腹外疝-外科学

1、Hernia,腹外疝,一、概论,疝的定义,腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝,A hernia occurs when the contents of a body cavity bulge out of the area where they are normally contained,流行病学,腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 美国腹外疝的发病率每年超过70万人 我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人 男女比率约为15:1 年龄在60岁及以上的患者约占60%80,好发部位,腹股沟疝（ Inguinal hernia ）： Making u

2、p 75% of all abdominal wall hernias 股疝（ Femoral hernia ）： Rare and usually occurring in women 切口疝（ Incisional hernia ） 脐疝（ Umbilical hernia ） 白线疝（ hernia of linea alba,疝(Hernia)的病因,腹壁强度减弱 先天性 后天性 腹内压增加,疝(Hernia)的病因,腹壁强度减弱: 腹膜鞘状突未闭 腹内斜肌下缘高位 宽大的腹股沟（黑氏）三角 脐环闭锁不全 外科手术 肥胖者过多的脂肪浸润 老龄的肌肉退化萎缩 胶原代谢异常,疝(Herni

3、a)的病因,腹内压增加: 慢性咳嗽 慢性便秘 晚期妊娠 腹水,排尿困难 婴儿啼哭 举重 呕吐 腹腔内肿瘤,疝(Hernia)的组成,疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖,临床类型,可复性疝：Reducible hernia 难复性疝: Irreducible hernia 嵌顿性疝: Incarcerated hernia 绞窄性疝: Strangulated hernia,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝,Asymptomatic reducible hernia: New lump Ache without tenderness So

4、metimes painful May be reduced Lump increases in size with abdominal pressure increased (such as coughing,临床类型,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝,Irreducible hernia Usually painful Without pain Incarcerated hernia Lead to strangulation nausea and

5、vomiting may occur,临床类型,嵌顿性疝 (Incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝,Incarcerated hernia Irreducible Pain followed quickly by tenderness Symptoms of bowel obstruction (nausea and vomiting) Ill with or without fever,临床类型,绞窄性疝（strangulated hernia）

6、：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍,Strangulated hernia Irreducible Pain followed quickly by tenderness Symptoms of bowel obstruction (nausea and vomiting) Ill with or without fever,二、腹股沟疝,Inguinal hern

7、ia,概念(Inguinal area,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝,分类,腹股沟斜疝(Indirected inguinal hernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝(Directed inguinal hernia)：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊,双侧腹股沟直疝,腹股沟区解剖层次（Anatomy,位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股

8、沟韧带，内侧为腹直肌外缘。 腹壁层次由浅及深分为9层,解剖（Anatomy,解剖（Anatomy,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带,解剖（Anatomy,直疝三角（Hesselbachs triangle,直疝三角的组成： 腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的,该处腹壁缺乏完

9、整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝,腹股沟斜疝,发病机制,发病机制,临床表现,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症,分 型,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环

10、缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝,Physical exam Patient standing and facing the examiner. Visual inspection in the inguinal area. Gentle continuous pressure on the hernial mass towards the inguinal ring is generally effecti

11、ve,鉴别诊断,直疝与斜疝鉴别 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 睾丸下降不全 急性肠梗阻,直疝与斜疝鉴别,阳性（鞘膜积液,阴性（疝块,透光试验,治疗,非手术治疗 手术治疗 各种修补术,非手术治疗,一周岁内的婴儿，可暂不手术。 年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可配用疝带。 嵌顿性疝手法复位法： 如嵌顿时间较短（35小时内），没有腹 部压痛和腹膜刺激症状。 病史长的巨大疝,疝带,手术方法,高位结扎术 疝修补术 内环修补 腹股沟管壁修补,Ferguson 法,在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁 适用于

12、儿童和年青人的小型斜疝,Bassini 法,切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。手术后，精索移位。 适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者,Halsted 法,加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜缝合。 适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝,McVay 法,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌

13、腱膜之间。 适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝,无张力疝修补术,1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术,补片修补,经腹腔镜疝修补术,1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法,腔镜下修补,经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP) 全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1.

14、手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探

15、查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败,复发疝,腹股沟直疝,腹股沟直疝指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5 多见于老年男性常为双侧,病因,主要是腹壁发育不健全 老年人因肌肉萎缩退化 慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难,斜疝,股疝,直疝,Triangle inguinal,X,X,X,临床表现,腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形。 当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失 肿块不进入阴囊，极少嵌顿。 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 内环压迫试验，仍有疝块出

16、现,治疗,采用手术疗法 加强腹内斜肌和腹横筋膜 直疝修补方法，与斜疝相同 术前须考虑其发病的诱因,股疝（Femoral hernia,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝,病因,女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，腹内压增高，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。 由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄,股疝,经股环、股管而自卵园窝突出的疝 多见于中年以上的经产妇女 右侧较多见 占腹外疝的5。 易嵌顿,股管解剖,股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉,临床表现,

17、常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性,鉴别诊断,腹股沟疝 脂肪瘤 大隐静脉曲张结节 淋巴结肿大 髂腰部寒性脓肿,治疗,股疝易嵌顿，易发展为绞窄，手术治疗 最常见的手术方法是McVay 修补术,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,切口疝（Incisional hernia,切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口,临床表现

18、,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极

19、少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环,脐疝（Umbilical hernia,概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。 治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补,白线疝（Hernia of linea alba,患者，男，61岁。 因右腹

20、股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 入院查体：一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。 诊断为,患儿，

21、男6岁， 病情由病儿母亲叙述主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年病史：病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块， 在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现， 平卧时消失无任何不适感。 检查:T37,P86次/分,BP12/8KPa,发育营养正常,头,面,颈(一)胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及， 腹水征(一)，肠鸣音正常， 立位时右侧阴囊内可触及一个677cm3小肿块 光滑柔软，无触痛透光试验(一)， 平卧时肿块消失，外环口增大， 压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感 1.本病诊断及依据 2.如何治疗,手术应选择什么方式,精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝