医学精品课件：前置胎盘-胎盘早剥

1、前置胎盘 （Placenta previa,第一临床学院 妇产科,小李已经怀孕8个月了，因为居住在比较偏远的山区，只是偶尔到乡里听一下胎心。可是这几天晚上睡觉时，却发现会有出血，当时肚子一点也不痛。有经验的婆婆告诉她，怀孕时见红一定要当心，赶紧到大医院去看看吧。谁知道县里的产科医生诊断小李患的是前置胎盘，治不了，要到武汉才行。 小李来到了武汉协和医院，找到了邹丽主任就诊。经过邹丽教授耐心的讲解，小李知道自己的确患了中央型前置胎盘，怀疑胎盘植入。这是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当会危及妈妈和宝宝的生命安全。而小李所患的前置胎盘的类型是最为复杂的一种，出血的风险很高，不

2、能顺产，手术时还很有可能要切除子宫。小李一家都非常紧张,邹教授安排小李住院，通过B超确定胎盘位置及胎方位，这为手术入路提供依据，以便胎儿顺利娩出。并进行了核磁共振了解胎盘植入情况。因为植入的胎盘在胎儿分娩后，可能很难剥离，而引发产后大出血。为了手术安全医生还准备了1200ml同型血，以防小李发生失血性休克危及母子生命安全。 在孕36周时安排小李进行了剖腹产手术。邹教授进行手术时，速度很快，并巧妙选择“J”形切口，根据胎盘的位置、胎方位及预娩出方式从左或右延长切口呈“J”字型，取出胎儿，做到了安全分娩。胎儿娩出后，小心剥离胎盘，在有出血时，使用了球囊压迫止血和高效促子宫收缩剂，小李在60分钟的手

3、术之后，母子平安，并且保全了子宫，安返病房,邹教授告诉大家，近些年来，由于流产清宫率等原因的增加，前置胎盘的发生也有逐渐上升趋势。目前认为，剖宫产是前置胎盘妈妈分娩主要的选择方法。但如果手术过程中子宫切口的选择不当，就会造成分娩和处理的困难。前置胎盘妈妈的子宫下段形成不良，子宫肌厚，没有伸展，伴随子宫的收缩，宫内压力高，而且未成熟的宝宝对压迫等刺激耐受性差，术中会遇到出血多，胎儿娩出困难等诸多问题。如果子宫切口选择不当，可造成子宫撕裂，导致大出血，甚至子宫撕脱，伤及周围脏器，同时还会影响胎儿的顺利娩出，造成严重后果。 邹教授在此方面进行了大量的研究，她对常规子宫切口与“J”形切口在前置胎盘患者

4、剖宫产术中的应用进行了比较分析，认为采用的子宫 “J”形切口增加了手术的灵活性，使宝宝娩出变得相对容易，并且孕妈妈的预后恢复很好,正常胎盘附着位置,什么是前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达 到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前 置胎盘,根据疾病的凶险程度，分为凶险性和非凶险性前置胎盘 肛查确定宫口扩张和胎盘关系是非常危险，引发严重大出血（ severe hemorrhage,发病率 Incidence,前置胎盘发病率约0.24-1.57,病 因,目前尚不清楚，高危因素：多次流产及刮宫、高龄初产妇、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯、辅助生殖技术受孕

5、、子宫形态异常、妊娠中期B超提示胎盘前置状态 可能因素如下： 1、子宫内膜病变或损伤 2、胎盘异常：胎盘面积过大或胎盘形状异常 3、受精卵滋养层发育迟缓,Etiology 孕母年龄,孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500；年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100,Etiology 多产 multiparity,多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%，显著高于少产次孕妇,Etiology 剖宫产史 prior cesarean section,剖宫产史产妇，再次妊娠时，前置胎盘发病率显著增加 有研究表明，剖宫产史孕妇前置胎盘发病率是

6、无剖宫产史患者的5倍,Eitology 吸烟 somking,吸烟产妇前置胎盘发病率增加2倍 一氧化碳造成缺氧环境使胎盘相对性肥大 吸烟还能引起蜕膜血管畸形、炎症改变皆参与前置胎盘的形成,临床表现,症状 ：无诱因、无痛性反复阴道流血,无痛性阴道出血 Painless hemorrhage 常发生于妊娠中、后期 自然发生，具有反复性 从少量出血至严重大出血程度不等，有时临床表现类似胎盘早剥 50以上患者出血发生在妊娠36周前，仅有2发生在妊娠40周以后,无痛性阴道出血 Painless bleeding 5. 阴道出血是否有腹痛是鉴别前置胎盘和胎盘早剥的关键点，但仍有10前置胎盘患者合并有胎盘早

7、剥,无痛性阴道出血机制,随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧,出血时间、出血 量、出血次数与 前置胎盘类型相关,临床表现,体征：一般情况与出血量有关。 失血性贫血：出血严重者可发生休克 胎位异常：常见胎头髙浮，以臀先露多见 胎盘血管杂音,孕妇风险,大出血死亡 产后出血 麻醉和手术并发症 羊水栓塞 产褥期败血症 胎盘植入 Placenta accreta(15%) 再次妊娠时复发 (4-8,胎儿风险,早产 宫内生长迟缓 先天畸形 脐带并发症，如脐带脱垂和压迫等；头盆不称，胎儿贫血 宫内死亡,诊 断,病史： 辅助检查：B型超声 注

8、意妊娠周数 产后检查胎盘和胎膜,B超 Ultrasonography,经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约810 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超,阴道检查,阴道检查能最终明确前置胎盘诊断 只有在备血、开放静脉具备剖宫产的手术环境中，才允许阴道检查； 任何程度的阴道检查都可能引起严重大出血 目前少用阴道检查,处理原则,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 1、期待疗法 适用于：妊娠不足34周或估计胎儿体重小于2000g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者

9、,期待疗法,前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关 优点 : 最大限度保证胎儿成熟 减少孕妇病率 部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘 患者应住院治疗，严密监护,期待疗法,使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩 促胎肺成熟药物应用 宫颈环扎术 36周左右分娩较适宜 严重出血者，禁用期待疗法,处理原则,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 2、终止妊娠 适用于：反复多量出血甚至休克；胎龄达36周以上；胎肺成熟者；胎龄在34-36周，出现胎儿窘迫征象,分娩处理,如果阴道持续出血，但尚未危及生命，而且孕周大于34周，在准备婴儿复苏条件下，终止妊娠 剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是严重大出血

10、患者，是唯一选择 术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口,剖宫产术中出血时处理,常用方法 压迫出血部分，10分钟以上 缝合胎盘部位 双侧子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 宫腔填塞 子宫切除,胎盘早剥 （placental abruption,概述 病因 病理变化 临床表现 处理原则,内容提要,解释胎盘早剥定义 了解病因及病理变化 掌握临床表现 熟悉处理原则,学习目的与要求,胎盘早剥指妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,病 因,血液 高凝,血管病变：如妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病等 宫腔压力骤减：如双胎、羊水过多 机械性因素：外伤、脐带过短 其他高危因素,病理变化,

11、主要病理变化是底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处剥离 出血 腹痛（持续性,出血形式,显性出血,混合性出血,隐性出血,1、显性剥离又称显性出血，胎盘剥离后形成血肿，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经子宫颈管向外流出 2、隐性剥离：隐性剥离又称隐性出血。胎盘从中央剥离，形成胎盘后血肿，胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎头固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能外流 3、混合性剥离：混合性剥离又称混合性出血。由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,又称库弗莱尔子宫 内出血严重时，血

12、液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，这种情况称子宫胎盘卒中,主要表现：妊娠晚期突然发生持续性腹痛伴或不伴阴道流血 1、腹痛 妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，其程度与胎盘后积血多少成正相关。 2、阴道流血 有痛性阴道流血。 3、子宫强直性收缩 主要见于重型胎盘早剥者。 4、皮肤、黏膜有出血倾向,临床表现,临床表现,出血 外出血为主 ， 内出血为主，阴道出 量较多 血少或无 腹痛 轻或无 持续性、剧烈 子宫软，轻压痛， 子宫硬，压痛明显， 大小与孕月相符， 子宫大于孕月，胎位 胎位、胎心清楚 不清，胎心音异常,腹部检查,常用辅助检查,

13、B超 实验室检查贫血程度、凝血 功能、肝肾功能等,胎儿宫内死亡 DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,并发症,Complication,处理原则,纠正休克 及时终止妊娠方法剖宫产 阴道分娩 并发症的处理,及时终止妊娠 胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离，时间越长病情越严重。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。 终止妊娠的方法：根据早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定,1）、经阴道分娩 经产妇、一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩。 （2）、剖宫产 重型胎盘早剥、初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救者、胎儿已死产

14、妇病情恶化处于危险之中又不能立即分娩者,36岁孕妇，孕38周。突感剧烈腹痛，同时有少量阴道流血，既往有高血压病史。体格检查：血压96/74mmHg，脉搏124次/分，子宫底在剑突下一横指，硬如木板，压痛明显，胎位不清。该患者最可能的诊断是什么,案例,34岁孕妇，职员，孕31周,自述10天前开始无明显诱因下出现阴道流血，量少，无腹痛。患者未正规产检。入院体检：BP120/70mmHg。 胎心140次/分。胎位ROA。宫缩10/7-8。追问病史：孕妇3周前曾有少量阴道流血，持续3天,概念,前置胎盘： 妊娠28周后，如果胎盘附着于子宫下段或者子宫 颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘,胎盘早

15、剥： 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥,相同点：均是在妊娠中后期发生,症状,前置胎盘,胎盘早剥,腹痛,无,发病急，剧烈，持续腹痛,阴道流血,外出血，反复发作，出 血量与全身症状成正比,有内外出血，出血量与全身症状 不成比，甚至休克,子宫,子宫软，无压痛， 与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛， 可比妊娠月份大,胎儿,胎位清楚，胎心正常,胎位不清，胎心音弱或消失,相同点,体征,前置胎盘,与出血量有关; 胎先露高浮,甚至胎位异常,胎盘早剥,轻度贫血不明显,子宫软,压痛不明显或局部压痛 重度时贫血程度可与外出血量不符,子宫硬如板状,压痛明显,附着处尤为明显,辅助检查,相同点 均可进行B超检查，可诊断前置胎盘并明确分型，可显示胎盘与子宫壁之间有无暗区,辅助检查,不同点 前置胎盘 胎盘早剥 阴道检查 宫口内可触及 无胎盘组织触及 胎盘组织 检查胎盘 无凝血块压迹 早剥部位有凝血 胎膜破口距胎盘 块压迹 边