下肢深静脉血栓形成的防治指南

1、下肢深静脉血栓防治指南,主,要,内,容,1,了解深静脉血栓形成的相关概念与基础知识,2,了解深静脉血栓形成的治疗,3,掌握预防,DVT,的护理干预措施,深静脉血栓形成相关概念,深静脉血栓形成,DVT,指血液在深静脉血管腔内有异,常凝结阻塞静脉腔而导致的静脉,回流障碍,肺动脉栓塞,PE,或称肺栓塞,是指身体其他部位的栓子通过血,流进入肺动脉主干,相关的文献,西方国家大量研究证实下肢,DVT,发病率,颇高，为,48/10,万,DVT,是肺栓塞,PE,的最重要危险因素,80%-90,肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,形成,美国一年约有,30,万,60,万人住院与,DVT,及,PE,有关，且每年有多达,

2、5,万人死于,PE,2008,年,3,月，中华医学会外科学分会血管,外科学组发布第一版深静脉形成诊治指南,一、概念,深静脉血栓形成,一个需要整体理解的概念,静脉血栓,栓塞症,VET,是指血液在静脉内不正常地凝结,阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾,病。可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,是指血液在深静脉内不正常地凝,结，阻塞管腔所致静脉回流障碍,性疾病。可发生于全身各部位静,脉，以下肢深静脉为多,深静脉血,栓塞形成,DVT,肺运动血,栓栓塞症,PE,DVT,PE,是同一种疾病,VET,在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞,肺动脉或其分支所致的肺循环功能,障碍性疾

3、病,深静脉血栓形成原因,静脉壁,损,高凝,状态,血流缓,慢,先天因素：凝血因,化学性损伤,子、抗凝血酶、纤,溶酶等异常有关,高龄,肥胖、怀,孕（制动,压,迫）,长期卧床,或住院,肢体瘫,痪、静脉压迫等,机械性损伤,感染性损伤,后天因素,恶性肿瘤,妊娠、口服避孕药,肥胖、高脂血症等,深静脉血栓最常发生的部位,发生率最高,股静脉,深静脉血栓形成的常见症状,下肢肿胀,疼痛,浅静脉曲张,皮温改变,皮肤改变,皮肤紫棕色的色素沉着,非凹陷性水肿,皮肤萎缩,长期不愈合的淤积性溃疡,深静脉血栓临床分期,急性期,亚急性期,慢性期,发病后,14,天内,发病后,15,30,天,发病超过,30,天,深静脉血栓临床分型

4、及表现,小腿轻度疼痛和紧束感,足及踝关节有轻度肿胀,外周,按压腓肠肌有压痛,型,中央,型,患侧腹股沟及髂股静脉,行径有明显疼痛和压痛,患肢胀痛、肿胀、肤色,较深，浅表静脉曲张,体温升高、白细胞增高,大腿远端、腘窝、小腿深部,疼痛和压痛,肿胀可达膝关节水平,浅静脉压升高,混合,型,深静脉血栓形成,最严重,的并发症,肺动脉栓塞,临床表现：呼吸困难、胸痛、不明原因的腹痛,咯血等,参考文献：甘辉立,肺动脉栓塞学,人民军医出版社,2015,年,1,月第,1,版,深静脉血栓形成的诊断和治疗,诊断方法,实验室检查：血浆,D,二聚体,彩色多普勒超声检查,是,DVT,诊断的首选方法,螺旋,CT,静脉成像,MRI

5、,静脉成像,MRV,金标准：静脉造影,治疗方法,保守治疗：抗凝、溶栓,手术治疗：股静脉切开取栓术、静脉滤器置放术,深静脉血栓形成的预防,深静脉血栓形成的评估,正确评估病人,哪些人有发,生,DVT,的危,险,深静脉血栓形成,风险评估量表,危险的程,度如何,护理观察要点,1,患肢有无肿胀,最常见的,最主要临床表现,是一侧肢,体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较,高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度,远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等,每日测量、记录及比较患肢的周径,2,观察患肢疼痛,发生时间、部位、程度、如患者,感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发,绀、潮红，皮肤温度升高，可

6、能发生静脉血栓,护理观察要点,3,每日做,1,次,小腿腓肠肌的扪诊检查,如有压痛,可做腓肠肌局部压痛,Homans,征），阳性者提,示腓肠肌静脉丛有血栓形成,4,行溶栓病人观察,穿刺处、皮肤、粘膜、鼻,牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象,5,肺栓塞,PE,症状,观察有无胸痛、呼吸困难,咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞,PE,症状,护理观察方法一,测量双下肢周,径,目的,了解肌肉有无萎缩、肿胀,备物,软尺、油性笔、纸,注意事项,向被测量者说明测量的目的和方法,被测量部位应充分暴露,大腿：髌骨上缘,15cm,10cm,小腿：最粗的地方（髌骨下缘,10cm,做好测量部位的固定标识大小腿内外侧软尺测

7、量位置,皮尺应与四肢长轴垂直呈直角，不可倾斜,卷尺松紧要一致，以皮尺在皮肤上可稍移动为宜,记录方法严格统一,对比性记录,测量双下肢周径操作步骤,1,确定髌骨位置,2,测量大腿周径,髌骨上缘,15cm,10cm,15cm,3,客观测量周径,4,测量小腿周径,髌骨下缘,10CM,最粗处,护理观察方法二,触摸足背动脉,深静脉血栓预防措施,基本,预防,物理,预防,药物,预防,抬高患肢,踝泵运动,弹力袜,空气波压力,治疗仪,足底静脉泵,股四头肌等长收缩,深呼吸、吹气球、咳嗽,戒烟戒酒,抗凝药物,抗血小板药物,溶栓药物,多饮水、保持大便通畅,早期肢体活动,下床活动,基本预防踝泵运动,目的：促进循环，帮助消

8、除下肢肿胀，同时尽量避免,肌肉萎缩,方法：踝关节尽量背屈与跖屈，同时绷紧腿部肌肉,每个动作保持,10,秒,20,次,组，每天,3-4,组。左右旋转,20,次,组，每天,3-4,组,基本预防股四头肌等长收缩,TENS,原则,每次收缩,10,秒、放松,10,秒,10,次,组，每天,4,组,仰卧位,一侧下肢屈曲膝、髋关节，另一侧（练习侧）踝,关节屈曲,90,度，膝关节伸直,0,度，直腿抬高,10cm,持续,10s,缓慢放下，休息,2s,再重复抬高，共,10,次为,1,组,侧卧位,贴近床面一侧下肢屈膝屈髋,90,度，另一侧向上,方抬起至水平约为,10cm,持续,10s,缓慢放下，休息,2s,再重复抬起

9、，共,10,次为,1,组,坐位,双侧膝关节屈曲,30,度，髋关节屈曲,30,度，两腿之间,夹持皮球等有一定弹性的物品，双下肢内收夹紧，持续,10s,缓慢放松，休息,2s,再重复夹紧动作，共,20,次为,1,组,物理预防使用医用弹力袜,定,义：医用弹力袜，即医用循序减压弹力,袜，是一种具有促进静脉血液回流心脏功能,的产品,原,理：医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑,压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减,到最大压力值的,70%-90,在大腿处减到最,大压力值的,25%-45,压力的这种递减变,化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善,下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力,医用弹力袜适应人群、禁忌症,适用人群,

10、长时间站立、静坐者白领、公务员、教师、交警,医护人员等,下肢深静脉血栓高发人群大手术后病人、恶性,肿,瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折,的病人、严重感染的病人,老年人,等,已患下肢静脉疾病的人群,其他特殊人群肥胖者、经常坐长途飞机（汽车,的人、空姐等（经济舱综合征,禁忌症,高度动脉机能不全、心源性水肿、严重的糖尿病足、严,重的心脏病和高血压患者,慎用,如何选择医用弹力袜,中筒袜（膝下,长筒袜（及大腿,连裤袜（及腰部,长度的选择,压力的分级,型号的选择,身高,体重,腿围,弹力袜压力分级与适用症,压力,保健预防型,15-20mmHg,一级治疗型,20-30mmHg,二级治疗型,30

11、-40mmHg,三级治疗型,40-50mmHg,适,用,症,适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防,适用于静脉曲张初期患者，腿部沉重感和疲劳感、经济舱,综合征,下肢有明显静脉曲张，并伴有轻度水肿或腿部不适感（酸,胀、抽筋发麻、色素沉着等）；静脉炎、怀孕期间严重静脉曲,张、深静脉血栓形成后综合,症患者、静脉曲张手术后患者,严重静脉曲张伴明显水肿、严重静脉瓣膜功能不全、严重,溃疡治愈后、皮肤变硬变黑、可逆性淋巴水肿患者,仅限术后使用，为术后专业设计,又称专业治疗型,术后治疗型,压力值介于一级治疗和二级治疗之间，压力适中,25-33mmHg,适用于腿部疾病术后康复治疗,医用弹力袜的型号选择,医用弹力

12、袜的穿着方法,物理预防空气波压力治疗仪,定义：一种周期性充气压力装置，序贯的从踝部小腿至大腿,进行加压，属物理性治疗仪。空气波压力仪又称循环压力治,疗仪、梯度压力治疗仪、四肢循环仪或压力抗栓泵,工作原理,气压治疗仪的脉动气流通过气管进入紧束在肢体治疗,部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升对肢体进,行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌,肉、血管和淋巴管,加压时使加压部位静,脉血管尽量排空,加速血液回流或流向,周围毛细血管，骤然,减压时使静脉血迅速,自动充盈，从而显著,地增大血流速度,空气波压力治疗仪的使用,禁忌症,肢体重度感染未得到有效控制,近期下肢深静脉血栓形成,大面积溃疡性皮疹,

13、有出血倾向者,空气波压力治疗仪的使用,注意事项,治疗应在患者清醒下治疗，患者应无感觉障碍,注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉,根据情况及时调整治疗剂量,步增加、到耐受为止,对老年，血管弹性差的患者，压力值从小开始，逐,及时巡视、正确处理,物理预防足底静脉泵,定义与工作原理,动静脉足泵是一种模仿“生理性足,泵”的能有效预防深静脉血栓,DVT,等疾病的空气脉冲物理治疗仪,通过脉冲气体在极短时间内快速冲,击足底的方式，使肢体的静脉血获得类,似行走状态下的一种脉冲性加速，从而,大幅度提高血流速度。血流速度增加消,除了血栓形成的三大诱因之一血液,淤滞,足底静脉泵的适应症,气囊类型：手套、足套、

14、石膏型,应用部位：足部或手部,治疗时间设定,20-600,分钟范围内,充气频率：最高每分钟,5,次,适应症,手术或者创伤所致急性肢体水肿,创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿,缓解肿胀导致的张力性疼痛,药,化学名,商,品名,药理作用,不良反应,物,预,防,间接作用的抗凝药物，能竞争,华法林,性对抗维生素,K,的作用，灭活,出血为华法林最为常见的不良反应,华法林,肝脏微粒体的维生素,K,抑制依,钠华法令,偶尔出现恶心、腹泻，以及罕见过,赖于维生素,K,的凝血因子,F,可密定,敏的不良反应,F,F,F,合成，产生抗,凝血作用,肝素,肝,素钠、普,通肝素钙,肝素钙,能抑制凝血酶原激酶形成,干扰凝血酶对凝血

15、因子,F,的,激活,干扰凝血酶的正常作用,注射部位可因血管痉挛而出现发痒,或烧灼感。用药还可产生出血、发,热、寒战、荨麻疹样过敏反应，以,及引起血小板减少性紫癜。若长时,期使用也可导致患者骨质疏松,低分子肝,素钠,克,赛、速碧,林,抑制,F,a,生成和对抗,F,a,活性,用后合并出血、血小板减少症和骨,针对纤溶和血液流变学的影响,质疏松症。低胆固醇血症、血清转,以及与血小板和白细胞的相互,氨酶升高、游离脂肪酸增加过敏反,应及皮肤的损伤后坏死,作用,总,结,DVT,是临床上常见的周围血管病之一，除了可导,致肺动脉栓塞的严重并发症外，常导致血栓后综合,症，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力、甚,

16、至致残,DVT,的发病率在我国呈逐年上升趋势，由于,下肢,DVT,早期可能缺乏特异性的临床表现，因此早期,护理干预极其重要。护士早期实施护理预防措施可,以有效的降低卧床病人,DVT,的发病率，促进疾病的康,复，缩短住院时间，提高患者的满意度和生活质量,并减轻公共卫生资源的压力，提升我们的优质护理,服务质量,参考文献,1,张福先，王深明,静脉血栓栓塞症的诊断与治疗,人民卫生出版社,2013,年,11,月第,1,版,2,甘辉立,肺动脉栓塞学,人民军医出版社,2015,年,1,月第,1,版,3,李晓燕,许琳,谈红,抗凝与溶栓。科学技术文献出版社,2011,年,2,月第,1,版,4,黄岚峰,赵劲松,张延哲等,等长性肌肉收缩股四头肌功能练习治疗膝关节骨性关节炎,J,中华临床医,师杂志（电子版,2012,年,9,月第,6,卷第,17,期,5,耿艳莉,龚云,早期踝泵运动预防,TURP,术后下肢深静脉血栓形成,护理学杂志,2014,年,7,月第,29,卷第,14,期,6,白燕，杨雪华,压力梯度长袜预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成,J,中华中西医杂志,2007,8,