输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南

1、输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acutelung injury , TRALI)是在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distresssyndrome，ARDS，主要表现为输血后 440小时之内患者出 现发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压及低氧血症的表现。 TRALI是导致输血相关性死亡的重要原因之一。估计TRALI的风险在1： 50001 : 2000 (0.05%)，其中病死率为 5%。目 前国际上对该疾病尚无准确的定义，美国国立心肺血液研究 所将TRALI定义为：肺动脉压

2、w 18mmHg;或者无左房压 升高的临床证据；胸部x线正位片可见双侧肺浸润；动脉血氧分压(PaO2)与吸人氧分数(FiO2)比值(PaO2/FiO 2) w 300mmHg或者氧饱和度(SaOJ w 90%症状发生在输血期 间或输血后的6小时内。I.发病机制输注各种血液制品均有可能导致TRALI,最常见的是全血输注，其次是输入新鲜冰冻血浆、浓缩红细 胞、浓缩白细胞和浓缩血小板等。目前， TRALI的确切发病 机制尚不完全清楚，有如下发病机制假说。(1) 抗原一抗体反应：献血者的血液中存在抗受血者细胞的抗体，或受血者的血液中有抗献血者细胞的抗体，输血 后由于发生了抗原-抗体反应，激活补体，使中

3、性粒细胞积聚在肺毛细血管内，损伤肺毛细血管内皮，导致肺损伤，引起肺水肿。目前的研究发现，与TRALI相关的抗体主要是HLA-I类分子抗体和HLA H类分子抗体、中性粒细胞抗体， 其中75% 90%的TRALI是由HLA抗体引起，10%25堤由中 性粒细胞的抗体引起。淋巴细胞抗体、单核细胞抗体引起 TRALI的文献报道较少见。但有关抗体效价、抗体亲和力和 白细胞抗原密度，对 TRALI发生率和严重程度的影响目前尚 知之甚少。(2) 生物活性脂质的作用：在一些确诊TRALI的患者血液中，既不存在抗中性粒细胞抗体，也不存在抗HLA抗体，可能存在可以激活中性粒细胞的生物括性脂质，它们与受血 者白细胞起

4、反应并激活补体，弓I起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生TRALI。这种生物活性脂质随着血液储存时间的延长而增多，并沉积在血细胞 上。在库存的红细胞以及血小扳中的中性脂类和溶血卵磷脂 可导致TRALI发生。(3) 细胞因子的作用：TNF在ARDS的发病机制中起重 要作用已比较明确。有研究发现，黏附在毛细血管内皮的白细胞可释放多种细胞因子，包括 TNF IL-8 ;在TRALI患者的血清中 TNF IL-8 水平升高， 但二者的因果关系尚未明确。因此，推测细胞因子的作用与 TRALI发生相关。(4) 血小板活化因子：血小板活化因子或血小板活化 因子样物质通过血小板活化因子

5、受体激活中性粒细胞，导致 TRALI的发生。2 临床表现典型的临床表现为患者在输血过程中或输血6小时内(通常12小时内)出现不能用原发病解释的、 与体位无关的、突发的、进行性呼吸困难，发绀、咳嗽、咳 痰、烦躁、出汗、低血压等。肺部可闻及干鸣音，水泡音和 管状呼吸音，心脏无杂音，无奔马律。X线胸片：早期可无异常或呈轻度间质性改变，继而出现斑片状阴影，逐渐融合 成大片浸润影，呈两侧对称肺水肿表现。肺水肿首先局限在 肺叶低处，几小时后可漫布整个肺部，其中可见支气管充气 征。心脏无扩大、无肺血管充血表现。动脉血气分析：早期 PaQ60mmHg, PaCG35mmHg 或正常。氧合指数 (PaO 2/F

6、iQ 2)300mmHg或在常规吸氧情况下，PaQ进行性下降，肺动脉压和肺毛细血管楔压正常或轻度减低。3. 诊断与鉴别诊断 TRALI无特异的诊断指标，主要根 据临床表现，排除其他因素引起的 ARDS如循环超负荷、心 源性肺水肿、输血过敏反应、溶血性输血反应等，6小时内有输血或使用过血液制品，据此即可诊断。4. 治疗 主要治疗是呼吸支持和保持血流动力学稳(1) 终止输血、去除诱因(2) 氧疗：多采用面罩持续气道正压吸氧，或辅助机械呼气末正压(positive end-expiratorypressure，PEEP通气吸氧。100%勺患者需要给氧，72%勺患 者需要机械通气或加用PEEP(3)

7、输人生理盐水和白蛋白恢复循环血量和白蛋白，由于TRALI常见严重低血容量和低血压，因此测定右房压和左 房压可除外心源性肺水肿。积极补液并使用高 PEEP可防止肺水肿加重并改善转归。在肺水肿得到控制后再使用白蛋白可能有益。对TRALI患者不应该使用利尿剂，积极利尿有可 能导致进一步低血压、休克和死亡。(4) 糖皮质激素：通常使用地塞米松1040mg/d，静脉注射，连续23天。其主要作用为减轻肺部炎症反应和微血管通透性，促进肺泡表面活性物质合成，稳定溶酶体膜，减 轻进一步的损伤。但大剂量糖皮质激素治疗的临床效果有待 于进一步验证。(5) 纠正酸碱和电解质紊乱，加强营养支持治疗，保护 各脏器功能。5. 预防TRALI的发生与患者的性别、年龄及既往有无 输血反应史均无明显关系。有效的预防措施可以减少TRALI的发病率