的依从性 依从性 （nocompliance with medications) 不依从性 对药物治疗效应影响很大,药物治疗的有效性,药物治疗的依从性 不依从性的原因 医患沟通不够、缺乏信任 治疗方案繁琐难以执行 ADR 错误执行 经济原因,药物治疗的安全性,药品不良反应（adverse drug reactions ADR) 合格药品 正常用法用量下 与诊疗目的无关的毒副作用等 ADR的后果 机体器

8、官、组织结构损害 病原体耐药性、药源性疾病,药物治疗的安全性,药品不良事件（adverse drug events, ADE） 药品质量问题（有毒、有害物质超标等） 不合理使用 （剂量、疗程、停药突然 药物相互作用、特殊人群） 给药错误 （医嘱输入、执行错误,药品,正常 因素,外界 因素,双 刃 剑,有 害,有 效,无 效,近年来我国主要药物不良事件,2001年，乙双吗啉治疗银屑病白血病 2002年，苯甲醇儿童臀肌挛缩症 2003年，甘露聚糖肽严重不良反应（死亡） 2004年，葛根素注射液溶血现象 2005年，“莲必治注射液”、“穿琥宁注射液” “非甾体类抗炎药”等品种， 修改药品说明书的措施

9、,近年来我国主要药物不良事件,2005年，“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼药水”等12个品种，由非处方药转换为处方药 2006年5月，齐二药事件 2006年6月，暂停鱼腥草注射液等7个注射剂品种 的使用和审批 2006年9月，通报“警惕加替沙星引起血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联、利巴韦林的安全性问题,假“亮菌甲素”在中山大学第三医院造成9人死亡 “二甘醇”（替代“丙二醇”生产亮菌甲素） 自1935年起，至少引起 4 起震惊全球的重大药害 中毒事件，近500人死亡 这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径,工业溶剂 “二甘醇,人体致死量是 0.0140.017毫克/公斤 假“

10、亮菌甲素”液二甘醇含量达 325.9毫克/毫升 64名病人共使用887支10毫克规格假“亮菌甲素” 中山三院感染科邓子德发现 8 例无尿患者,欣弗”事件,2006年， “欣弗” （克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）再度掀起轩然大波 14人出现胸闷、心悸、肾区疼痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状,欣弗”事件：2006年7月24日,2006年7月24日青海药监局紧急通知该省停用 广西、浙江、黑龙江、山东等出现相似患者 8月3日，卫生部紧急通知，要求停用“欣弗” 全国共报告病例93例；九个批号。死亡11人 卫生部表示欣弗事态比“齐二药”更为严重 截至8月5日，在全国回收了大约128万

11、瓶 “欣弗”所涉药厂是安徽华源生物药业有限公司,欣弗”事件：8月15日，调查结果,安徽华源生物药业有限公司违反规定生产 是导致这起不良事件的主要原因 安徽华源为了降低欣弗生产成本没有按规定参数生产，进而影响了药品安全 检查结果中提到的灭菌温度、灭菌时间、灭菌柜装载量都是厂家降低生产成本的空间 安徽华源生产车间主任透露：“可能在消毒方面(出了问题)，时间缩短了一分钟，或者灭菌过程的热分布不均匀造成的。,上海“甲氨蝶呤”事件,2007年7月6日，国家药品不良反应监测中心报告 广西和上海市有三家医院的部分白血病患儿陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状。 患儿都使用上海华联制药厂生产注射用甲氨蝶

12、呤 上海立即查封该厂有关生产车间，全力查找混入硫酸长春新碱的具体原因。中国药品生物制品检定所开展动物实验，进一步验证相关结论。上海公安机关也已介入调查,上海“甲氨蝶呤”事件,12月12日，卫生部和国家药监局联合调查组宣布： 在生产过程中将硫酸长春新碱混入甲氨蝶呤和阿糖胞苷这两种药品，导致药品被污染 上海华联制药厂相关责任人因隐瞒违规生产事实被刑事拘留 上海市药监局吊销该厂药品生产许可证，没收违法所得，并给予药品管理法最高处罚，且责成上海医药集团公司成立安抚和赔偿工作小组，启动相关赔偿工作,上海“甲氨蝶呤”事件,华联制药厂是有60多年 历史国营制药老厂。 然而，调查中发现： 该厂几种药品挤在一条

13、 生产线上生产，原料锅 也是几种药品共用，先 做这个，再做那个，中 间一旦清场疏漏，很容 易出现问题,直接责任单位上海医药(集团)有限公司,被有关单位勒令赔偿事件受害患者 受害患儿下肢瘫痪、大小便失禁 他们将承担看不到尽头的后续治疗 家属说，“我不要钱也行，希望药厂能帮我们 承担一半的痛苦。我已经折磨得不成人样了,压力下的人祸,从“齐二药”到“欣弗”，一件件触目惊心的事故 让救命的药品变成了害人的毒药 药品的风险可分为：天然风险和人为风险 人为风险几乎是社会层面的灾害性事件 可导致药品质量出现问题最为重要的一个，就是药厂为了控制成本而放弃了对标准操作的控制 “义诊骗局”在各地不断上演，已成为危

14、害人民群众身体健康的一大公害,加强卫生市场监管刻不容缓,药品安全问题，正在拷问着中国制药行业群体的核心价值观：如何重新审视自己的生命底线？ 各级医疗机构和医务人员要严格依法行医，按照诊疗规范进行操作 使用药品要参照使用说明书，不得擅自扩大使用范围和适应证 对因临床需要而采用的特殊治疗及高风险处置，一定要对患者充分告知可能产生后果，取得知情同意,政府和企业应思考两个方面问题,是否有切实的措施，可以保障与药品质量有关的任何细节不出问题？ 一旦发生药品质量问题，是否有切实的措施可以及时发现和控制？ 我国正高速迈向工业化、城市化和国际化，与此同时，能不能吸收一些“国际化”经验教训，从体制、监管、责任等

15、方面下功夫，以提高药品安全,药物治疗的经济性,药物治疗的经济性（economy) 消耗最低的药物成本 实现最佳的治疗效果 高成本好效果,药物治疗的经济性,药物治疗的经济性 控制药物需求的不合理增长 控制有限的药物资源的不合理配置 控制被经济利益驱动的不合理过渡药物治疗 如何控制医疗费用的快速增长,药物治疗的经济性,造成药品费用增长的因素 合理性因素人口增加、老龄化、疾病谱改变、 慢性病增加、环境污染、成本上升 不合理因素药品价格体系缺陷、医院补偿机制 不完善（以药养医）、不合理用 药、药品销售行为不规范、抗生素 滥用 综合治理，体制机制完善,药物治疗的经济性,药物经济学（ Pharmacoec

16、onomics） 应用现代经济学研究手段，结合流行病学、决策学生物统计学等多学科研究成果 分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本-效益或效果或效用比，评价经济学价值差别 对药物治疗成本、结果进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案,药物治疗的经济性,成本（cost） 社会在实施某项卫生服务方案过程中所投入的 全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗 直接成本、间接成本、无形成本 （半）固定成本、（半）变动成本,药物治疗的经济性,结果（outcome） 实施某项药物治疗方案后，引起治疗对象某些指标的改变 按属性分类经济学结果、临床结果 按对机体的影响分类正性结果、负性结果,药物治疗

17、的经济性,结果（outcome） 效果（effectiveness）具有满足人们各种需要的属性 是由各种有用价值构成的有用效果 效益（benefit）是有用效果的货币形式，即用货币 表示卫生服务的效果 效用（utility） 在占有、使用或消费某种产品和服务 过程中而得到的快乐或满足,药物治疗的经济性,药物经济学常用评价方法,最小成本分析(cost-minimization analysis,CMA) 成本效果分析( cost-effectiveness analysis,CEA) 成本效用分析( cost-utility analysis,CUA) 成本效益分析( cost-benefit

18、analysis,CBA,成本均用货币值表示，差异在于对结果指标 的测量上的不同,药物治疗的规范性,规范性（standardization） 指南（guardline） 标准（standard） 指导规范医生的诊疗行为 减少随意性和盲目性 保证合理用药的重要措施,药物治疗的规范性,指南、标准的制定 临床权威学术团体 以最优的临床证据为基础 在循证医学理论的指导下 严格随机对照临床试验和系统评估 在对疾病的治疗方案验证和优化的基础上 系统、成熟、规范化的疾病治疗指南,药物治疗的规范性,指南、标准的作用 减少常见病治疗的随意性和不确定性 帮助医生正确决策 提高诊治水平 提高临床用药的规范化程度 具体操作中注意个体化的灵活性,药物治疗的规范性,肺结核诊断和治疗指南 慢性乙型肝炎防治指南,药物治疗的规范性,影响规范治疗的因素 经验主义、规范化意识淡漠 疾病的复杂性和多样性，许多疾病无指南可依 患者对指南缺乏了解 医疗机构设施的缺乏,药物治疗方案制定的一般原则,为药物治疗创造条件 非药物治疗措施 提高药物治疗效果、减少ADR 改善环境 改变生活方式,世界环境日 6.5,药物治疗方案制定的一般原则,确定治疗目标，选择合适药物 消除病因 祛除诱因 预防发病 控制症状 治疗