新生儿的合理用药

1、新生儿的合理用药,新生儿药物动力学特点,一,吸收,1,口,服,新生儿胃酸少，胃排空时间延长,肠蠕动也不规则，故口服给药的吸收量难以,估计，且吸收功能的个体差异也较大,2,直肠给药,虽简便易行，但多不能达到预期,的吸收效果,3,皮肤粘膜,新生儿体表面积相对较大，皮肤,角质层薄，吸收作用强，某些外敷或滴入眼,鼻的药物常引起严重反应,4,肌肉注射,新生儿肌肉组织少，特别是,局部血流灌注不足（如缺氧、低体温,休克）时，肌肉注射的药物不可能有效,吸收,5,静脉给药,可直接进入血液循环，是抢,救危重新生儿的可靠给药途径。此外静,脉给药可调节药物的浓度和速率而达到,不同的治疗目的。静脉给药一般不用脐,血管,

2、二,分,布,1,新生儿总体液和细胞外液较多，故水溶,性药物在细胞外液被稀释，受体部位药,物浓度降低,2,新生儿、尤其是早产儿脂肪含量低，因,此脂溶性药物（如地高辛）不能与之充,分结合，则血中游离浓度升高,3,新生儿血浆蛋白与白蛋白浓度均低,且白蛋白为胎儿蛋白，与药物的亲合力,较差，因此在血药总浓度不变的情况下,由于游离药物量增加，而使药物作用增,强，而半衰期缩短,4,与白蛋白具有高度联结力的药物可与,胆红素竞争结合蛋白上的联结点，致使,游离胆红素增多造成核黄疸,与胆红素竞争白蛋白联结点的药物,作用强度,极强,较强,弱,无作用,药物,X,线造影剂,阿司匹林、消炎痛、磺胺类,速尿、磺胺嘧啶,抗生素

3、、抗组织胺药、镇静剂,麻醉药、其它利尿剂,三,药物代谢,1,肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括,期反映（氧化、还原、水解反应）和期反应（结,合反应）。新生儿肝内参与,期反应的酶活性均,低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅,按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用，如氯霉素所,致的“灰婴综合征,2,肝脏将无活性药物水解成活性药物过程迟缓，不易,出现应有的疗效,肝酶,O,2,乳酸钠,NaHCO,3,四,排,泄,大多数药物最终通过肾脏排泄，新生,儿肾血流量及肾小球滤过率低，均约为,成人的,1/3,左右。使用某些经肾脏排泄的,药物（如抗生素）后，血中药物浓度高,且持续时间长。一周内新生儿

4、抗生素使,用多主张,12,小时给药一次，而一周后相,应增至每,8,小时一次,抗生素在新生儿的合理用药,一,新生儿感染的特点,一,新生儿特异性免疫及非特异性免,疫功能均低下，不但易发生感染，且感,染易扩散，故最好选用杀菌性抗生素,新生儿血脑屏障功能差，发生感染后易,并发脑膜炎，在选用抗生素时应注意此,特点,二）病原菌,1,有条件时根据细菌培养,药敏的结果选用相,应的抗生素,2,病原菌不明时可依据日龄选用药物或联合用,药,3,天,杆菌感染多见（如大肠杆菌），可,选用抗革兰氏阴性杆菌的药物为主,3,天,球菌感染多见（如金黄色葡萄球菌,链球菌），多选用抗革兰氏阳性球菌的药物,二,抗生素的药物动学特点,

5、一,脑脊液的药物浓度,在治疗新生,儿化脑时，应加大剂量使用易透过血脑,屏障的药物,1,氨苄青霉素在脑脊液中的浓度为青霉素的,2,倍，可达血浓度的,32,2,第一代头孢类脑脊液渗透性差，第二代的,西力欣及第三代的复达新、菌必治、凯复,隆渗透性好,3,氨基糖甙类一般不易透过血脑屏障,4,万古霉素进入脑脊液的浓度为血浓度的,15,5,氯霉素、磺胺类渗透性虽好，但在新生,儿慎用或不用,二）肺组织的药物浓度,各类抗生,素在肺部各组织和支气管分泌物中,的浓度存在明显差异，这对肺部感,染时药物的疗效有极大的影响,药,物,支气管分泌物浓度,血清浓度,520,50,80200,50100,倍,内酰胺类、庆大霉素

6、,红霉素、氯霉素,喹诺酮类,阿齐霉素,三）抗生素的作用方式,氨基糖甙类和喹诺酮类的杀,菌作用与药物浓度有关，即感染部位的浓度越,高作用越迅速,1,浓度依赖性,2,非浓度依赖性（时间依赖性,万古霉素和,内酰胺类的浓度,MIC,时，杀菌作用均相同,应尽量争取维持治疗期间的药物浓度,MIC,四）首过效应,某些抗生素如氨基糖甙类，第一次,作用于细菌后再次使用间隔时间过短，反,会降低细菌的药物摄取，而疗效降低,五）抗生素使用的后续作用,1,治疗反应,抗生素杀灭细菌后，细菌的,细胞壁发生溶解，其中部分产物作用于某些可,产生细胞因子的细胞，促进炎症介质的释放,从而引起脓毒症、休克和临床症状恶化。杀灭,作用迅

7、速的抗生素能减少细菌胞壁炎症产物生,成和治疗过程中细胞因子的释放，并使细菌释,放的内毒素减少，从而减轻治疗引起的不良反,应,2,抗生素后效应,抗生素停用后，在药物水平低于,MIC,时仍然保持对细菌生长的抑制作用，称,为抗生素后效应,PAE,。各种抗生素的,PAE,持续时间不一，对革兰氏阴性菌的,PAE,以氨基糖甙类和喹诺酮类较长,根据浓度依赖性作用方法和,PAE,氨,基糖甙类每日给药一次的疗效大于相同,剂量分次给药，因为前者产生的峰值水,平较高。此外，每日一次给药所产生的,谷值水平较低，引起的毒素性也较小,血管活性药物的应用,一,莨菪类药物,药理作用,活跃疏通循环,兴奋呼吸中枢,降低心脏负荷，

8、改善心肌血液循环,抑制血栓形成,一）山莨菪碱,654,2,毒副作用小,较安全，为首选药物。一般剂量每次,0.30.5mg/kg,重者,0.52mg/kg,1015,分钟静注一次。呼吸循环好转,后，用药间隔延长为,3060,分钟一次,二）阿托品,副作用大，中毒剂量与,有效剂量非常接近。每次,0.030.04mg/kg,2060,分钟静注一次。重症休克可,1020,分钟一次，减量方式同,654-2,三）东莨菪碱,能选择性兴奋呼吸中枢,对大脑皮层有抑制作用,每次,0.030.05mg/kg,1015,分钟静注一,次。减量方式同,654-2,二,酚妥拉明（苄胺唑啉,一）药理作用,1,解除小血管痉挛，改

9、善微循环,2,兴奋心脏，加强心肌收缩力，增加心,输出量,3,类组织胺作用可刺激胃液分泌,4,增加胃肠蠕动,常用于顽固性心衰退,RDS,和中毒性肠,麻痹等,二）剂量和用法,1,0.10.2mg/kg+10ml,葡萄糖液,1520,分钟内静滴,2,按,14ug/kg.min,静滴,本药作用迅速，但持续时间短,1015,分钟后可重复使用。与阿拉明,每次,0.020.2mg/kg,合用更有增强心,肌收缩、增加心排出量和改善循环的,作用,三,交感,肾上腺能神经兴奋剂,一）盐酸多巴胺,1,小剂量,3ug/kg.min,扩张肾、脑,肺血管，增加尿量,2,中剂量,310ug/kg.min,增强心肌收,缩力和升

10、高血压,3,大剂量,1020ug/kg.min,增强血管收,缩和升高血压,本药缺点为可致心肌耗氧量增加及心,律失常。与碱性药物合用失去活性,二）多巴酚丁胺,1,药理作用,直接作用心肌,1,受体,增强心肌收缩力，增加心排出量,2,剂量和用法,2.510ug/kg.min,持续,静脉滴注。本药作用迅速，滴注,12,分钟即起效,1015,分钟达高峰，停,药后,1015,分钟作用消失,三）多巴胺与多巴酚丁胺,1,当新生儿因心肌收缩无力导致的心,衰或因窒息导致的低心输出量时，多巴,酚丁胺为一种理想的正性肌力药物；但,在非心源性休克如感染性休克时，则多,巴胺可能是首选药物,2,多巴胺,23ug/kg.mi

11、n,与多巴酚丁,胺,37ug/kg.min,合用，即可扩张肾,内脏血管，增强心肌收缩力，又不引起,心率和心律的改变,新生儿的免疫疗法,一,新生儿感染的免疫疗法,一）传统的免疫疗法,包括粒细胞输注,交换输血、新鲜冷冻血浆及静脉丙种,球蛋白,IVIG,等。但由于其潜在的,负作用，故临床使用受到一定限制,今后的趋势是使用克隆技术制备特异,性抗体或把几种抗体联合起来使用,二）新的免疫调节疗法（细胞因子调节,疗法,1,细胞因子替代及补充疗法,粒细胞集落刺激因子,G-CSF,主要作用于中性粒细胞系统，诱导,外周白细胞升高，并能有效地促进粒细,胞氧化代谢和趋化作用，增强杀菌能力,粒,巨噬细胞集落刺激因子,G

12、M,CSF,作用更广泛，可诱导多系造血细胞,增殖、分化，促进粒细胞功能的作用更,强。但,GM,CSF,能促进炎症反应，有引,起呼吸窘迫综合症的危险，并且在败血,症已经发生后给药无治疗作用，反而会,增加早期病死率，因此只提倡预防性使,用,GM,CSF,IL,3,体外实验证明,rhIL,3,可协同,rhIL,10,非特异性刺激辅助性,T,细胞增殖,继而通过分泌,IL,2,等刺激,B,细胞分泌各,种免疫球蛋白，提高机体体液免疫,2,细胞因子的中和疗法,已酮可可碱,PTX,可抑,TNF,基因转录，减少,TNF,生成，并减少代谢性酸中毒，坏死性小肠,结肠炎、肾功衰的发生。无明显副作用,IL,1,受体拮抗

13、剂,IL,1Ra,通过阻断,IL,1,与其受体结合来阻断其炎性活性。对患严重败,血症的成人有一定疗效，可降低病死率,抗,TNF,单克隆抗体,对有感染性休克的成,人，若其血浆,TNF,水平,50pg/ml,用抗,TNF,单克隆抗体治疗，则存活率可提高,二,新生儿血液系统疾病的免疫疗法,一）中性粒细胞减少症的治疗,1,G,CSF,和,GM,CSF,治疗,Kostman,综合征,婴儿遗传性粒细胞缺乏症、先天性特发性,中性粒细胞减少症,Kostman,先天性粒细胞,缺乏症,正常骨髓多能干细胞发育成熟为,中性粒细胞需要包括,G,CSF,和,GM,CSF,等,多种因子的调节,G,CSF,疗效较好，无炎,性副作用，应首选,2. IVIG,治疗免疫性中性粒细胞减少症,IVIG 13g/kg,直至中性粒细胞,9,1.0,10,L,若,IVIG,产生减敏现象，可加大,剂量和,或加用甲基强的松,1030mg/kg,二）新生儿免疫性血小板减少症的治疗,1,自身免疫性血