感染病学复习资料B

1、肾综合征出血热 HFRS一. 概念:又称流行性出血热EFH是汉坦病毒属中的若干型病毒引起的 以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病，临床特征主要有发 热、出血、低血压休克和肾衰竭。二. 病原学1. 负性单链RNA病毒，球形或卵圆形2. 生物学特性：汉坦病毒常用非洲绿猴肾（Vero）细胞及其克隆株（VeroE6细胞进行分离培养。病毒接种于 13日龄小白鼠脑内， 可引起致死性感染， 成年小鼠和其他动物接种病毒后， 多表现隐性感 染。灵长类动物不易感。3. 病毒受体:致病性HV通过细胞膜上的p3整合素感染细胞，而非致 病性HV则通过细胞膜上pl整合素感染细胞。研究表明，整合素a vp3 是治病株重

2、要黏附受体之一。4. 理化特性 :对脂溶剂、一般消毒剂（酒精和碘酒）均敏感。不耐热，100 C 1分钟可被灭活，对紫外线（10至15分钟）灭活敏感。 三流行病学：1、宿主动物和传染源： 国内外至少 94 种脊椎动物能自然感染汉坦病 毒，我国发现 53 种动物携带汉坦病毒1）啮齿类动物 :黑线姬鼠 褐家鼠 大林姬鼠（主要宿主动物和传染源）2）患者 （早期血尿携带病毒 ）：不是主要传染源2、传播途径（ 1）接触传播：带病毒的鼠排泄物、分泌物等经破损的 皮肤黏膜侵入机体；（ 2）呼吸道传播； （ 3）消化道传播；（ 4）虫媒传 播：恙螨、革螨叮咬，未得到国际公认；（5）人-人传播：见于HV肺 综合征

3、；（ 6）母婴垂直传播人群易感性 :普遍易感男性青壮年居多本病隐性感染率低 : 0.9%5.2% 四发病机制1 、免疫病理反应汉坦病毒感染可引起人体强烈而迅速的免疫应答通常自发热期末即出现明显异常主要表现为体液免疫反应亢进，补体激活，特异性细胞免疫增强， 促炎因子和各类细胞因子大量释放及免疫调控功能明显异常（ 1 ）固有免疫固有免疫是机体非特异性抗感染免疫早期阶段的主体在获得性免疫应答的启动、调节和效应阶段也发挥重要作用 单核-吞噬细胞，树突状细胞，自然杀伤细胞及自然杀伤T细胞等是固有免疫的主要执行者 HV感染后诱导成熟的树突状细胞可以有效刺激 T细胞活化，后者 经血流到达被感染的器官，在迁移

4、过程中，CD8+效应性T细胞可牢 固结合并杀伤因HV感染而上调表达ICAM-1 （细胞间粘附分子-1） 和MHC-I类（组织相容性复合体）分子的内皮细胞感染的树突状细胞释放促炎因子 TNF和INF等也可加剧血管内皮细 胞渗漏，导致内皮屏障破坏和渗漏综合征（ 2）体液免疫早期患者微血管扩张，血浆渗出，组织水肿，血清组胺和IgE水平升高，肥大细胞脱颗粒试验阳性，提示I型变态反应参与m型变态反应：特异性IgM及IgG抗体早期即形成且迅速增加，与 病毒及其抗原形成大量免疫复合物， 后者广泛沉积于微血管壁， 肾 小球基底膜和肾小管， 并附着于红细胞和血小板的表面， 激活补体， 引起血管，肾脏和血小板损伤

5、，从而导致血浆渗出，出血，休克和 肾衰竭，血细胞聚集，血液粘滞度增加，并进而引发DIC等一系列中间病理环节患者体内尚可检出抗肾小球基底膜抗体等，故认为n型变态反应， 可能也参与发病。（3）细胞免疫本病病程中细胞免疫功能有明显改变， 其显著特点是异型淋巴细胞 在病程早期即大量出现，免疫细胞活化抗原的表达增强，细胞毒 T 细胞数量增多，功能增强，CD4+/CD8比值下降或倒置，一些细胞 因子，如TNF干扰素、IL-6血管紧张素-2等释放增加，活性增 高活化CTL识别病毒感染的靶细胞后，可通过新生成的穿孔素、颗粒 酶等溶解、杀伤和破坏靶细胞，发挥其效应功能，达到防护感染， 清除病毒的目的，同时也造成

6、机体损伤2、病毒直接作用本病主要临床症状在发病早期即已出现， 且其出现达高峰及消失的 时间等大多一致绝大多数患者早期分型与最终分型相符，提示 HFRS发病机制的特 点为原发性损伤，病程为自限性经过起病早期临床病理表现已很明显，但免疫测定多无异常病理研究也已证明 ,一些患者的新鲜活检标本及急性期死亡患者的 尸检标本， 可检出病毒抗原或核酸， 同时伴有相应部位不同程度的 病理改变，如组织变性、坏死、出血等，且病毒抗原分布多的部位 病理损伤也重体外培养也观察到某些汉坦病毒株对常用传代细胞有致细胞病变效 五病理 一生理1、有效循环血量减少及休克1）病程早期热退前后常发生低血压休克：血管壁损伤，通透性增

7、加， 血浆大量渗出，血容量骤减2）心肌损伤：汉坦病毒可直接造成心肌损伤；心肌缺血、酸中毒及 神经体液调节失衡等，均可造成心肌收缩力的下降，心排血量减低， 加重低血压休克3）患者多不同程度发生DIC:血管损伤及各种致病因子的作用， 凝血 系统被激活， 引起微血管内广泛纤维蛋白沉积及血小板凝集， 形成弥 散的微血栓， 血栓形成中大量凝血因子消耗， 纤溶激活引起严重的出 血，并由于微血栓栓塞，继发内脏损伤及功能障碍等；DIC主要临床特点是低血压休克、出血和栓塞症状2、出血1）全身小血管的损伤 :位于血管内皮细胞和血小板表面的汉坦病毒受 体-整合素，对于维持毛细血管的完整性以及血小板参与血管壁的修 复

8、等十分重要 ;抗原抗体复合物对血管壁的沉积 ;低血压休克及酸中毒 对血管内皮细胞的影响2）血小板减少和功能异常 :生成减少，消耗过多，破坏增加，功能障 碍3）凝血机制异常 :病毒和 IC 损伤血管内皮细胞， 导致血管壁基底膜胶 原的暴露和广泛组织细胞坏死，释放组织凝血酶，激活血浆XII、VII因子，启动内源性与外源性凝血系统所致 ;血液浓缩，血流缓慢，代 酸及脂质过氧化损伤， 花生四烯酸代谢产物释放炎性介质， 均可加重 血管内皮和胃肠黏膜损伤，促进 DIC形成，广泛微血管栓塞，凝血因 子大量消耗而出血，后期继发性纤溶亢进，血中类肝素物质增多，均 可加重出血肾小球滤过率下降进一步加重肾损伤3、急

9、性肾衰竭 有效循环血量减少、肾血流量不足 肾小球基底膜的免疫损伤 肾小球微血栓形成 肾素-血管紧张素增加 肾小管变性坏死 肾间质水肿和出血压迫 肾小管管腔被肾脱落细胞和蛋白凝块阻塞 病理 二解剖基本病理改变：全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿 胀变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解内脏（肾、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下、皮肤黏膜） 毛细血管高度扩张，充血淤血，管腔内可见血栓形成，引起各 组织器官充血、出血、变性甚至坏死各脏器和体腔都有不同程度的水肿和积液（后腹膜、肺、其他组织 疏松部位最严重，甚至出现肺水肿、脑水肿）炎性细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主 六临床表现

10、 潜伏期： 746 天，一般为 2周 典型病例表现发热、出血、肾损害三大主要症状 典型病程有 5 期经过： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 非典型病例明显增加，如重症病例可出现发热期、休克期、少尿期二 或三期重叠，而轻症病例则可出现越期现象（一）发热期1、感染中毒症状高热，体温 39-40 C 之间，弛张热、稽留热、不规则热为多，热程 多为46d，体温越高，热程越长，病情越重三痛（头痛、腰痛、 眼眶痛）、四肢关节酸痛、乏力、消化道症状（食 欲下降、恶心、呕吐等） 、神经精神症状（嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐 等）2、充血和出血：颜面、颈部、上胸部充血潮红（三红） ，眼结膜、软 腭、咽部

11、充血；腋下、胸背部条索状出血点，软腭见、眼结膜出血3、渗出与水肿：球结膜、眼睑水肿、腹水、胸水等4、肾损害：蛋白尿、血尿和少尿倾向，重症患者尿中排出膜状物， 镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型5、肝脏损害：黄疸、肝脾大、肝功异常（二）低血压休克期一般发生于病程第 46病日，休克出现越早，持续时间越长，病情越 重主要表现1）血压下降与脉搏增快 低血压倾向：收缩压W 13.3KPa脉压W 4.0KPa 低血压：收缩压W 12.0KPa脉压W 3.5KPa 休克：收缩压W 9.3KPa脉压W 2.7KPa面色与口唇苍白或发绀 肢端发凉 皮肤发花 意识障碍：烦躁不安 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 少尿或无

12、尿2）3）4）5） 难治性休克：血压、脉搏测不到2h或救治 24h仍不能完全纠正， 常并发心、肝、脑、肺、肾功能障碍、 DIC（三）少尿期1、一般发生于病程第 5-8病日，此期持续约 35天，长者可达 2 周， 可继低血压休克期或发热期出现2、主要表现：1 ）少尿或无尿和氮质血症少尿倾向：500-1000ml/24小时 少尿：500ml/24小时 无尿：v50ml/24小时常伴发尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱 临床可见厌食、恶心、呕吐腹胀、呃逆等 查体见面部及下肢水肿、腹水 BUN、 Cr 升高2）肾性脑病：头晕、头痛、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等3）出血倾向及贫血4）高血容量综合征： 体表静脉充

13、盈， 收缩压增高，脉压差增大 搏洪大，脸部胀满和心率增快5）电解质和酸碱失衡中心静脉压CVP V 6mmHg6）并发症：大出血、感染、ARDS等 （四）多尿期 一般发生于病程第 2 周，持续 1-2周 根据尿量和氮质血症情况分三期1） 移行期：尿量500-2000ml/24h,氮质血症加重，症状加重2）多尿早期：尿量2000ml/24h，氮质血症未见改善，症状仍重3）多尿后期：尿量3000ml/24h,氮质血症逐步下降，症状逐渐好转 注意水电解质补充，防止继发感染，避免发生继发性休克、低血钠、 低血钾（五）恢复期 病后 3-4 周开始恢复，尿量 2000ml/24h 精神、食欲、体力逐渐恢复

14、重症患者需 1-3 个月或更久才能完全恢复后遗症 少数患者可遗留有高血压、肾功能障碍等 临床分型 轻型：体温39 C以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象， 尿蛋白 +，无休克和少尿 中型：体温3940 C,中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程 中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显出血及少尿期， 尿蛋白 重型：体温大于40C，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神 经精神症状，有皮肤瘀斑和腔道出血，出现休克，少尿持续 5日以内 或无尿 2 日以内 危重型：在重型基础上并出现以下情况之一： 难治性休克 有重要脏器出血少尿超出5日或无尿2日以上，BUN超出42.84mmol/

15、L 出现心衰、肺水肿 出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症 严重继发感染七实验室及其他检查1 、血常规 改变与病期和病情轻重有关 WBC: 第4病日起升高，初期 N ，重症可见幼稚细胞4-5 病日可见较多异型淋巴细胞 PLT:第2病日起减少，并可见异型血小板 RBC和Hb:发热后期开始升高，因血液浓缩2、尿常规 尿蛋白 : 第 2 病日出现，第 46 病日 :+ 尿中膜状物： 部分病例出现， 是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞 相混合的凝聚物 镜检：管型、红细胞3、血液生化检查 BUN和Cr：在低血压休克期升高，少尿期、多尿移行期末达高峰， 多尿后期开始下降 酸碱测定：发热期、低血压早期：

16、呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒 电解质：血钾J钠J氯J钙J (各期)；血钾f (少尿期) 肝功： ALTf TBILf4、凝血功能检查 血小板：发热期开始减少，其粘附、凝聚和释放功能降低 DIC： 高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长 纤溶亢进期：纤维蛋白降解物 FDP升高 血小板V 60.00*10八9/1免疫学检查 细胞免疫：CD4+/CD8+J 体液免疫： IgM 、特异性检查5、1)2)6、IgG、 IgA、 IgE f C3 C4j第 4-5 病日即可检出1 周后滴度上升 4 倍或以上有诊断价值1) IgM 1： 20为阳性，2) IgG 1： 40为

17、阳性，3) 病毒核酸检测：汉坦病毒 RNA(+) 八并发症1 、继发感染：见于病程各期，常见肺、尿路、腹腔、皮肤、深部脓 肿、败血症等感染2、 肺部并发症：常见肺水肿、尿毒症肺、ARDS继发性肺感染、心 源性肺水肿等3、大出血：皮肤黏膜出血、鼻出血、呕血、便血、尿血、咯血、颅 内出血4、心脏并发症 ：心肌损害是常见并发症，重者心力衰竭 九诊断 流行病学资料：流行季节、有与鼠类或其排泄物接触史进食史 临床表现：早期 3种主要表现：发热中毒症状、充血出血渗出征和肾损害病程 5 期经过，不典型者可越期或前三期之间重叠 实验室检查：血常规： WBC 中性粒细胞 血小板 尿常规：尿蛋白血清学检查：发病4

18、天后IgM(+), IgG双份血清效价升 高 4 倍以上RT-PC检测汉坦病毒RNA (+) 十鉴别诊断 发热期上呼吸道感染 /流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 流行性斑疹伤寒伤寒 钩端螺旋体病 败血症 低血压休克期：急性中毒性菌痢、休克型肺炎 出血倾向严重者：急性白血病、过敏性或血小板减少性紫癜 肾损伤者：原发性急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎 剧烈腹痛者：外科急腹症 十一预后 病死率: 5%-10% 病死率与临床类型、治疗迟早及措施正确与否相关 死亡原因：休克、尿毒症、肺水肿、出血等 十二治疗本病治疗主要采取综合性预防性治疗早期抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗 抓好三早一就早发现、早休息

19、、早治疗，就近治疗把好三关 “休克、少尿和出血” 关 治疗原则一般治疗 抗渗出和抗出血 抗病毒和免疫治疗 (一)发热期1 、一般治疗 卧床休息 营养丰富、易消化饮食 高热：物理降温，防止大汗 每日静脉补入 1000-1500ml 平衡盐和葡萄糖等液体 抗渗出和抗出血降低血管通透性：维生素 C路丁2、1)2)3)4) 降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参静脉滴注 检查凝血时间，处于高凝状态，给予小剂量肝素抗凝 3、抗病毒和免疫治疗利巴韦林(ribavirin), 800-1200mg,每天1次或分2次静脉滴注，疗程3-5天a干扰素300-500万U肌注，每天1次，疗程3-5天 抗病毒治疗宜早期进

20、行，发病 3-5 天内应用(二)低血压休克期治疗原则液体复苏地塞米松510mg静脉滴注：抗毒素、抗过敏、促进血小板生成 提高血浆渗透压 : 白蛋白、甘露醇 预防 DIC纠正酸中毒 调节血管张力和增强心收缩力 强心药物的应用 其他：糖皮质激素、吸氧等量，1 、液体复苏 宜早期快速适量，争取 4 小时内血压稳定 液体应晶胶结合，切忌单纯输注葡萄糖液 晶体液：平衡盐液或生理盐水 胶体溶液：血浆、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、白蛋白 晶、胶比例： 3:16:1 血压正常后仍需输液维持 24h2、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠溶液，根据血气分析或经验分次补充或每次60100ml，根据病情 1 4次/日,24 小

21、时不超 600ml其渗透压是血浆 4 倍，既纠酸又扩容3、调节血管张力和增强心收缩力 用于经快速补液、纠酸后，血压仍不稳定者 首选去甲肾上腺素：迅速改善血流动力学、内脏缺血 联合多巴酚丁胺：用于内脏灌注不足或心排血量降低者 多巴酚丁胺：用于血压正常，内脏灌注不足者 多巴胺：升压和正性肌力效应4、强心药物的应用 老幼患者和心功能不全者， 酌情用强心苷类药物 毛花苷 C 或毒毛花 苷 K 静脉推注5、其他肾上腺糖皮质激素：地塞米松1020mg静脉滴注 吸氧DIC:抗凝、抗纤溶（三）少尿期治疗原则： 稳定机体内环境， 积极防治严重并发症和促进肾功能恢复 治疗措施稳定内环境 促进利尿 导泻 透析治疗

22、1、稳定内环境 1）维持水、电解质和酸碱平衡 限制进液量 =前 1 天尿量和吐泻量 +500800ml 补液种类：高渗葡萄糖液为主 纠正代谢性酸中毒： 5%碳酸氢钠 2）维持热量及氮质平衡不能进食者，补充热量，输入葡萄糖150200g/日 2、促进利尿稳减轻肾间质水肿： 20%甘露醇 125ml 静脉注射，效果明显可 再用 1次利尿药物：咲塞米20200mg/次，静脉注射，每天2-4次血管扩张剂：酚妥拉明10mg静脉滴注，2-3次/d3、导泻预防高血容量综合征和高血钾，无消化道出血者导泻用药：20%甘露醇100-150ml、50%硫酸镁40ml、番泻叶、大黄10-30g 煎水用法：每天 2-4

23、 次口服4、透析疗法1 ）方法：血液透析、腹膜透析、持续性肾脏替代治疗（CRRT）2）适应证：少尿持续 5 天以上或无尿 2 天以上，高氮质血症， BUN 15-30mmol/L 或肌酐600umol/L,有严重尿毒症表现者高血容量综合征经保守治疗无效， 伴肺水肿、 脑水肿及肠道大出血者高血钾：血钾6.5mmol/L, EKG有高耸T波的髙钾表现 高分解状态：每天BUN上升7.14mmol/L3）注意事项对血压、血流动力学不稳定、心力衰竭或呼吸衰竭者，CRRT首选尽量选用无肝素透析或应用小分子量肝素（四）多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期多尿后期主要是：维持水和电解质平衡口服补液为主

24、防治继发感染忌用肾毒性抗生素（五）恢复期 治疗原则补充营养 逐步增加活动量并恢复工作 出院后休息 1-2 月 定期复查肾功 、血压和垂体功能 十三预防 消灭传染源：防鼠灭鼠 切断传播途径1）防鼠2）灭螨、防螨3）做好食品卫生和个人卫生 保护易感人群：疫苗注射思考题1. 女，19岁，农民。 12月在水利工地上突起发热，伴头痛、眼眶痛、 腰痛。病程第四日就诊时热已退， 血压偏低，球结膜水肿， 出血，胸、 背部见条索点状瘀点。前一日24小时尿量340ml。该病人临床考虑 诊断为肾综合征出血热，本病主要传染源是A. 蜱B. 蚊C. 鼠D. 蚤E. 虱2. 男，40岁，农民。因“发热伴头痛 4天，尿少

25、1天”来诊。查体： T 39. 5C, P 120 次/分，R 20 次/分， BP 90/50mmHg，神志清 楚，面、颈、上胸部皮肤充血潮红，双腋下皮肤可见条索状出血点， 眼睑水肿，球结膜充血、水肿。咽部充血，软腭可见出血点。四肢尚 温暖。血常规： WBC 21X 109/L, Hb 160g/L, PLT 9(X 109/ L;尿 常规：尿蛋白 (+)，诊断肾综合征出血热，该患处于哪一期A. 发热期B. 低血压休克期C. 少尿期D. 多尿期E. 恢复期3. 男， 40岁，农民。因“发热伴头痛 4天，尿少 1 天”来诊。查体：T 39. 5C, P 120 次/分，R 20次/分， BP

26、90/50mmHg,神志清 楚，面、颈、上胸部皮肤充血潮红，双腋下皮肤可见条索状出血点， 眼睑水肿，球结膜充血、水肿。咽部充血，软腭可见出血点。四肢尚 温暖。血常规： WBC 21X 109/L, Hb 160g/L, PLT 9(X 109/ L;尿 常规：尿蛋白 (+)，诊断肾综合征出血热，该患临床分型为：A. 轻型B. 重型C. 中型D. 危重型E. 非典型4. 男, 45岁。发热 3天,少尿 1 天,于 12 月 15日入院。查体：神志 清，球结膜充血、水肿，双腋下有出血点。实验室检查： WBC 25 X 109/L , PIt 50X 109/L，尿蛋白什+)。为明确诊断应进行的检查

27、是A. 肥达-外斐反应B. 尿培养C. 血清汉坦病毒特异性抗体检测D. 咽拭子培养E. 钩端螺旋体显微凝集试验5. 女, 48岁。发热 6天,头痛、乏力 4天,尿少 1 天。于 1 月 2 日来 诊。查体：T 39C, BP 80/50mmHg,面部潮红，结膜充血，眼睑水 肿,腋下有出血点。实验室检查：血 WBC 19X109/L, PLT50X109/L尿蛋白什+)。最可能的诊断是A. 流行性脑脊髓膜炎B. 肾综合征出血热C. 急性肾小球肾炎D. 钩端螺旋体病E. 败血症6. 男， 23 岁。 11 月份因发热、头痛、呕吐 3 天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。实验室检查：尿

28、常规蛋白 (+)，红细 胞310/HP,末梢血象 WBC 23.(X 109/L，异型淋巴细胞10%, PLT 48X109/L。按“肾综合征出血热”住院，治疗两天后热退，但余症 状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP 8(/60mnlHg。此时对该患者的治疗原则是A. 以扩容为主B. 以应用血管活性药物为主C. 以应用激素为主D. 以纠正酸中毒为主E. 以输入胶体液为主7. 男, 4( 岁,农民。因“发热伴头痛 4天,尿少 1 天”来诊。查体： T 39. 5C, P 120 次/分，R 20 次/分， BP 90/50mmHg，神志清 楚,面、颈、上胸部皮肤充血潮红,双腋下皮肤可见条

29、索状出血点, 眼睑水肿,球结膜充血、水肿。咽部充血,软腭可见出血点。四肢尚 温暖。血常规： WBC 21X 109/L, Hb 160g/L, PLT 9(X 109/ L;尿 常规：尿蛋白 (+),诊断肾综合征出血热。目前治疗措施不包括：A. 抗病毒B. 减轻外渗C. 利尿D. 预防DICE. 改善中毒症状8. 男, 40 岁,农民。因“发热伴头痛 4 天,尿少 1 天”来诊。患者4天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8C,伴头痛、腰痛， 乏力,头晕,食欲下降,恶心,呕吐胃内容物 3-4 次,无咖啡样物, 无腹痛、腹泻,在当地诊所按“感冒”治疗,病情无缓解,且 1 天前 出现尿少，日尿量6

30、00ml，遂为进一步明确诊治来诊。查体：T 39. 5C, P 120次/分，R 20次/分， BP 90/50mmHg, 神志清楚,面、颈、上胸部皮肤充血潮红,双腋下皮肤可见条索状出 血点,眼睑水肿,球结膜充血、水肿。口唇无发绀,咽部充血,软腭 可见出血点。四肢尚温暖,余部位查体未见异常。实验室检查：血常规： WBC 21X 109/ LHb 160g/ L, PLT 90 109/L尿常规：尿蛋白 (+)1 、为明确诊断应行哪些检查？2、诊断明确后,治疗过程中应注意观察哪些指标变化？3、一旦出现急性肾衰竭,血液透析治疗的指征？流行性脑脊髓膜炎一概述流行性脑脊髓膜炎（meningococca

31、l meningitis）,简称为流脑，是由 脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎。好发于冬春季节，多见于儿童与青少年，可酿成流行或暴发流行。 主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜瘀点、 瘀斑及脑膜刺激征， 严重者可有败血症休克和脑实质损害， 常可危 及生命。二病原学（ 1）脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，为革兰染色阴性双球菌，呈肾 形，常呈凹面相对，成对排列或呈四联菌排列。O仅存于人体： 人转铁乳铁蛋白 内毒素：致病重要因素检出部位：鼻咽 ,血液,脑脊液 ,瘀点 细胞内寄生 培养：巧克力色血琼脂培养基 ， 5%10%CO2 自溶酶抗力弱：干，寒，热，消毒剂标本立即送检按表面特异

32、性荚膜多糖抗原不同，可分为 A、 B、 C、 D、 X、 Y、（ 2）脑膜炎奈瑟菌对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线和常用消毒 剂均极敏感，在体外易自溶而死亡，因此采集标本时要注意保温，并 立即送检（ 3）（ 4）（ 5）（ 6）（ 7）（ 8）（ 9）Z、29E、W135、H、I、K、L等13个群。以A、B、C群最为常见，占 90%以上。（10）A群可导致全球性大流行，B和C群可引起地区性流行，C群 毒力较强，可导致暴发型流脑。（11）A 群流行的优势基因型周期性的变换是引起此病周期性流行的 一个重要原因。三流行病学1. 传染源：患者和带菌者，人是本菌唯一的天然宿主 患者在潜伏期末和发病期均有

33、传染性， 但传染期一般不超过 10日。 带菌者无任何临床症状， 不易被发现，因此作为传染源的意义更大。2. 传播途径： 经呼吸道飞沫传播经咳嗽、打喷嚏和讲话借飞沫由呼吸道直接传播。 密切接触如同睡、拥抱、接吻、哺乳更易传染。3. 人群易感性：人群普遍易感 本病隐性感染率高，人群感染后仅约 1%出现典型临床表现。 以 5岁以下儿童尤其 6个月至 2岁的婴幼儿感染率最高。人感染后对同种菌群能产生持久免疫力， 各群间有一定交叉免疫， 但 不持久。4. 流行特征：遍布全球，以非洲特别是撒哈拉沙漠以南地区发病率最 高流行有明显的地区性、季节性和周期性。 冬、春季节会出现流脑发病高峰。三发病机制与病理（一

34、）发病机制1. 发病机制 细菌释放内毒素 f 全身小血管痉挛，微循环障碍，有效循环血容量减少，内脏缺血、 出血f感染性休克、DIC等f多器官功能衰竭f破坏血脑屏障完整性，引起脑膜和脊髓膜的化脓性炎症 f甚则导致脑实质的损害，颅内压升高，出现惊厥、昏迷等，严重脑水肿时形 成脑疝，可迅速致死。2. 发病机理 细菌侵入三步骤：（1）细菌粘附并透过黏膜： 荚膜型：黏附素 f 附着 f 上皮细胞 f 黏膜屏障 f 黏膜下层 菌毛（ 胞饮 ）外膜蛋白（ 2）在血液中存活：细菌：多糖荚膜（抵抗宿主补体）LOS脂寡糖抗原（抵抗宿主补体弱） 铁获取系统（细菌获得生长必须铁）免疫缺陷综合征终末补体缺陷备解素罕见）

35、宿主免疫缺陷f内皮细胞f基底膜f脑脊液）坏死及血栓形成，血管周围 胃肠道及肾上腺皮质等脏器（ 3）侵入脑膜： 跨细胞途径（细菌 （二）病理特点 败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症、 出血。皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、 可有广泛出血。表现为血管充血、出血、炎脑膜炎期：主要病变在软脑膜和蛛网膜， 症水肿。颅底部炎症、粘连引起脑神经损害。暴发型脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，脑组织坏死、充血、出血及 水肿，严重者发生脑疝，天幕裂孔疝及枕骨大孔疝。主要病变部位血管充血 ,出血,水肿 颅压纤维蛋白 ,粒细胞,血浆外渗 颅底炎症直接侵袭 粘连 脑实质 脑组织坏死，充血出血水肿 颅压 脑疝 脑室孔阻塞病理解剖

36、 脑膜炎期： 软脑膜,珠网膜脑脊液混浊脑积水五临床表现脑神经损害 暴发型脑炎型潜伏期：一般为12日，最短1天，最长7天。临床分型 临床病情复杂多变，轻重不一，呈多型性。根据起病缓急，病情轻重 等，分为普通型、暴发型、轻型、慢性型。1. 普通型约占发病者的 90。按发病过程可分为以下 4期（1）前驱期（上呼吸道感染期）：持续12日，常被忽视。主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等。（ 2）败血症期：突发高温、寒战、头痛及全身痛、精神极度萎靡等 全身中毒症状。出血性皮疹为本期体征性表现（最重要的体征） ，约 70% 90%的患者皮肤黏膜出现瘀点。中心坏死全身皮肤黏膜大小不等 1mm2cm

37、 发展：鲜红 紫红（3）脑膜炎期：颅压升高表现 :剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安及血压升高，脉搏 减慢；脑膜刺激征 : 颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等， 重者：谵妄、抽搐及意识障碍。（4）恢复期：体温逐渐降至正常，意识及精神状态改善，皮肤瘀点、 瘀斑吸收或结痂愈合。 神经系统检查均恢复正常。 病程中约有 10%的 患者可出现口周疱疹。患者一般在 13 周内痊愈2. 爆发型起病急骤，病情变化迅速，病势凶险，抢救不及时可在24h内危及生 命，以儿童多见。可分为以下三型短时间内出现瘀点、瘀斑（最重要的体征） ，可迅速 24h 内迅速出现循环衰竭，面色苍白，唇周与肢端发 四肢厥冷、脉搏细速、

38、呼吸急促。若抢救不及时，病（1）休克型：严重中毒症状，急起寒战、高热、严重者体温不升， 伴头痛、呕吐， 增多融合成片。绀，皮肤发花、 情可急速恶化。（2）脑膜脑炎型：主要表现为脑膜及脑实质损伤。高热、头痛、呕 吐，意识障碍，可迅速出现昏迷。严重者可发生脑疝。（3）混合型：以上两型先后或同时出现，病情更凶险，病死率极高。3. 轻型 低热，轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状，可见少数出血点。多见 于流脑流行后期4. 慢性型 罕见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月。 常表现为间歇性发冷、 发热，每次发热历时 12 小时后缓解， 相隔 1 4 天再次发作。每次发作后成批出现皮疹，亦可出现瘀点。 常伴

39、关节痛、脾大、血液白细胞增多。血液培养可为阳性。婴幼儿流脑：1 不典型2 高热,拒乳 ,哭啼,3 惊厥，腹泻，咳嗽，较多见4 脑膜刺激征缺如 老年人流脑1 暴发型多见：备解素2 呼吸道症状多 意识障碍明显 瘀点斑发生率高3 病程长 10 天，并发症多，预后差，病死率高4 WBC 可能不高 六实验室及其他检查1. 血象 白细胞总数显著增高，一般在（1O2O）X 109/L以上。 中性粒细胞在 80%90%以上。并发DIC者血小板减少。2. 脑脊液检查 ：明确诊断重要方法 脑脊液压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样。白细胞达1.0X 109/L以上，以多核细胞为主，糖和氯化物明显减少， 蛋白含量升高

40、。平卧 68h阴性：病初 12 天/败血症休克型 1224h 再检 颅压高防脑疝：甘露醇 针芯 脑脊液流量血或脑脊液培养阳性90%以上。3. 细菌学检查 涂片：简便易行、是早期诊断的重要方法。 细菌培养：为临床诊断的金标准，瘀斑组织液、 即可确诊。4. 免疫学检查 主要用于早期诊断，阳性率在5. 分子生物学检查 敏感性与特异性高。核酸检测：阳性率：脑脊液 92%, 血 86% 早期 灵敏 特异 快速 不受抗菌素影响 七并发症与后遗症由于早期用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已极少见。并发症包括继发感染或病灶迁移引起的中耳炎、化脓性关节炎、心 内膜炎、心包炎、肺炎、眼病等。角膜溃疡褥疮尿道感染后遗

41、症是因脑及周围组织粘连引起的脑积水、硬脑膜下积液、肢端 坏死等，也可有耳聋，失明，脑积水，瘫痪、癫痫、动眼神经麻痺 和精神障碍等。八诊断和鉴别诊断（一）诊断1. 疑似病例有流脑流行病学史， 冬、春季节发病（24月为流行高峰），1周内 有流脑病人密切接触史， 或当地有本病发生或流行； 既往未接种过流 脑疫苗。临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现。2. 临床诊断病例 有流脑流行病学史。临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀点、 瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现， 但在感染中毒性休克表现的同时伴 有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。3. 确诊病例 在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑

42、特异性血清免疫学检查阳 性。（二）鉴别诊断1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 常继发于其他感染、颅脑外伤、手术及介入性诊疗操作。 皮肤瘀点极少见，确诊有赖于细菌学检查。2. 结核性脑膜炎 起病缓慢，病程长，有午后低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统表现 出现晚，无皮肤出血点。多有结核病史或密切接触史，无季节性。脑脊液混浊呈毛玻璃状。白细胞多在500 X 106/L以下，脑脊液涂片抗酸染色可检出结核杆菌。3. 隐球菌性脑膜炎 起病缓，病程长，可有高热、剧烈头痛及脑膜刺激征。无季节性，无 皮肤出血点。脑脊液压力升高而没有混浊，白细胞 500X106/L 以下，脑脊液墨汁 染色可找到隐球菌。4. 中毒型细菌性痢疾 多见于儿童，夏秋季多见。起病急，高热、惊厥、呼吸循环衰竭等。 无皮肤瘀点，脑脊液正常。鉴别诊断（1 ）其它细菌引起的化脓性脑膜炎肺炎链球菌