误吸的预防与处理

1、一,二,三,四,误吸的概念,误吸的原因分析,误吸的预防,误吸的处理,误吸的相关概念,误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中，有数量不一的异,物从喉头进入到声门以下气道,异物包括：唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物,胃内容物等,误吸可以是毫无知觉的发生，或有症状的发生，约,50-70,的误吸,为无症状。可诱发严重炎症反应并损伤气道，致肺不张、肺萎缩,呼吸衰竭，甚至窒息死亡。吸入性肺炎发生率为,10-43,因误吸,所致吸入性肺炎死亡率可达,40-50,分类：有显性与隐性之分,显性误吸,出现误吸时有明显的咳嗽等一系列症状；轻者可为呛咳,重者可致肺部感染，完全或不完全气道梗阻，急性左心衰、

2、急性左心,衰竭，并可直接导致窒息引起死亡,隐性误吸,是相对显性误吸而言，即并没有伴随明显的症状。而隐,性误吸可发生于正常人，或有正常的呼吸道或人工气道的病患身上,气切的病患出现隐性误吸的风险更高,易发生误吸人群为,65,岁以上老年人,误吸临床表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺不张、吸入性肺炎以及,Mendelson,综合征等,Mendelson,发生在误吸后,2-4,小时，少量高酸性胃液,PH,小于,2.5,引,起的急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成,死亡的临床综合征,非酸性液体和固体误吸后的不同临床表现,误吸非酸性液体后，损害肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺,不张，发生缺

3、氧。肺组织结构的损害和晚期炎症反应。没有误吸酸,性液体严重,误吸固体食物后导致气道梗阻，异物存留引起炎症反应，可发生,肺不张和肺泡膨胀。由于气道便阻，机体发生缺氧及高碳酸血症,如果混合有酸性液体，损害会更严重，临床表现更差,以下症状提示误吸的发生,1,进食过程中嗓音改变,2,吞咽中或吞咽后咳嗽,3,呼吸时发出痰鸣音或咕咕声,4,胸部或颈部听诊有异常的呼吸音,5,进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀,误吸胃内容物后各种临床症状与体征的发生率,发热发生在,90,多的误吸病例。其中至少,70,的人伴发呼吸,急促或肺部罗音。咳嗽紫绀及喘鸣可发生在,30,一,40,的病,例中。在麻醉时，误吸可能会“悄悄

4、”发生而麻醉医师没有,意识到，如出现上述任何临床表现均标志有误吸发生,病,人进行麻醉时应按照美国麻醉医师学会,ASA,的要求进行监,测，包括休温、呼吸音及氧合情况。这些能确保早期发现误,吸,怀疑误吸的患者什么时候可被认为已脱离危险,患者在,2,个,h,后无上述症状及体征且无氧需求增加，视为完全,恢复,误吸的原因分析,患者原因,疾病因素,年龄,中风,胃等消化系疾病,其他,药物因素,护士因素,茶碱类等药物,患者体位,喂养方式等,误吸的原因分析,年龄,随着年龄的增长，口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反,射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱，常,致患者吞咽功能障碍而发生误吸,当食团在口咽

5、部时没能引起咽反,射，食团到达会咽部快入气道时才引起喉上神经延迟性的吞咽反射，此时已有部,分食物到达声门以下气道，而致误吸。,疾病：中枢系统疾病是误吸性肺炎的高危因素（约占,70,1,中风，尤其是基底节梗塞患者易发生吞咽障碍并吸入肺,炎，导致营养不良和肌萎缩，肌萎缩又加重吞咽障碍，增加,吸入性肺炎危险,基底节梗塞致多巴胺代谢障碍,P,物质,SP,产量减少,致舌咽、迷走神经节内,SP,减少。当咽、喉及气管粘膜的舌咽,神经、迷走神经感觉支神经丛,SP,释放减少，则吞咽和咳嗽反,射障碍，极易发生误吸。因为吞咽和咳嗽反射是阻止咽部内,容物向下呼吸道吸入的防御机构。（血管警长素转换酶抑制,剂,ACEI,

6、有抑制,SP,分解作用，多巴胺促,SP,合成，故服,ACEI,多巴胺可改善吞咽反射。,因此可以说，会厌功能不全及咳嗽反射减弱是误吸发生的根,本原因,2,胃食道反流,2,型糖尿病、胃轻瘫、胃排空延迟及腹压增,高，食管括约肌松弛，食管产生逆蠕动，都可致误吸,以下其他疾病和原因都可引起误吸,颅脑病变,如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损,颅内压升高、帕金森综合症、癫痫等,神经肌肉病变,如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性,肌炎、多发性皮肌炎、重症肌无力等,咽喉及其邻近部位病损,如声带麻痹、喉外伤；咽喉及头颈,部手术、环咽肌失迟缓症、咽食管憩室、颈椎骨,性赘生物,等,气管切开与气管插管是误吸发

7、生的危险因素,气管切开套管直接压迫压迫食道,机械通气增加腹内压,气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物,反流而致误吸的原因,意识障碍与误吸有明显的相关性,尤其意识不清或格拉斯哥昏,迷评分较低,9,分,的病人。脑血管疾病、老年痴呆病人误吸,的发生率最高,重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生,率越高,药物,某些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类,哮喘患者使,用茶碱类药物后，呼吸道平滑肌松弛，气管粘膜对异物清,除能力减弱，咳嗽反射下降,钙拮抗剂、多巴胺、立其丁,等都可以使平滑肌松弛，促使误吸的发生,护士因素,1,体位,尤多见于长期卧床的患者，进食体位低于,30,易增加反流物、分泌,物逆流的机会导致

8、误吸,2,进食,鼻饲,鼻饲的量、方法、体位、流速、温度，胃管的长度、固定等都,可引起误吸,留置胃管或鼻饲管的患者，只能预防进食时食物误吸，而不能阻止胃,液返流误吸。且留置胃管后，患者吞咽不适，唾液不能及时吞咽潴留,致使细菌繁殖；咽部受到管腔及反复吸痰的刺激，环状括约肌不同程,度损伤及功能障碍，极易引起误吸；且咽部受到刺激，影响食管下段,括约肌关闭，增加了反流误吸的可能性,进食,过多、过快、过急、协助进食都增加了误吸的机会,误吸的防护,一,二,三,四,五,六,入院评估,合理饮食,正确体位,口腔护理及康复,健康教育,气管插管,误吸的防护,入院评估,1,了解患者是否有误吸、隐性误吸病史，同时询问所患

9、基,础病，尤其是患者是否存在经常性肺炎的发生,2,检查舌肌灵活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情况提,示吞咽功能障碍,任何程度的意识障碍饮水实验有呛,咳,有呛咳必有误吸，无呛咳不能排除误吸，自主咳嗽,减弱,饮水后声音变化,国内常用的吞咽障碍评估方法,洼田氏饮水试验,吞咽障碍程度分级,国内常用的吞咽障碍评估方法,洼田氏饮水试验,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,1,评定,正常,1

10、,级,5,秒之内,可疑,1,级,5,秒以上或,2,级,异常,3,5,级,3,级以下说明患者存在吞咽障碍,5,级则吞咽障碍严重，应禁,止经口进食,吞咽障碍程度分级,吞咽障碍程度分级，分为正常、轻、中、重,4,个层面，从严重吞咽困难到正常吞,咽功能共,10,级。能预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时的营养状态，但不,能预测住院期间是否发生肺炎,重度（不能经口进食,表,27,吞咽障碍程度分级,1,级,吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练,2,级,大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练,3,级,如做好准备可减少误吸，可进行进食训练,中度（经口及辅助营养,4,级,作为兴趣进食可以，但营养摄取仍

11、需非口途径,5,级,仅,1-2,顿的营养摄取可经口,6,级,3,顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养,轻度（可经口营养,7,级,如为能吞咽的食物,3,顿均可经口摄取,8,级,除少数难吞咽的食物,3,顿均可经口摄取,9,级,可吞咽普通食物但需给予指导,正常,10,级,进食、吞咽能力正常,3,注意观察患者是否存在误吸的症状，尤其是有无保护性,咳嗽反射，说话声音是否正常等。对于吞咽困难患者，若,出现突发性的呕吐，呼吸困难，低氧血症，发热等症状尤,其要考虑是否有误吸或隐性误吸的发生,4,如怀疑有隐性误吸，可行食道吞钡动态摄像、电子喉镜,胃镜等配合诊断,5,如果病人处于误吸的高风险，应尽早禁止口腔进食

12、,6,误吸程度评估,I,指偶有误吸,II,指对液体有误吸,III,指进食即有误吸，间歇发生肺炎、低氧血症,IV,指对食物、自身分泌物均有误吸，并危及生命，有,急慢性肺炎，低氧血症,7,对误吸发生频率、进食的体位，生活自理能力（即能行,走或不能，进食是自己吃、喂食或鼻饲）等进行评估,8,其他评估项目：包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管,饮食，人工气道，机械通气等,误吸评估项目参考,评估项目包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管，饮食，体位，人,工气道，机械通气等,8,项内容。前,6,项分三个选项分别记,1-3,分。后两项分,两个选项记,1,或,2,分,1,年龄,10-50,岁记,1,分,50-80,

13、岁记,2,分，大于,80,岁或小于,10,岁记,3,分,2,神志：神志清记,1,分，神志清但使用药物镇静记,2,分，昏迷患者,记,3,分,3,痰：痰液量少计,1,分，痰液量多但稠记,2,分，痰液量多且稀记,3,分,4,留置胃管胃肠减压：无留置胃管,记,1,分，有留置胃管接胃肠减压记,2,分，留置胃管不接胃肠减压记,3,分,5,饮食：禁食记,1,分，普食记,2,分，流质或半流质记,3,分,6,体位：半卧,30,度记,1,分，半卧,30,度记,2,分，平卧记,3,分,7,人工气道：无人工气道记,1,分，有人工气道记,2,分,8,机械通气：无机械通气记,1,分，有机械通气记,2,分,结果分析,累计各

14、项计算总分,8-12,分为低度危险,12-18,分为中度危险,18-22,重度危险,1,总分,12,分,分值较低，为低危险人群。此类患者一般为,神志清醒患者，能够进行言语交流,健康宣教是此类患者的,重点,宣教包括饮食种类、进食时的体位、一次进食量的控,制、进食速度等。遇留置胃管鼻饲患者,4-6,小时回抽一次胃,液，胃内容物大于,200ml,应该停止鼻饲,2,12-18,分,分值高，为中度危险人群,应该护理干预避免误,吸的发生,根据各项得分情况采取不同措施。积极为病人创,造低危险因素的饮食外部环境。此类病人多需要留置胃管,3,大于,18,分,分值及高，为高度危险人群,必须高度重视积,极护理干预减

15、少误吸的发生,此类患者病情重，情况复杂,多为机械通气患者，机械通气病人总误吸发生率为,9,69,比其他住院病人高,4,21,倍护理难度加大不少,合理饮食,一、鼻饲,1,对于严重吞咽困难、不能经口进食、呛咳及昏迷等患者,应及早予鼻饲喂食、喂药等，避免误吸发生。胃管宜选用易,弯曲、小口径（直径,3mm,，以降低胃内压、减少异物对咽,部的刺激；胃管深度由耳垂,鼻翼,剑突，再延长,5-10cm,一般,为,45-55cm,可再延长,5-10cm,使胃管接近幽门部，减少反流可,能,2,对于留置胃管、鼻饲管的患者，进食前检查管的位置是否,正确，确保管在胃内以防误灌（方法：听诊观察回抽,PH,法,肺,7.73

16、,肠,7.3,胃,3.9,X,线为最有效方法；胃蛋白酶测定：代,价高）；并于每次灌注前检查胃内残留液，保证残留量少于,100ml,如残留量多时，应暂停进食，并考虑胃肠动力药辅助,3,鼻饲量每次约,350-400ml,为宜,15-30min,喂完；温度在,40,左右，以免冷热刺激而致胃痉挛发生呕吐,二、经口进食,1,食物要求：密度均匀；避免发粘（如软面包、糯米团,不易松散、稠厚（易变形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁,等）；避免半生不熟的蔬菜和大块的食团（避免窒息）。对,于脑血管病、老年性痴呆、吞咽困难的患者，避免进食汤内,流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊状,2,食团在口中位置：健侧舌后部或

17、颊部；一口量不宜过大,并确保前一口吞完后再进食下一口；进食中不宜讲话，防止,呛咳,3,餐具选择：羹匙（柄长而粗，边缘钝厚），碗（边缘倾,斜加防滑垫），杯（杯口不接触鼻部,4,咳嗽、多痰、喘息的病人，进食前要鼓励患者充分咳痰,勤翻身拍背，促痰排出；最好吸氧,15-30min,以减轻喘息,避免进食中咳痰，导致误吸。留置胃管者合理安排吸痰时间,管饲前彻底吸痰，管饲后,1,小时不吸痰,正确体位（能坐不躺，能在餐桌不在床,1,床上半坐卧位：躯干大于,30,的仰卧位，头颈,部前屈，偏瘫侧肩部垫枕；（不能保持坐位者，摇,高床头或垫枕,30-45,2,坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲,90,躯干挺直，双上

18、肢自然放于桌面,3,如果病情不允许抬高床头时，采取患侧卧位,有助于健侧代偿,4,意识障碍者取侧卧位，保持气道通畅或头偏向,一侧，以免误吸,5,进食后保持坐位或半卧位,30min,以上，避免立即,变换体位及立即进行刺激性较强的操作,口腔护理及康复,1,餐后认真细致的口腔护理，防止口腔残留物因,体位变化时发生误吸,2,加强口腔护理，减少口腔内细菌。口腔整体治,疗护理及康复，不仅减少口腔病原菌，而且刺激口,腔黏膜,P,物质释放，改善吞咽反射。口腔卫生更可,以减少细菌负荷和抗混合感染治疗，从而减少吸入,性肺炎的发生,3,尽早进行咽下训练，防止咽下肌群发生废用性,萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，如伸舌

19、、吹,气、屏气等动作的训练，提高咽下反射的灵活性,气管插管,有研究结果显示,25,30cmH2O,为最适范围,高于,30cmH2O,气,道损伤的发生率明显上升,低于,25 cmH2O,误吸发生率明显上,升。护理人员应该每四小时检查一次气囊压力,健康教育,1,加强家属及陪护人员误吸的健康教育，包括识别误吸的,症状体征、认识哪类患者易有误吸、预防误吸的方法、协助,进食的注意事项及一般急救措施及呼救方法等,2,同时要做好老年病人的入院宣教工作，避免老年病人误,吸发生,3,可利用宣传窗、文字、图文并茂等方式扩大宣传范围,误吸的处理：立即抢救,并请旁边的患者或家属呼,叫其他医务人员。重点在误吸物的吸引,

20、1,首先查口咽，如有异物，立即清除,1,迅速将病人头转向一侧,2,清除口鼻腔滞留物,3,有效吸引,如吸引器不在手边,立即用示指裹以毛巾、布块、衣角等，伸指入口,快速掏过后咽壁，感知异物所在，即予掏出或夹出，直至掏尽为止。注,意动作切勿过猛或卤莽，以免将异物推入呼吸道深处。如掏夹不出，拍,背法或手拳冲击法,其他医护人员,应迅速备好负压吸引用品（负压吸引器、吸痰管、生理盐,水、开口器、候镜等），给误吸患者进行负压吸引，快速吸出口鼻及呼,吸道内吸入的异物,如有吸引器,立即用粗吸引皮管直接吸引。亦可用喉镜伸入口内，明视,下吸引更为有效、准确,2,随即做间断正压呼吸，先用纯氧，如误吸时间过长，可做呼吸末正压,通气，使肺泡重张（呼气末正压所用压力，一般为,0.49-0.98kPa,即,5,10cmH2O,1,拍背法,对神志清楚的患者可取立位或坐位，急救者站于患者的侧后位，一手置,于患者胸部以围扶，另一手掌根在患者肩胛区脊柱上给予,6,8,次连续急,促拍击，拍击时应注意，患者头部要保持在胸部水平或低于胸部水平,充分利用重力使异物驱出体外，拍击时应快速而有力,对