乙肝病毒相关性肾炎治疗路径

1、乙肝病毒相关性肾炎治疗路径定义乙型肝炎病毒（HBV ）感染可引起多种多样的肝外病变， 肾小球肾炎是发生在 HBV感染患者的一种疾病。1989年在 北京召开的有关本病专题座谈会上，将本病命名为乙型肝炎 病毒相关肾炎，建议满足下面三条标准才能诊断：血清 HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继 发性肾小球疾病；肾组织切片（特别在肾小球）上找到 HBV抗原。其中第条为必备条件才能诊断。二、诊断依据血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可排除狼疮 性肾炎等继发性肾小球疾病； 肾组织切片（特别在肾小球） 上找到HBV抗原。其中第条为必备条件才能诊断。三、鉴别诊断（1）原发性肾小球疾病（原发性肾

2、小球肾炎）（2）其他继发肾小球疾病如狼疮性肾炎四、一般检查（一）常规必查项目：乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验乙肝病毒DNA尿液分析血液分析大便常规+潜血24小时尿蛋白定量尿红细胞位相生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项血沉凝血四项免疫五项K链、入链抗核抗体抗双链DNA抗体ENA七项血管炎四项乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验血型鉴定肿瘤标志物组合前列腺抗原组合SCC肾穿刺活检：无肾穿刺活检术禁忌症患者应行活检病理检 查以明确诊断以指导治疗及评估预后。（暂无项目：血清蛋白电泳）（二）选查项目：抗肾小球基底膜抗体甲状旁腺素血清铁铁蛋白转铁蛋白总铁结合力维生

3、素B12尿本周氏蛋白肿瘤标志物组合前列腺抗原组合SCC餐后2小时血糖。（暂无项目：血免疫固定电泳（本 -周氏）、尿免疫固定电泳（本-周氏）、血冷球蛋白、叶酸）五、辅助检查（一）常规必查项目1. 泌尿系超声检查2. 胸部X线检查3. 心电图检查（二）选查项目超声心动图检杳六、治疗（一）治疗原则乙肝病毒相关肾炎目前尚缺乏特效药物治疗，治疗原则 主要是防治乙肝病毒感染，抗病毒治疗和适当的糖皮质激素 治疗。血管紧张素酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素口受体阻 滞剂（ARB ）控制血压，减少尿蛋白。抗凝及抗血小板凝集 等综合治疗来保护肾脏，延缓肾功能损害的进程。（二）常用治疗方法（或药物）1. 一般治疗

4、中的休息、饮食治疗同各种相似类型的原发性肾小球肾炎。此外加强护肝、对症支持治疗。2. 药物治疗（1）积极控制高血压：血压控制标准：蛋白尿 1.0g/d,血压控制在125/75mmHg;蛋白尿1.0g/d,血压控制在 130/80mmHg.可首选 ACEI和/或ARB药物治疗，但在 肾功能不全患者应注意血清钾及尿素氮、肌酐水平。也可选用受体阻断剂、钙通道阻断剂、：受体阻断剂或联 合应用不同类药物。（2）减少尿蛋白：可选用 ACEI和/或ARB药物（3）抗血小板和/或抗凝药物治疗。（4）降血脂治疗：脂质代谢异常患者应在饮食治疗基础上进行降脂治疗，可选用他汀类降脂药物，注意肝功能监测.（5）降尿酸治

5、疗：高尿酸血症患者在饮食治疗基础上可进行降尿酸治疗。（6）避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性 药物。（7）抗病毒治疗 干扰素可以通过与细胞表面特异性受体结合，激活某些酶以后破坏多核糖体阻止病毒蛋白质合 成，从而阻断乙肝病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒。此外还能增强吞噬细胞及淋巴细胞活性，有免疫调节作用。故也有不少学者用于治疗HBV相关肾炎，用药后常可以见到HBV复制阴转，蛋白尿缓解或转阴，但剂量和疗程和副作用尚待进一步观察。拉米呋定（Lamivudine ）通过竞争性抑制 HBV-DNA 多聚酶活性，从而抑制HBV-DNA合成。由于不影响人体 线粒体中DNA合成，细

6、胞毒性低，可口服，使用方便， 在HBV相关肾炎的应用已得到肯定，特别在病毒复制，乙肝活动时疗效显著。和治疗慢性乙型肝炎一样，对 HBV相关肾炎拉米呋定100mg/d是较佳的临床治疗剂 量。疗程至少1年。HBeAg阴转或HBV-DNAv10 5copy/mol，根据病情再巩固使用半年， 对 HBeAg阴性、HBeAb阳性及HBV-DNA 阳性的前 C区 变异株应用2年以上。其它目前新型的抗病毒治疗药物 如阿德福韦（Adefovir ）原用于HIV高效抗逆转病毒的 治疗，小剂量（10mg ）和拉米呋定一样，也有很好的 抗HBV作用。目前主要用于治疗拉米呋定无效或 HBV-DNA阳性的前C区变异株。（三）可选择治疗方法（或药物）1.免疫抑制剂 国内曾有人对初发表现为肾综，且无病毒复制，肝功能正常的患者给予糖皮质激素治疗，在减少蛋白尿方面可获得一定疗效。但多数患者认为激素可延迟乙肝中和抗体产生，并可能促进 HBV复制而加重病情。故必 需慎用激素。目前认为只有病情需要，且血清 HBV复制 指标(HBV-DNA、HBeAg )阴性时才可