骨质疏松症的康复治疗

1、骨质疏松症的康复治疗,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病,NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现,骨质疏松症: 定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨 折,骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联,骨 强 度,骨密度,相关知识,骨的组织学构

2、造 骨由骨膜、骨质和骨髓等3部分构成。骨质即骨组织，由骨系细胞和骨间质组成。骨系细胞主要指骨原细胞、成骨细胞、骨细胞与破骨细胞组成。骨间质即骨组织的细胞外间质，通常分为有机间质与无机间质。有机间质由骨胶原纤维和无定形基质组成；无机间质即骨盐，它们主要沉积在骨的胶原原纤维上,雌激素： 由卵巢和胎盘产生，肾上腺皮质也产生少数雌激素。 女性儿童进入青春期后，卵巢开始分泌雌激素，以促进性器官的发育，并促使皮下脂肪富集，体态丰满；使体内钠和水潴留，促进钙吸收，及血钙入骨,甲状旁腺激素（PTH）： 甲状旁腺有机体钙离子感受器之称。PTH的生理功能是增加血浆钙的含量、激活血浆钙离子的活性和降低血浆磷的含量。

3、PTH作用的靶器官是肾和骨,1,25-2-羟维生素D3（2羟VD3）： 肾脏在甲状旁腺素的激动下可以合成及释放2羟VD3。2羟VD3 参与钙离子在肠与骨之间的转运活动；2羟VD3可以促进钙运转蛋白的产生，从而可以增加肠道对钙的吸收，增加血浆钙的含量，并把肠道吸收的钙离子转运至骨,降钙素： 降钙素系由甲状腺滤泡旁细胞分泌的。降钙素作用的靶器官是骨，它可以抑制骨的溶解和吸收活动，促进血浆钙沉积在骨内，所以在骨重塑建活跃时和钙离子平衡紊乱时，它的作用将变得较为明显,骨疏松症的分类,继发性骨质疏松（15-20,女性骨质疏松发病原因,男性骨质疏松发病原因,原发性骨质疏松的病因,性激素水平下降：雌激素减少

4、，小肠对钙的吸收降低，血钙含量下降。 营养不良：钙供给不足或吸收受限；成年人每增加10岁，小肠对钙的吸收降低10%. 嗜烟酒：大量吸烟可降低雌激素水平；酗酒损害肝功能，影响VD在肝内活化。 日光照射不足,继发性骨质疏松的病因,肾脏疾病：肾衰，影响VD在肾内的活化。 内分泌疾病：甲状旁腺激素动员骨钙入血，破骨；降钙素促进血钙入骨，成骨。 糖尿病：多尿尿钙排出增多血钙降低骨钙入血。 卵巢切除：雌激素下降。 长期卧床：缺少应力刺激成骨细胞活性降低，破骨细胞活性增强。 长期应用糖皮质激素类药物,糖皮质激素诱发骨质疏松（GIOP）的病理机制,骨形成 糖皮质激素 性激素产生 胃肠钙吸收 尿钙 血钙 骨吸收

5、活跃 PTH升高,骨质疏松,骨质疏松症的诊断,症状 体征 辅助检查,隐形杀手,骨质疏松的临床表现,骨痛（腰背酸痛） 骨折 身高缩短，驼背畸形 活动能力下降 腹部受压，食欲下降,腰背部酸痛：骨质疏松患者的最常见症状。 初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。 胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感,骨折: 骨质疏松症的主要后果。 骨质疏松症发生骨折的特点： 在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折 骨折发生部位比较固定 好发部位 胸、腰椎压缩性骨折， 桡骨远端骨折（Colles骨折）， 股骨颈及股骨转子骨折,骨质疏松常见骨折,椎

6、体骨折 桡骨远端骨折 髋部骨折,骨质疏松性骨折发病人数高,骨质疏松 性骨折1,心脏病发作2,中风3,乳腺癌4,5,10,15,20,年发病人数（10万,1 1996年美国每年估计（所有年龄） 2 1996年美国每年估计（女性，29岁） 3 1996年美国每年估计（女性，30岁） 4 1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性,0,中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况1, 妇女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨颈,年龄范围,年龄范围,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/

7、cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,身材缩短，驼背： 是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。主要是由于椎体压缩和驼背所致，并继发一系列其他问题,骨密度检查,是最佳定量指标 反映50-70%的骨强度 可以用于： 诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效,常用骨密度检测法,双能X线吸收法(DXA)：金标准 其他方法: 单光子(SPA)、 单能X线(SXA)、 定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测,DXA的诊断标准,骨量范围 T值 正常 T-1 骨量减少 -2

8、.5T-1 骨质疏松 T -2.5 严重骨质疏松 T -2.5 并伴有一处或多处脆性骨折 T值：BMD与同性别,同种族年轻健康人的骨峰值相比变化的标准差,谁需要测BMD,临床危险因素评估,骨质疏松主要危险因素,生活饮食因素,低钙及高蛋白摄入 酒精中毒 肝病 吸烟、咖啡因等,活动减少/ 不良生活习惯,内分泌因素,雌激素缺乏（绝经） 雄激素减少 降钙素缺乏,年龄老化,骨质疏松,药物,激素皮质醇 抗惊厥药等,VitD,钙吸收异常 饮食缺乏VitD 缺乏阳光日晒等,性别、种族、遗传,女性多于男性 白种人较多发,肾功能减弱,高钙尿 慢性肾功能 减退等,消化系统等 功能的减退,预防与治疗,预防,饮食 -富

9、含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外活动 施防止跌倒：包括各种关节保护器 避免嗜烟、汹酒 慎用影响骨代谢的药物,骨质疏松症的治疗目标,解除各种急、慢性骨痛 预防骨折发生 提高骨强度 避免跌倒和损伤 改善骨质量，纠正异常骨重建,显著减少骨折风险 迅速缓解疼痛，提高生活质量 提高骨质量，增加骨强度 使用方便、简单 长期使用安全性高、依从性好 合理的性能/价格比,骨质疏松治疗的理想药物,治疗药物,每天摄入多少钙合适,出生 6月 400mg 婴儿6月 12月 600mg 儿童 1 3岁 500mg 4 8岁 800mg 青少年（9 18岁） 1300mg,19 50岁 1000mg 女性妊娠哺乳

10、期 1200mg 绝经后妇女 1000mg 50岁男性和妇女 1200mg,每天摄入多少钙合适,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者； 咬碎服，体表面积增加，利于吸收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,WHO指出 钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收 预防跌倒、改善平衡能力 活性维生素D能预防脊椎骨折 活性维生素D可能预防非脊椎骨折,维生素

11、D的生理作用,对小肠的作用： 促进小肠对钙的吸收，小肠全段粘膜 细胞中均有1，25（OH）2D3受体， 1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP 酶的合成 ，促进肠钙的主动吸收,维生素D的生理作用,对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收 直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌降钙素。 间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。 促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收,维生素D的生理作用,对肾的作用： 肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收,假如您只服用钙或维生素D

12、,双膦酸盐类,羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂) 阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美 利噻膦酸钠Residronate,福善美是双膦酸盐的代表药物,福善美 目前应用于临床最广泛,1.时间长 2.循证医学证据多 3.效果好 4.应用方便 5.安全性好,福善美的作用机制-抑制骨吸收,福善美选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，减少骨量吸收,当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时,使骨量获得持续的净增加,降钙素的生理作用,重要的神经递质 减轻疼痛 改善情绪 缓解紧张

13、,抑制骨吸收 减少骨钙释放入血 （调钙的主要作用,降钙素 维生素D3 PTH 共同调节血钙,增加尿钙排出 促进尿钠、钾、镁、氯的排泄,抑制破骨细胞活性,减少破骨细胞数量， 抑制骨吸收，降低骨转换 中枢性镇痛作用,降钙素作用原理,降钙素的镇痛作用机理,作用于 中枢神经,抑制骨吸收减少骨溶解,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素,调节神经细胞内钙离子浓度,升高 -内啡肽,降钙素：密钙息PROOF Study,1255例绝经后骨质疏松妇女 其中975例有1个椎体骨折 SCT鼻喷200IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日 疗程5年 新椎体骨折发生的危险性下降36,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,雌激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换、阻止骨丢失 预防椎体骨折 可能也预防非椎体骨折 争议大,防治绝经后骨质疏松的有效手段 能有效预防绝经后骨量的丢失 除子宫摘除者外，应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂 应用雌激素时，患者和医师均应了解其利弊,绝经早期出现绝经症状及/或伴有骨质疏松高危因素者适与应用 使用最小剂量，个体化用药 定期随访、复查妇科和乳腺 凡患有乳癌、子宫内膜癌、活动性肝病和结缔组织病，半年内患血管性血栓形成疾