骨关节炎诊断与鉴别诊断

1、一、定义,骨关节炎（肥大性骨关节炎，退行性关节病），是风湿病中最常见的慢性关节病。其特征为关节软骨的变性破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。该病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关,流行病学,一） 年龄、性别和发病率 2534岁 75岁 80% 性别女：男 2：1 种族 职业、生活习惯,流行病学,二）遗传相关性 遗传因子在手远端指间关节骨关节炎的发展中起重要作用。为单个常染色体基因的遗传，受性别的影响，在女性为优势传递。 Heberdens结节在女性发病率为男性的10倍。 在软骨发育不良家系II类胶原的cDNA克隆中，发现有点突变，多关节继发性骨关节炎的疾病发展

2、与关节软骨基质的遗传缺陷有关,流行病学,三）肥胖 肥胖人员中骨关节炎发病率明显升高，尤为持重关节受累。膝关节炎与肥胖相关，妇女为强相关。 膝骨关节炎 男 1.5 女 2.1 严重骨关节炎 男 1.9女 3.2,流行病学,四）骨密度和基质 骨密度和OA有关。基质丢失的患者易发生股骨颈骨折，与之相反，骨基质增加与OA相关,流行病学,五）外伤 反复受压 关节过度使用,关节软骨破坏,关节软骨是覆盖于毗邻关节骨端的特殊组织，在负载时具有弹性，有吸收冲击的功能。关节软骨表面非常光滑，使关节毗邻骨几乎无摩擦。 正常软骨由软骨细胞、胶原基质、蛋白多糖和水分组成 胶原形成网状支架，蛋白多糖充填其中，由纤维连接蛋

3、白和透明质酸连在一起形成吸水性极强的大分子蛋白多糖聚合物,关节软骨破坏,软骨水分 胶原纤维网损伤 软骨蛋白多糖数量、质量 蛋白多糖亚单位变小 蛋白多糖聚集 蛋白多糖溶解性 OA软骨中纤维连结蛋白 (fibronectin), 一种结缔组织细胞分泌的糖蛋白, 系软骨基质中蛋白多糖丢失的反应，其作用为维持蛋白多糖基质的完整性,生化和代谢的变化,OA软骨中蛋白多糖和胶原的分解酶 ，尤为中性金属蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，胶原水解酶直接水解胶原 滑膜中单个核细胞或活化的单核细胞分泌细胞因子 (IL-1) 未受损的软骨细胞释放蛋白多糖酶和胶原酶，并且抑制蛋白多糖的合成 IL-1驱使OA软骨进行性破坏

4、 OA软骨细胞的IL-1受体数量,病理学变化,OA软骨有微纤维形成、有裂隙、有凹陷和侵蚀。最初为局部侵蚀，继而融合成大片的光剥的表面，病情进展使原本厚实的软骨破坏，直至裸露软骨下骨 软骨增生反应 关节边缘骨赘形成 软骨下骨的增厚、硬化，关节周围骨囊腔形成 炎症介质或/和体液免疫、细胞免疫介导的免疫反应 炎症 关节损伤,发病机理,损害（生物学、生化、炎症、免疫因素,软骨细胞反应,细胞增生 基质合成,降解酶的释放,基质改变，结构破坏,炎症 免疫反应,骨关节炎,软骨下骨 微型骨折,胶原变化,骨赘形成,病因分类,原发性骨关节炎:因年龄增长发生的关节退行性变； 继发性骨关节炎：继发于外伤、先天性畸形、骨

5、发育不良、代谢疾病或炎症性疾病的关节病变,临床症状分类,症状性骨关节炎：有临床症状 放射学骨关节炎：无临床症状，有X线骨关节炎表现,正常骨关节,骨关节炎,磨损的关节软骨,骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症,二、临床表现,症状 好发于负重或活动较多的关节：膝、髋、手（DIP、MCP1) 、足(MTP1 、足跟） 、脊柱（颈椎、腰椎） （1）关节疼痛和压痛 （2）关节肿大 （3）晨僵 （4)关节摩擦音 （5)关节活动受限,手 DIPHeberdens 结节 PIPBouchards 结节 严重炎症变化时， Heberdens 结节可较快形成，拇腕掌关节、拇掌指关节、大/小多角骨、舟状骨也可出现骨赘,手

6、,膝:最为常见，疼痛，活动后加重，下楼明显，休息缓解，膝内翻、膝外翻畸形，关节局部肿胀压痛，屈伸活动受限，骨摩擦音,临床表现,髋关节 疼痛起病缓慢，局限在腹股沟或沿大腿内侧， 或臀部，或膝关节痛(邻近神经牵涉痛所致) 查体，髋关节活动受限，尤为内旋和伸展,临床表现,脊柱 颈椎受累常见累及椎间盘和椎体，最常累及腰3-4， 局部疼痛，僵硬，放射痛 椎间隙狭窄，骨赘形成，椎间盘突出,足 MTP1，关节外突，压痛 其它关节 肘、肩、足趾间关节,特殊类型的骨关节炎 （1）原发性全身性骨关节炎： 结节型:DIP、女性、家族聚集 非结节型：PIP、反复外周关节炎，ESRCRP,2）侵蚀性炎症性骨关节炎 绝经

7、后女性，女性、家族聚集， 少数发展为RA,3）弥漫性特发性骨质增生症（DISH） 中老年男性、肥胖、脊柱，弥漫性骨质增生， 脊柱韧带广泛增生骨化,X片连续4个或以上椎体 前纵后纵韧带钙化,继发性骨关节炎 遗传代谢疾病 黑尿病 Wilsons病 多发性骨骺发育不良 股骨头滑脱 先天性髋关节脱位,继发性骨关节炎 神经性关节病 出血性关节病 肢端肥大性关节病 Pagets病（变形性骨炎） 类风湿性关节炎 痛风 感染性和结核性关节炎,实验室和放射学检查,大部分OA病人的ESR正常 侵蚀性炎症OA：ESR轻度升高 滑膜液：WBC 1000/mm3,实验室和放射学检查,放射学检查: 对轻度-中度关节软骨退

8、行性改 变往往不敏感,影像学 X片：常规检查 软骨下骨质硬化、软骨下囊变、骨赘形成、关 节间隙变窄、关节变形、半脱位,MRI:不常用 关节相关组织的病变，如软骨、关节液、骨髓 水肿、滑膜炎、半月板韧带损伤，排除肿瘤和 缺血性骨坏死,超声： 关节液、 滑膜增殖、 腘窝囊肿、 炎症反应,膝,正常,颈4前下缘、第5 、6 、7椎体前上下缘均可见明显的骨质增生，形成钩状,II级软骨损伤,关节镜所见：软骨纤维化,II级软骨损伤,关节镜所见：软骨纤维化,III级骨关节炎软骨损伤,关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变,三、诊断,临床 放射性标准 实验室检查,手骨关节炎的分类标准,1.近1个月大多数时间有

9、手关节疼痛，发酸、发僵 2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节 2个 3.MCP肿胀2个 4.DIP骨性膨大2个 5.10个指间关节中，畸形关节 1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎,髋骨关节炎分类标准,临床+放射学+实验室 1.近1个月大多数时间有髋痛 2. ESR45MM/H 3.X片骨赘形成 4. X片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可诊断髋骨关节炎 该分类方法的敏感性89%，特异性91,膝关节OA分类标准,临床标准 1.近1个月大多数时间有其关节疼痛 2.骨摩擦音 3.晨僵时间38岁 5.有骨性膨大 满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可诊断膝骨关节炎,膝关节OA分类标准,临床+放射学+实验室标准 1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2.X片右骨赘形成 3.关节液检查符合骨关节炎 4.年龄40岁 5.晨僵时间30min 6.有骨摩擦音 满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可诊断膝骨关节炎,四、鉴别诊断,1.类风湿性关节炎：多为对称性小关节炎，晨僵时间1h,RF(+),CCP(+),x片以关节侵蚀性改变为主，治疗需用NASIDs(或糖皮质激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制剂,RA,RA,RA,RA,2.强直性脊柱炎：好发于青年男性